医院医保科制度

目录目录 1基本医疗保险管理制度 2医保病历、医嘱管理规定 3医保“督查、点评、约谈、处罚、通报”制度 4医院医保组织管理制度 5医保基金使用监管工作制度 6医保医师管理制度 7DIP专班工作制度 8物价工作管理制度 9物价自查监督管理制度 10

收费复核管理制度 11医疗服务价格公示制度 12新增医疗服务价格申报制度 13价格投诉接待处置制度 14医保管理奖惩制度 15医保服务规范管理制度 17医保基金管理制度 18题目：益阳市中心医院基本医疗保险管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0001-002附件（数量）：0首次发布日期：2017上次修订日期：本次修订日期：2023.05.31主责部门：医保科审核人：批准人：基本医疗保险管理制度一、各科室应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长。努力减轻患者个人负担，切实维护参保人员的利益。二、坚持小病门诊治疗、大病住院治疗的原则，严格掌握住院指征，坚持专科专治。各科在收治医保病人时应认真核对病人身份，严禁冒名顶替住院，管床医生及责任护士为病人身份核对责任人。严格执行出入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的人员住院，不得以指标控制为由，将未达出院标准病人催赶出院或自费住院。严禁挂床住院和分解住院【注：挂床住院:指住院期间参保人员长时间离开医疗机构或实际未进行相关诊疗的行为。分解住院:指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保人员办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保人员应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。(急诊入院、正常转院、肿瘤放、化疗及不同疾病入院除外)。】三、病历记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。出院病历应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗单（记录）和病程记录等“七吻合，四合理”。四、各科要及时为符合出院条件的医保病人办理出院手续，写好出院小结。五、转诊规定：各科应严格实行首诊负责制，不得将病人随意转上级医院。确因医疗技术和设备条件限制需转上级医院就诊时，需由主管医生报告科主任，由各科主任提出，经医保科同意后方可办理转诊转院申请手续。参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，患者不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报医保科备案的除外)。六、科室应保证病人知情同意权，及时向患者提供住院费用清单，建立自费项目患者知情确认制度。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写《益阳市城镇职工医疗保险病人自费项目同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚；签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后补签)。凡事前未签字或填写内容不全不准的费用，医保科和患者均有权拒付。七、用药管理：严格按《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》合理用药，对目录中限定使用范围的药品应严格执行，并提供相关证据便于核查。医生需按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓释剂型的原则选择药品。医保病人药品比例按照医院下达的标准进行控制，由医保科按月统计考核，每超过一个百分点，按规定扣除科室奖金。八、各科应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。九、根据《湖南省医保“双通道”单行支付管理药品目录（2023年版）》（湘医保发【2023】15）号文件的规定，特药责任医师负责全市范围内特殊药品使用指征认定，并为需要使用特殊药品的患者提供处方及做好特殊药品使用指导工作。题目：益阳市中心医院医保病历、医嘱管理规定编号：YL-XZGL-ZD-0002-002附件（数量）：0首次发布日期：2017上次修订日期：本次修订日期：2023.05.31主责部门：医保科审核人：批准人：医保病历、医嘱管理规定病历是医保机构对医院医疗费用进行审核的重要依据。因此各科必须高度重视病历书写的完整性、准确性和规范化。一、主管医生的病历必须如实记录参保病人病情发生、发展、诊疗过程和转归的记录全过程，保证病历客观真实。二、各科必须重视病历中处方、化验、各种检查报告、出院病情证明等书写的规范化，书写时应字迹工整、清楚、签名完整，不得随意涂改，病程记录必须及时、准确、真实、完整。三、各项化验、检查报告送病房后应及时归入病历中，不得遗失，以便医保机构作为支付费用的查证依据。四、各种检查报告所发生的费用，应及时记帐，不能延至出院时累计记帐。五、参保患者使用药品、检查、治疗等各种项目要与病人病情相符，且必须在病历或医嘱中予以记载，若费用清单与医嘱或病历不相符，医保机构不予支付的费用，按违规进行扣款。题目：益阳市中心医院医保“督查、点评、约谈、处罚、通报”制度编号：YL-XZGL-ZD-0003-002附件（数量）：0首次发布日期：2017上次修订日期：本次修订日期：2023.05.31主责部门：医保科审核人：批准人：医保“督查、点评、约谈、处罚、通报”制度为进一步加强和规范医院医保管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《益阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》和其他有关法律规定，决定在全院实行“督查、点评、约谈、处罚、通报”五项制度，医院医保科特制定“督查、点评、约谈、处罚、通报”五项制度如下：一、医保督查制度开展医保工作自查，重点督查落实省市医保政策，遵守与市医保局所签订的医疗服务协议的内容。二、医保点评制度医保科对构成严重违反医保政策的事件、发生补偿或严重影响本院声誉的不正之风、不良事件等开展院内点评。点评可以在全院周会进行，也可以由医院内部相关管理人员进行，也可以由医保科组织，邀请市医保科相关人员参加。医院主要负责人亲自参加点评，并牵头研究制定整改方案，亲自抓整改。三、医保约谈制度医保科对督查、点评过程中发现问题的涉事当事人和科室负责人组织约谈，对督查工作不落实或督查发现问题突出的科室，医院分管领导对相关职能部门主要负责人约谈，约谈的主要内容是对涉事人员进行问责和责令整改。约谈要形成纪要存档备查。四、医保处罚制度根据《医疗保障基金使用监督管理条例》内容，以及《益阳市医保保障定点医疗机构服务协议》相关规定，凡对省、市医保局在督查、病历审核中所发现的问题，依照以上内容进行处罚或扣款，性质严重的或有违纪违规行为发生者，依照相关管理权限，分别交由医务部、护理部、纪检监察等部门处理。五、医保通报制度医保科定期将内部督查情况、省、市医保局督查情况及病人反馈情况等相关情况进行内部通报。对造成重大社会影响、发生侵害参保人员权益的问题，将同时报告市医保局或相关行政主管部门。六、工作要求（一）提高认识，明确责任。医保科全体人员要高度重视，加强组织领导，健全工作机制，积极推行“巡查、点评、约谈、处罚、通报”等五项制度。要进一步明确责任，医院主要负责人为第一责任人，分管领导具体抓落实，同时明确各岗位人员职责。对执行制度不力、导致重大负面影响的科室及个人从严处理，并依法依规追究当事科室主要负责人责任。（二）细化措施，加强落实。各科室要根据本通知要求，结合各科室实际，制定具体可操作方案，细化工作措施。（三）及时总结，不断改进。医保科要切实履行监管职责，充分利用推行五项制度的工作契机，定期组织督查，及时总结经验，不断完善五项制度，形成常态化工作机制，助力提升医院内涵，切实提高医院医保管理工作力度。题目：益阳市中心医院医保组织管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0004-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：医保组织管理制度一、加强党政班子对医院医保工作的领导医院党政领导应高度重视医保相关工作任务，统一部署，健全医保管理制度与工作机制，结合医院临床实际制定切实可行的管理措施。将贯彻落实医疗保险制度改革纳入医院日常管理，通过不断规范医疗行为提升医疗质量与安全，合理控制成本，保障医院经济运行，确保医院高质量持续发展。二、健全医疗保险管理体系成立由院领导负责的医保质量管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。三、合理配备医保管理部门人员按照每100床比1的比例配置专(兼)职管理人员。同时强化医院医保管理人员继续教育与职称晋升等制度安排，医疗机构要积极组织相关人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训,为职业资格认证打下基础；有计划组织医保从业人员参加继续教育，积极培育复合型管理人才。提高医院医保管理部门人员的准入标准，优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职工作。四、重视医保管理信息建设强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为医院医保管理决策提供依据。五、强化医院医保管理的协同配合建立医院医保管理多部门协同的工作机制，医保、物价、医疗、医药等之间统筹协调、分工合作。适时成立医保质量管理委员会或工作小组统筹推进医院医保质量工作的贯彻落实，并制定会议制度，定期协商、讨论、决策及考核。六、营造良好医保政策宣传氛围医院相关部门要积极配合医保科做好医保政策宣传，开辟固定区域张贴政策公示栏，门诊区域设立医保政策咨询服务站和医患沟通中心，配置电子屏及查询等设备方便参保患者查询相关信息。七、加强医院医保管理政策制度的宣传与培训。题目：益阳市中心医院医保基金使用监管工作制度编号：YL-XZGL-ZD-0005-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：医保基金使用监管工作制度一、为加强医院对医保基金使用的内部监督，保障医保基金的安全，维护参保患者的合法权益，制定本制度。二、本制度所称医保基金是指在医院通过为参保患者提供医疗服务所发生的属于医保基金支付范围的基本医疗保险基金、生育保险基金、工伤保险基金等。三、医院根据基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定以及服务协议，为参保患者提供必要合理的医疗服务，并做好监管工作。四、依据医疗服务协议进行医疗服务过程的监管，做到身份确认、合理诊疗、合理用药、合理收费等。五、全院各科室不定期开展防止欺诈骗保套取医保基金等违法行为自查工作。医保、物价、医务、纪检监察等部门按照医保局要求落实监管工作，对监管发现的违规问题，明确责任科室和责任人，积极整改，并对整改结果做出建议，持续改进基金使用监管工作。六、充分利用医保智能审核等信息化手段，对医疗服务行为和医疗费用进行监管，对异常行为及时发现、记录、分析和处理，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后追溯。七、医院由专人负责，每月按时申报医保垫付报表，按照医保局的要求和服务协议，对医保基金分类统计、核算，保证医保基金到账和扣款金额及时、准确。题目：益阳市中心医院医保医师管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0006-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：医保医师管理制度一、根据国家、省和市医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医保医师的管理，促进医疗服务质量的提高，结合医保服务实际情况，制定本制度。二、医保医师在诊疗过程中，应严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，落实医保服务协议，不得违反医疗常规及医疗保险有关规定，不得拒收、推诿参保患者，不断提高医疗服务质量，为参保患者服务。三、核验参保患者身份，做到人卡(证)相符。如发现无效证卡就诊或人证不符，医保医师应当拒绝其使用社保卡开具项目，并及时上报主管领导。四、医保医师在开具处方时应严格遵循《处方管理办法》有关规定，按照《基本医保药品目录》要求选择药物。五、医保医师应严格执行出院带药的有关规定，不得给参保人员带注射用药、医用耗材及检查治疗项目出院。出院带药品种和数量必须在医嘱和出院记录中详细记录，药品品种不超过4种，一般疾病不超过7天，慢性疾病不超过15天用量（另有约定的除外）。离休干部（含门急诊）品种不得超过6种，急性病不得超过7天用量，慢性疾病不超过30天用量。六、医保医师在诊疗过程中，应做到因病施治，保障基本医疗水平，满足参保患者基本医疗需求，不得超量、超范围用药，按医保限制支付条件使用药品，使用不符合医保支付条件的药品和目录外药品需事先告知参保患者，征得同意后方为其开具。七、对违反管理规定者，将按医保服务协议及《医疗保障基金使用监督管理条例》等条款，采取通告、公示、经济处罚、暂停医保服务等措施，直至取消医保医师资格。题目：益阳市中心医院DIP专班工作制度编号：YL-XZGL-ZD-0007-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：DIP专班工作制度一、为积极推进医疗保险支付方式深化改革，认真落实医改新政策，贯彻执行全病种实行按病种分值付费工作，成立DIP专班，该专班人员涵盖医保、医务、信息、财务、运营管理和质控等各专业。二、贯彻落实医院有关按病种分值付费的决策，组织开展监督评价按病种分值付费的相关工作。三、负责收集、研究国家及省市的按病种分值付费政策，提出应对方案供医院领导参考，辅助决策。四、负责制订按病种分值付费工作计划，督办、检查、指导、评估按病种分值付费工作。五、负责与医保经办机构、医院相关部门的协调联系，及时反馈医院关于按病种分值付费的相关情况，争取上级单位及政策支持。六、负责收集、传达医保经办机构的政策并汇编成册，定期编写工作简报。七、负责统一组织开展按病种分值付费的培训工作。题目：益阳市中心医院物价工作管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0008-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：物价工作管理制度一、物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。医院各科室各部门在执行医疗服务价格中，必须严格执行政府定价，不得以任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。二、医院各科室、各部门必须认真执行物价部门制定的有关物价政策、法规和物价标准；必须严格执行政府定价，做到合法收费。三、根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，向患者提供医疗服务项目内容、价格公示及监督举报电话。四、医院物价管理人员和兼职物价员应做好医药收费的复核工作。定期或不定期审核患者病历记录与费用情况并做好记录。五、加强各科室的收费管理工作，公开患者医疗收费明细表，包括药品、诊疗项目、材料、设备及其他收费明细表，并向患者提供“每日费用清单”并做好解释。六、对医院的常用药品价格及医疗服务价格在门诊大厅和相关科室公示，并通过电子触摸屏或显示屏进行公示，加大收费透明度。七、各科室要采取切实措施，杜绝开大处方和各种不合理用药，坚决制止医生按处方提成药品销售收入的行为。八、加强医用设备的收费管理，各科室使用设备时，要事先向医院物价管理部门报送以收费标准及进货价格等资料，未经预审的，不可自行收费，及时确认将要开展的医疗技术是否有医疗服务项目，若为新项目，科室应根据规定到相关部门申报新技术立项。九、物价管理部门加强对“各类一次性医用材料”收费的管理规范与程序，凡非医院购进的医用品和器材，临床上不得收费。十、医院价格收费软件系统由信息科负责维护，收费系统的价格维护(新增或调价)只授权给物价管理科专职物价员，其他人员不得介入，确保收费价格的准确性。十一、物价管理部门定期对各科医疗服务收费监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为，要及时向院领导及相关职能部门报告，并提出处理意见。十二、对严格执行物价政策、服务质量好、均按规定收费表现好的部门和个人，物价管理科要向院领导提出建议给予表彰。题目：益阳市中心医院物价自查监督管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0009-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：物价自查监督管理制度一、统一执行上级主管部门以及医院审批的医疗服务收费标准，严格按章办事。二、物价部门对全院收费科室实行监督检查，各科室负责人和兼职物价员应积极配合。科室兼职物价员应做好科室收费的复核工作，每月至少随机抽查本病区3份住院患者医嘱和费用清单。定期或不定期审核患者病历记录与费用情况并做好自查记录。三、加强各科室的收费管理工作,公开患者医疗收费明细表,包括诊疗项目、材料、设备及其他收费明细表,对“每日费用清单”做好解释。四、物价管理部门每月对各科医疗服务收费监督检查进行分析总结,对重复收费、分解收费等违规行为，提出整改意见，跟进督导相关科室及时改进。五、物价管理部门每月抽查出院病历20～50份、门诊收费单10份，并做好督查记录。题目：益阳市中心医院收费复核管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0010-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：收费复核管理制度一、目的为了认真做好医院的价格管理工作，进一步规范收费行为，杜绝乱收费现象，切实维护病人的权益，制定本制度。二、范围适应于临床住院科室及各收费单元。三、内容（一）建立医疗服务收费复核制度。所有出院患者出院必须通过科室办公护士进行复核，大额费用超过1.6万由科室医保兼职物价员再次复核方可办理结算。（二）内容和重点包括:收费项目与医嘱一致性，收费数量与医嘱时间及数量是否匹配，附加费用是否准确，是否存在无医嘱有收费或有医嘱无收费问题等。（三）复核后处理：办公护士办理出院前进行预出院费用审核，多收费及时冲减，漏收费需补收，错收费及时纠正。（四）专职医保物价员每月定期抽查住院患者或门诊收费记录情况，在院内通报，并对检查出现的问题逐一核对、落实和督促整改。（五）兼职医保物价员每月随机抽取10份在院病历进行医疗收费核查。（六）办理出院护士需重点审核手术费、麻醉费、输血费、大型检查等是否与收费记录相符合，发现收费错误科室必须及时追讨或退还，未及时纠正根据《医保管理奖惩制度》执行。题目：益阳市中心医院医疗服务价格公示制度编号：YL-XZGL-ZD-0011-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：医疗服务价格公示制度一、为切实加强医药服务价格管理，保障患者权益，依法依规进行价格公示。二、在门诊、住院部等显著位置设置电子屏，电子触摸屏，以供患者查询医疗服务价格和药品价格。三、科室负责接待患者的住院费用查询和相关物价咨询。四、物价专职管理员负责(信息科配合)对公示内容进行维护、检查，并做好价格咨询和解释工作。五、公示内容不能随意删减。实行动态管理，对变更的价格及收费项目和标准，应根据上级文件精神及时变更。六、对所有患者提供医疗服务收费明细清单。七、定期听取社会监督员和患者的意见，不断改进工作流程和方法。题目：益阳市中心医院新增医疗服务价格申报制度编号：YL-XZGL-ZD-0012-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：新增医疗服务价格申报制度一、医院新增医疗服务项目须由物价专人负责向上级部门申报。二、新增医疗服务价格项目申请表填写后与相关材料一并递交医院价格管理委员会讨论，由主管院长签字后上报医保主管部门。三、科室(部门)有新增医疗服务项目必须经申报审批同意后方可执行，不得擅自比照其他收费项目收费。四、科室(部门)有新增医疗服务价格须由科室兼职物价员和科室领导向物价部门提交申请，并为申报工作提供各种数据。五、物价部门接到科室申请后进行现场调研、审核相关材料后方可上报材料。六、物价部门接到上级部门审批后的新增医疗服务项目收费标准，应及时进行医院物价系统价格维护并通知相关科室。题目：益阳市中心医院价格投诉接待处置制度编号：YL-XZGL-ZD-0013-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：价格投诉接待处置制度一、医疗收费投诉的受理、调查或者处理，必须依法进行，本着对患者高度负责的态度，根据投诉人提供的事实，认真调查核对，坚持以法律和事实为依据的原则。二、物价专职人员负责价格投诉的接待工作，及时调查，在三个工作日内给予答复。三、接到投诉案件不推诿、不怠慢，接访人员要热情耐心周到，落实好首问负责制。对上级部门转发的投诉信息认真接访，及时反馈。四、接访人员要记录好投诉内容、办理结果、整改措施及落实情况等。五、对于投诉情况根据政策法规给予相应的解释，有需要现场调查的情况要预留投诉人电话，调查后根据医院相关规定给予答复，必要时汇报主管院长。六、临床科室有义务接待患者有关价格方面的投诉和咨询，核实情况后给予答复，不得以任何理由推诿。七、在医院显著位置公示监督举报投诉电话，设置院长信箱和各科室意见簿。八、定期进行价格投诉的分析报告，查找物价管理方面的问题，持续改进。九、投诉处理程序（一）来电投诉。了解投诉者的具体情况后，与有关部门核实情况。如属正确收费，负责向投诉者解释国家有关此项收费的依据。对于确属违规收费的投诉，负责向当事人口头道歉并协调退还多收款项。（二）来访投诉。了解投诉者的意见之后，协同相关部门了解事实情况，给予答复。对于符合国家物价收费标准和相关文件的合理收费，负责向投诉者解释，尽量使患者满意；违规收费的投诉，负责向当事人口头道歉并协调退还多收款项。（三）上级部门转来的信件投诉。接到投诉信件及时完成投诉的调查及回复。必要时将处理结果以书面回信方式寄给投诉者。（四）所有投诉的接待、处理过程及处理结果均作详细的记录，备有登记本存档备查。题目：益阳市中心医院医保管理奖惩制度编号：YL-XZGL-ZD-0014-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人：医保管理奖惩制度为加强和规范医院内部管理，严格执行国家、省、市有关法律法规规章及政策规定，切实保障患者的合法权益，提高我院医保管理的成效性，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章等规定，制定益阳市中心医院医保管理奖惩制度。第一章总则一、【制定目的】规范医保管理行为和医疗服务行为。二、【奖惩方式】以科室为单位，按百分制计分奖惩；个人则按金额奖惩。三、【适用范围】全院各临床科室。第二章身份核查四、入院时，各病区医护人员应认真核查患者身份，核对身份证、医保证件，做到人、证相符，督查病人身份证录入，医生24小时内发送电子审批单，护士站入院72小时内完成医保病人电子医保登记。五、严禁弄虚作假，杜绝冒名顶替住院的情况。六、各类医保均不得支付有第三方责任的外伤病人、酗酒、性病（梅毒、尖锐湿疣等）及服药服毒自杀、医疗纠纷等情形产生的费用。患者因上述情况住院，医生必须在确诊三天内，确认患者“自费”身份。如有异议，须及时联系各自的医保管理员修改病人身份。七、患者出院前，科室应再次与患者确认医保身份（含“自费”身份的患者），其内容应包括医保类型、所属区县、是否有转诊等，发现错误应立即联系医保科修改为正确医保身份后再办出院。八、科主任、护士长应及时将医保各项政策传达给科室人员并督促科内人员配合执行，并组织培训学习有记录可查，医护人员应熟悉医保相关政策、制度。九、医护人员应向患者宣传、解释医保相关政策、制度。 十、医护人员应督促患者查阅一日清单，及时做好解释工作。 第四章物价管理十一、科室兼职医保物价管理员认真履职，科室严格按物价收费标准执行，做到“七吻合”，即病人住院病历、发票、费用清单、处方、医嘱、检查报告单、治疗单必须相符。无违规收费、乱收费、套取项目收费、重复收费等不规范行为。十二、合理诊疗，科学施治。在诊疗过程中检查、治疗、用药、使用耗材等应与病情、诊断相符；不得提供过度医疗服务；药品比例、平均住院日等管理指标均应符合医院要求。十三、根据病情需要，使用自费药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须填写《使用自费药品和医用耗材等自费项目告知同意书》，经患者或家属签字确认后方能使用（术中急救用药可事后补签）。第五章住院管理十四、加强住院管理，科室须依据护理级别对医保患者住院期间进行在院在床管理，严禁挂床住院。 十五、按照益阳市DIP试点工作的相关政策、文件和操作办法，对符合DIP付费的住院病人实行精准收（治）住院和合理治疗，不得以付费方式改革的理由放宽入院标准或者降低病人治疗标准。医保科将按DIP审核方案进行的各种形式审核工作，科室应当积极参与并主动配合。第六章转诊转院十六、加强转诊转院管理。各科室应努力提高自身业务水平，发挥三甲医院的作用，降低转诊率，严禁随意转诊，但以下2种情况除外：（一）已向医保科申请备案，经上级医生认可的我院诊断困难或治疗困难的疾病患者；（二）经全院会诊讨论认为须转上级医院的患者。十七、确因病情需要转上级医院治疗的病人，应按相关规定报告主任，指导病人到医保科领取审批单签字同意，审批通过后方能转往上级医院。第七章奖惩制度十八、奖励措施(一)科室主动发现一例医保冒名顶替，奖励该科室绩效考核10分。(二）工作中及时发现医保管理中存在的重大问题，提出问题，解决问题，避免了不良后果的发生，奖励该科室绩效分5分。(三)医院将利用绩效考核、专项工作、年度总结等契机，对严格执行医保政策、年终综合考评分前三名的科室、病区，给予全院通报表扬和科室集体3000元奖励，科室兼职医保（物价）管理员优先评先评优。十九、惩罚措施(一)身份核查（30分）。1.通过科室查房抽查住院患者医保身份有误，人证不相符，未按时完成身份核查每发现一例扣10分；2.科室未及时发现冒名顶替住院者，扣科室考核分20分，主管医师、负责护士各扣1000元/人。3.因患者在出院前未及时完成医保登记，导致不能进行医保报销，每发现一例扣科室考核分10分（患者强烈要求自费出院的除外）。（二）政策宣传（10分）。1.医保办不定期抽查医护人员对医保相关知识的知晓情况，知晓情况差的科室扣5分。2.询问病人，发现患者对“每日清单”内容不清楚或不向患者解释的情况，每例扣5分。（三）物价管理（35分）。1.发现一例不合理收费扣20分。2.每发现一例过度医疗或住院管理指标超标的，各扣20分；且各区县市医保部门扣罚金额均落实到科室和个人。3.每发现一例《使用自费药品和医用耗材等自费项目告知同意书》未签字者，扣主管医师500元。由此引发的投诉和纠纷，加倍处罚并按《益阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理。（四）住院管理（25分）。1.严禁挂床住院、分解住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、分解项目收费、重复收费、套用收费、超标准收费、串换药品、医用耗材、医疗服务项目、虚构医药服务项目、伪造医疗文书等，每发现一例扣10分。若医保主管部门另有处罚将全额从科室收入中扣除。2.外伤的参保病人，不得弄虚作假，每发现一例未按规定书写病历扣5分。3.凡出现患者投诉（包括医院职能部门检查、各区县市医保督查发现）经查实后，每例扣10分。第八章附则二十、本制度自公布之日起施行。二十一、奖惩制度分值以百分制计算，实际绩效考核以医保在医院占分比值为准。二十二、本细则最终解释权归院医保科。题目：益阳市中心医院医保服务规范管理制度编号：YL-XZGL-ZD-0015-001附件（数量）：0首次发布日期：2023.05.31上次修订日期：本次修订日期：主责部门：医保科审核人：批准人： 医保服务规范管理制度一、为建立健全医疗保障服务体系，提高定点医疗机构为参保患者服务的能力，实现医保服务规范化标准化管理，提高医保服务质量，根据国家、地区相关法律法规，制定本制度。二、应认真贯彻国家和各定点医疗机构所在省、市关于医疗保险、医疗、卫生、医改、物价、药品等方面的有关规定，按要求配备服务设施，保障参保患者享受合理必要的医疗服务。三、提供医疗服务的对象包括：本市(地区)的医疗保险参保患者，以及通过国家或省平台异地就医联网结算的异地参保患者以及其他医保应予保障的人员。四、应在显著位置设立医保定点标识，定点医疗机构要明确指示医保管理部门的具体位置，医保管理部门的标识要醒目。五、采取设置医保咨询窗口等各种形式为参保患者提供医保政策宣传、业务咨询及办理流程，多渠道为医务人员、参保患者提供医保政策宣传指导与服务。六、医保咨询工作人员应服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明，能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系。七、建立医疗保险投诉举报机制，设立并公布咨询投诉电话，设立咨询投诉接待窗口，设置医疗保险投诉箱，及时化解和妥善处理医保纠纷。八、配备能够满足医保服务的信息化设备，按照医疗保险实时结算要求完善医疗保险信息系统，保证参保患者的医疗费用及时结算。有信息系统应急预案，确保医疗机构端网络安全，并在发生网络故障时能及时应对快速解决。九、为参保患者提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围，做好诊疗、药品、材料、服务设施、医护人员信息的准入并定期维护，并完善内部监管系统，保证为参保患者提供的医疗服务合法合规，医疗信息准确客观，维护医保基金使用安全。十、结合本机构现有的医疗资源开展临床诊疗，对于住院期间参保患者确实因病情需要到院外其他医疗机构进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)及使用药品，要提供明确的办理渠道，保证参保患者获得及时治疗。十一、主动适应医保要求，落实集中采购、国家谈判药品、医用耗材的相关规定，调整药品供应结构，确保医保“药品目录”内的药品供应，取消药品(不含中药饮片)及耗材加成。十二、严格执行医疗物价公示制度，向参保患者提供形式多样的价格和费用查询服务，严格按照医疗服务项目价格政策收费，参保患者对医疗费用存疑有渠道及时咨询。十三、定点医疗机构应积极开展互联网医疗、移动支付等方便参保患者就医的工作，改善参保患者就医体验。十四、应建立医疗保险补记账、退账系统，在错漏记账以及