血液净化中心感染防控质控

BLOODPURIFICATION血液净化中心感染防控质控标准·指标·闭环2026年内容导览01标准与体系锚定最新标准与责任架构02筛查与分区血源性病原体筛查与隔离分区03通路与操作血管通路与关键操作防控04环境与水质环境消毒与透析用水质控05监测与改进质控指标与持续改进闭环CHAPTER标准与体系标准是质控的起点01最新标准锚定质控框架标准时间线发布WS/T854-2025：2025年7月30日发布，2026年2月1日实施实施DB11/T2486-2025：2026年1月1日实施，与国家标准配套衔接双重责任体系机构感染防控纳入医疗质量管理体系透析设立感染管理小组，实施分区管理第一责任人科主任科室主任为感染管理第一责任人，定期主持感控会议，感控指标纳入质量考核核心权重专职超规模中心须配备专职感控护士，全程实时监督制度动态管理与能力配置制度动态修订每年至少修订一次重大院感暴发事件须立即启动复盘修订分层培训考核新入科人员：岗前培训+考核合格方可上岗在职人员：每季度感控知识更新与考核覆盖标准预防、手卫生、无菌技术、设备操作多学科协作医生、护士、技师、工勤人员与感控部门共同参与每项指令有明确执行主体与验收标准多学科协作医生、护士、技师、工勤人员与感控部门共同参与每项指令有明确执行主体与验收标准CHAPTER筛查与分区筛查在前，分区兜底02血源性病原体筛查机制新入患者首次透析前首次透析前完成乙肝、丙肝、梅毒、HIV四项检测四项检测维持性患者定期复查每6个月复查一次四项标志物定期复查床旁评估每次透析前每次透析前查体温、血管通路状况及红肿、化脓等感染征兆感染征兆筛查关口前移首次透析前首次透析前完成筛查，每次上机前床旁评估感染征兆。依据《血液透析患者4种血源性病原体检测及处理的专家共识（2026版）》，覆盖窗口期与治疗期间新发感染。专家共识分区隔离与专机专用隔离要求乙肝、丙肝、梅毒、HIV

阳性患者须安置于独立隔离透析间或专区，专机专用。隔离区透析机、治疗车、病历本专区固定，设警示标识，物品禁止与普通区混用。急诊缓冲结果未出时安排急诊专用机位，用一次性透析器。按阳性标准防护，结果阴性后转普通区。动态管理新发感染或血清转换，立即转隔离区并启动原因调查。体现主动监测与持续改进。CHAPTER通路与操作通路是感染防控的核心靶点03血管通路感染风险定位血管通路相关感染占透析相关感染的40%以上，为最常见感染类型中心静脉导管感染率须控制在

0.5%以下质控重点中心静脉导管置管达

Ⅱ类环境标准，执行最大无菌屏障原则：大无菌单、无菌手套、口罩、帽子穿刺点首选

>0.5%氯己定酒精消毒，无菌敷料覆盖，渗出潮湿立即更换自体动静脉内瘘穿刺区域消毒范围

≥10厘米，待干后无接触式穿刺指导患者每日自查，红肿、疼痛、发热及时报告关键操作与耗材管理导管接头消毒1项Scrub-the-Hub每次连接前执行：75%酒精或>0.5%氯己定酒精棉片，用力擦拭

≥15秒，待干后连接Scrub-the-Hub无触碰技术1项全程无菌操作无菌手套+无菌铺巾，避免手部直接接触穿刺部位，通路感染率降低

28%以上无触碰耗材红线2项一次性使用透析器、血液回路、穿刺针、注射器等一次性使用，严禁复用，用后按感染性废物处置药物与废液药物现用现配，废液密闭排放，避免喷溅污染CHAPTER环境与水质环境与水质是隐性防线04治疗室消毒与物表标准消毒合格标准空气：平均细菌菌落数

≤4CFU/(5分钟·9厘米直径平皿)物表：平均细菌菌落总数

≤10CFU/cm²日常消毒要求每日紫外线消毒≥30分钟或空气消毒机动态消毒；灯管每半年监测辐照强度高频接触面（门把手、电脑键盘、透析机面板）每班次清洁消毒物表地面用

500mg/L

含氯消毒液擦拭；血液体液污染时改用

1000–2000mg/L终末处理每位患者透析结束后更换床单、枕套，消毒透析椅、小桌板与地面，一人一用一更换一人一用一更换感染风险防控关键环节透析用水与透析液质量两条硬指标3项透析用水细菌总数≤100CFU/ml每月检测内毒素≤0.25EU/ml每3个月检测，超标立即干预化学污染物每年至少检测一次100CFU/ml超纯净透析液2项细菌<10CFU/100mL超纯净透析液细菌指标内毒素<0.03EU/mL超纯净透析液内毒素指标超纯系统维护3项水处理优先直接供水反渗机与管路定期消毒冲洗A系统每日清洗B系统每周消毒B浓缩液现配现用或商用成品A浓缩液桶口每次用完清洁消毒CHAPTER监测与改进数据驱动持续改进05手卫生与核心质控指标手卫生依从性须达

85%以上、正确率须达

90%以上，严格遵循两前三后指征。手卫生、环境物表、透析液微生物达标率与血管通路感染发生率共同构成关键绩效指标监测体系，以数据驱动质量管理。过程指标检验新入患者血源性传染病标志物检验完成率复检维持性患者每6个月定时检验完成率结果指标消毒治疗室消毒合格率、透析用水微生物污染检验合格率感染维持性透析患者乙型肝炎和丙型肝炎发病率监测闭环与持续改进闭环管理机制与应急激励并行，守住透析安全底线。闭环管理机制整改闭环：检查反馈须有整改措施与改进评价每月感控小组会议：审核空气、物表、手卫生、透析液细菌及内毒素监测数据超标项签署整改指令：责任到人整改闭环责任到人应急与激励应急预案覆盖：院感暴发、设备故障、水质异常，定期演练2026年起质控达标机构医保报销比例提高，形成正向激励定期演练正向激励监测维度空气与物表监测手卫生依从性核查透析液细菌及内毒素监测空气物表手卫生透析液超标项整改超标项签署整改指令，责任到人，跟踪整改结果签署指令跟踪