肝胆胰脾影像诊断

肝胆胰脾影像诊疗概论青岛大学医学院从属医院放射科王绍华肝胆胰脾影像诊断第1页第一节影像学检验方法⒈确定腹部占位性病变,明确定位诊疗,并提出定性诊疗。⒉判别肿块起源,以及与周围临近器官关系⒊了解腹部器官结构和解剖变异肝胆胰脾影像诊断第2页第一节影像学检验方法普通X检验⒈X线透视、平片

肝胆胰脾影像诊断第3页第一节影像学检验方法主要观察内容肝下缘、肝角肝脏显著增大形状异常肝内钙化积气脓腔定位肝胆胰脾影像诊断第4页第一章影像学检验方法X线造影检验肝脏1.胃肠钡餐查影

主要用于判别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠压迫以及除外消化管肿瘤（关系亲密）2.气腹造影

穿刺注入1500~ml体，摄片，惯用N2O、氧气、CO2.空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采取。显示肝脏清楚轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。肝胆胰脾影像诊断第5页第一章影像学检验方法肝胆胰脾影像诊断第6页第一章影像学检验方法X线造影检验肝脏

3.肝脏血管造影肝动脉造影门静脉造影肝静脉造影经皮穿刺脾门静脉造影经右网膜V门静脉造影

肝胆胰脾影像诊断第7页第一章影像学检验方法血管造影适应症1.发觉和诊疗小肿瘤或了解占位病变性质及其详细范围2.分析门脉高压原因及侧枝循环情况3.血管性病变诊疗4.外伤评定5.介入放射学治疗肝胆胰脾影像诊断第8页第一章影像学检验方法血管造影无绝对禁忌证1.对碘过敏2.骨髓病3.肝肾衰竭4.极度虚弱病人不宜采取肝胆胰脾影像诊断第9页第一章影像学检验方法造影检验

胆囊及胆管

口服胆囊造影静脉胆管造影经皮肝胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)经内镜逆行性胰胆管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP)术后胆管"T"行管造影肝胆胰脾影像诊断第10页第一章影像学检验方法口服胆囊造影肝胆胰脾影像诊断第11页第一章影像学检验方法肝胆胰脾影像诊断第12页第一章影像学检验方法肝胆胰脾影像诊断第13页第一章影像学检验方法造影检验

胰腺1.胃肠钡餐查影

主要用于判别上腹部肿物，与胰腺关系，了解胰头占位对周围胃窦及十二指肠压迫以及除外消化管肿瘤（关系亲密)2.经内镜逆行性胰胆管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP)肝胆胰脾影像诊断第14页第一章影像学检验方法CT检验肝胆胰脾普通CT检验（CT平扫)1.检验前准备2.扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（预防胃内气体干扰)3.范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘4.参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm)5.窗位：45~55Hu窗宽：100~200Hu肝胆胰脾影像诊断第15页第一章影像学检验方法肝胆胰脾影像诊断第16页第一章影像学检验方法肝胆胰脾CT增强扫描目标:增大病变与正常组织对比，扩大二者密度差，使病变显示更清楚及观察病变血供情况。造影剂:离子或非离子型碘剂肝胆胰脾影像诊断第17页第一章影像学检验方法惯用造影剂

离子造影剂泛影葡胺、Angiografin

非离子型造影剂Uitravist，Omnipaque

注意事项1．禁忌症

对碘过敏者禁用

肝肾功效减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用2.做过敏试验碘过敏症象（毛细血管扩张，充血水肿)眼睑充血、流泪、流涕、喷嚏等，严重喉头水肿、过敏休克

肝胆胰脾影像诊断第18页第一章影像学检验方法惯用造影剂增强方法

静脉滴注法增强效果欠佳，多不采取

静脉快速注入法缺点：只能评定一个层面

动态扫描法（dynamicCT)当前最惯用肝胆胰脾影像诊断第19页第一章影像学检验方法团注法动态增强扫描ⅰ同层动态增强扫描ⅱ进床式动态增强扫描

此检验方法研究病变血液供给情况,判别病变性质为目标肝胆胰脾影像诊断第20页第一章影像学检验方法螺旋CT特点ⅰ扫描速度快ⅱ图像取得是连续不间断图像ⅲ轻易获任意各种层面重建肝胆胰脾影像诊断第21页第一章影像学检验方法螺旋CT扫描

能够分别于动脉期、静脉期、延时期分别对腹腔脏器进行扫描，

动脉期扫描时间通常为对比剂开始注射后20-25秒。

门脉期对比剂开始注射后60秒

肝实质期（延时期)2-3分钟肝胆胰脾影像诊断第22页第一章影像学检验方法肝脏双期扫描

使用螺旋CT做增强扫描，分别注入造影剂20-25s（肝动脉期)和60s（门静脉期)进行全肝扫描，称为肝脏双期扫描。肝胆胰脾影像诊断第23页第一章影像学检验方法肝脏三期扫描

双期扫描后再加做延迟期(肝实质期)扫描,则称为三期扫描。

判别肝血管瘤可于注射对比剂后5-7分钟在加做病灶层面扫描肝胆胰脾影像诊断第24页第一章影像学检验方法MRI检验肝胆胰脾MRI检验无创,取得冠、横、矢状三个方向图像,病变可做立体定位,本身可显示门脉及肝V分支,组织对比度强,可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构,可经过信号改变、病变本身特征,诊疗良恶性病变肝胆胰脾影像诊断第25页肝胆胰脾影像诊断第26页第一章影像学检验方法肝胆胰脾MRI检验特点MRI在腹部空间分辨率力差,受呼吸影响,宜产生伪影,对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。肝胆胰脾影像诊断第27页第一章影像学检验方法MRI检验肝胆胰脾1．自旋回波序列（SE)（spinE)T1采取短TR（重复时间)＜500ms，短TE（回波时间)＜25ms，T2采取长TR＞ms，较长TE≥90ms。2．短自转时间反转恢原序列（STIR)

脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。3．梯度回波（GRE)，快速小角度激发成像TR（100~150ms)、TE（＜5ms)时间短，成像时间可为十几秒数十秒，采集时病人屏气，可降低呼吸运动伪影。肝胆胰脾影像诊断第28页第一章影像学检验方法顺磁性对比剂增强惯用对比剂Gd-DTPA磁显葡胺细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性不一样而异。Gd-DTPA缩短组织T1.T2弛豫时间，序列选取快速梯度回波（GRE).肝胆胰脾影像诊断第29页第一章影像学检验方法MRI增强三个时段（1)增强早期（动脉期)：外周注射Gd-DTPA后20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或显著低于主动脉。肝脏实质轻度强化。（2)增强中期（门脉期)：外周注射Gd-DTPA后1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异显著增大，门脉、腔（肝)静脉显示清楚。（3)增强晚期（平衡期)：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。肝胆胰脾影像诊断第30页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现一、X线平片㈠肝脏能够显示肝脏大小、形态及密度。略呈三角形密度均匀一致。肝脏右叶最上缘位于右锁骨中线内侧,约第5肋骨水平。左叶最上缘位于左锁骨中线处第6肋骨水平。

肝脏边缘主要是由肝实质与腹膜外脂肪、结肠周围和网膜脂肪密度差组成对比而显影。肝胆胰脾影像诊断第31页肝胆胰脾影像诊断第32页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现X线平片㈡胆囊、胰腺、脾脏

胆囊、胰腺不显影脾脏正常时能够显示其轮廓肝胆胰脾影像诊断第33页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现二、造影检验胆管、胆囊造影胆囊大小和形态正常胆囊为卵圆形或梨形,长7cm~10cm,宽3cm~5cm

肝胆胰脾影像诊断第34页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现造影检验胆管、胆囊、胆囊轮廓光滑锐利胆囊底部体部颈部和胆囊管.肝胆胰脾影像诊断第35页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现造影检验胆管、胆囊正常胆管显影密度均匀,边缘光滑,肝内胆管呈树枝状分布,汇聚成左右肝管,再汇合成肝总管.胆总管长约4cm~8cm,内径0.6~0.8cm肝胆胰脾影像诊断第36页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现肝胆胰脾影像诊断第37页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现㈡正常肝胆胰脾CT表现1.肝脏

⑴肝脏大小形态呈近似三角形

正常肝脏轮廓光滑、整齐，其形状和显示结构，依层面不一样而异.肝胆胰脾影像诊断第38页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵肝脏密度

CT平扫正常肝实质密度均匀CT值为40～60Hu,高于肾脏脾脏胰腺CT增强扫描肝实质密度均匀增高。不一样期相,肝实质及肝内血管强化程度不一肝胆胰脾影像诊断第39页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑶正常肝实质内管道系统

①只能显示门静脉和肝静脉断面,CT平扫其吸收值均低于肝脏,呈低密度影CT增强扫描呈类圆形、卵圆形高密度断面影

②肝动脉、胆管不能显示

③肝门附近静脉、胆管和肝动脉,因较粗大,则能够显影肝胆胰脾影像诊断第40页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑷肝脏CT断面特征

①膈顶层面第10、11胸椎水平,

下腔静脉

肝右、中、左静脉肝胆胰脾影像诊断第41页肝胆胰脾影像诊断第42页肝胆胰脾影像诊断第43页肝胆胰脾影像诊断第44页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现②肝门层面

约在第11.12胸椎水平

主要结构肝纵裂

肝静脉裂其前为方叶，后为尾状叶。

肝右前切迹是右叶与方叶界限

右后切迹是右叶前段与后段分界肝胆胰脾影像诊断第45页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现

门静脉肝门中可见较粗大血管,尾状叶前方

胆管和肝动脉门静脉前方有较细小管道胆管普通在动脉右侧肝胆胰脾影像诊断第46页肝胆胰脾影像诊断第47页肝胆胰脾影像诊断第48页肝胆胰脾影像诊断第49页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现

③胆囊层面

约在第12胸椎至第2腰椎范围肝右叶后段胆囊胰腺肾脏肝胆胰脾影像诊断第50页肝胆胰脾影像诊断第51页肝胆胰脾影像诊断第52页肝胆胰脾影像诊断第53页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸肝叶和肝段①简单肝脏CT分段肝左右叶以胆囊窝与下腔静脉左缘连线肝左叶内外侧段肝镰状韧带和肝纵列或肝圆韧带裂肝尾叶门静脉与下腔静脉之间连线

肝胆胰脾影像诊断第54页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现

②Couinaud分段法（按血管解剖分段法)肝胆胰脾影像诊断第55页肝胆胰脾影像诊断第56页肝胆胰脾影像诊断第57页肝胆胰脾影像诊断第58页肝胆胰脾影像诊断第59页肝胆胰脾影像诊断第60页肝胆胰脾影像诊断第61页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒉胆囊

位置位于肝左内叶外侧胆囊窝内,位置变异较大

胆囊大小形态呈卵圆形

胆囊壁厚度1mm~2mm

肝总管管径3~5mm

胆总管管径3~7mm肝胆胰脾影像诊断第62页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现肝胆胰脾影像诊断第63页肝胆胰脾影像诊断第64页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒊胰腺⑴胰腺位置胰腺位于腹膜后,周围比邻关系①与胃关系

②与十二指肠关系

③与肾脏关系

④与小网膜囊关系肝胆胰脾影像诊断第65页肝胆胰脾影像诊断第66页肝胆胰脾影像诊断第67页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵胰腺形态

正常胰腺在CT图象上呈带状形态⑶胰腺密度

胰腺实质密度均匀,CT值低于肝脏,与血液、脾脏CT值相近肝胆胰脾影像诊断第68页肝胆胰脾影像诊断第69页肝胆胰脾影像诊断第70页肝胆胰脾影像诊断第71页肝胆胰脾影像诊断第72页肝胆胰脾影像诊断第73页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑷胰腺大小

胰腺大小测量,Heartel测量法是以胰腺常轴作垂直线

胰头30mm

胰体25mm

胰尾20mm

肝胆胰脾影像诊断第74页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸判断胰腺大小应注意问题

①测量胰腺大小时,必须注意区分紧贴于胰腺后方走行脾静脉

②脾静脉与胰腺间脂肪间隙不要误误认为胰管肝胆胰脾影像诊断第75页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸正常胰管横径头部为4mm体部为3mm尾部为2rnm肝胆胰脾影像诊断第76页肝胆胰脾影像诊断第77页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现主、副胰管关系Ⅰ型主、副胰管分别进人主、副乳头,二者相通Ⅱ型主、副胰管相通,主胰管较副胰管粗,但副胰管无开口Ⅲ型主、副胰管相通,但副胰管较主胰管粗Ⅳ型主、副胰管分别开口于十二指肠乳头与副乳头,但二者不相通Ⅴ型副胰管部分开口于副乳头,部分与主胰管相通,但两部分不相通肝胆胰脾影像诊断第78页肝胆胰脾影像诊断第79页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒋脾脏⑴脾脏周围韧带

脾肾韧带脾横隔韧带脾胃韧带肝胆胰脾影像诊断第80页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵脾脏测量方法

①肋单位法每一个与脾脏相邻肋骨或肋间隙为一个肋单位,正常不超出5个了单元

②经过上下缘来判断脾脏下缘高于肝脏下缘

③经过测量其厚度脾脏厚度不超出40mm

④解剖学测量法长10.5cm宽6.5cm厚2.5cm肝胆胰脾影像诊断第81页肝胆胰脾影像诊断第82页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑶脾脏密度正常脾脏平扫CT值平均为50HU左右脾脏增强扫描密度动脉期脾脏强化密度不均匀门脉期脾脏密度变均匀肝胆胰脾影像诊断第83页肝胆胰脾影像诊断第84页第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现MRI正常表现T1加权、T2加权均为中等信号，与脾信号相同

T1WI肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾对肝静脉、门脉显示率达90~100%无信号血管影，对肝动脉显示不清扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号胆囊

含浓缩胆汁，T1.T2均为高信号进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号肝胆胰脾影像诊断第85页异常影像学表现㈠异常X线表现⒈肝脏异常X线表现

⑴肝脏显著增大⑵肝脏内钙化、肝内胆管结石⑶肝内胆管积气肝胆胰脾影像诊断第86页异常影像学表现⒉胆系异常X线表现X线平片高密度结石20-30%能够显示

胆囊壁钙化

低密度积气X线造影胆管扩张分为不足和全程性

软藤征

枯枝征

胆管下端阻塞形态肝胆胰脾影像诊断第87页异常影像学表现胆管下端阻塞形态肝胆胰脾影像诊断第88页异常影像学表现⒊

胰腺异常X线表现

普通X线意义不大X线造影

⑴胃肠道造影十二指肠圈扩大

十二指肠内缘呈反"3”征

十二指肠内缘呈双边征，伴有锯齿状改变、粘膜皱壁破坏、充盖缺损肝胆胰脾影像诊断第89页异常影像学表现⑵内镜逆行胰胆管造影（ERCP)

胰管不足狭窄胰腺Ca

胰管阶段性狭窄慢性胰腺炎

肝胆胰脾影像诊断第90页异常影像学表现㈡异常CT表现

⒈肝脏异常CT表现

⑴肝脏大小改变

肝脏增大肝炎、淤血或胆汁淤积

肝脏缩小肝硬化

肝脏不足增大对称肝(symmetrieliver)良、恶性肿瘤肝胆胰脾影像诊断第91页异常影像学表现⑵肝脏密度异常

密度增高弥漫性增高肝血红素从容症不足增高钙化出血密度减低弥漫性密度减低脂肪肝不足密度减低大多数肿瘤囊肿炎症寄生虫

肝胆胰脾影像诊断第92页异常影像学表现⑶肝实质积气

肝内胆管积气肝脓肿积气⑷CT增强改变

动脉期显著一过性强化病灶,肝Ca肝腺瘤肝转移瘤肝脏不经典增生等

门脉期强化密度高血管瘤腺瘤

门脉期强化密度低肿瘤炎症等肝胆胰脾影像诊断第93页异常影像学表现⒉胆系异常CT表现

⑴胆囊大小胆囊增大胆管扩张⑵胆管扩张胆总管宽度直径≥10m