褥疮分级及护理

临床护理褥疮分级及护理压力性损伤·分期判定·分层护理2026课程导览01认识压力性损伤概念沿革与发病机制02六类分期判定逐期标准与鉴别要点03分层护理措施创面处理与敷料选择04预防与前沿进展风险评估与循证趋势认识压力性损伤从压疮到压力性损伤，认识损伤的本质01从压疮到压力性损伤核心定义皮肤和/或皮下软组织因压力、剪切力、摩擦力及潮湿浸渍发生局限性缺血缺氧损伤好发于骨隆突处长期受压部位易发生局部组织损伤压力性损伤更名沿革2016年NPUAP以“压力性损伤”取代“压疮”旧名“压疮”仅刻画皮肤破溃后的溃疡状态新概念强调从非苍白性发红到全层缺失的连续过程，纳入早期可逆阶段临床启示预防与早期识别是控制损伤进展的最佳窗口早期识别四大因素如何损伤组织压力·首要因素32mmHg为血流阻断阈值骨突处受压超过

32mmHg

即阻断血流临床关键提示肌肉较皮肤更不耐缺血，深部损伤可先于表皮破溃剪切力·破坏性最强剪切力居四因素之首半卧位下滑时，深层与浅层组织发生位移损伤机制组织位移扭曲撕裂微血管网，加剧缺血损伤摩擦力·表面损伤摩擦力表层角质剥脱翻身或移动时，皮肤与床面摩擦剥脱角质层临床后果直接破坏皮肤屏障，降低防御能力潮湿·耐受性下降潮湿浸渍软化皮肤失禁、出汗致皮肤浸渍软化，耐受性下降附加影响温度升高增加代谢需求，加重组织耗氧六类分期判定精准分期是科学护理的前提02一期与二期判定标准1期皮肤完整可逆，2期浅表创面水疱——辨受压史，早识别早干预11期可逆性最强皮肤完整，指压不褪色红斑指压解除压力

30分钟

后仍不消退深肤色见紫绀、暗沉、发硬、皮温异常皮损无破皮、无水泡22期浅表溃疡层次表皮及部分真皮缺失创面浅表湿润粉红色创面水疱完整或破损浆液性水疱深部无脂肪及深部组织暴露2期须排除失禁性皮炎医疗黏胶相关损伤皮肤撕脱伤烧伤擦伤鉴别关键有无明确受压史三期与四期深度判定分界核心：暴露结构的层次——3期止于皮下脂肪，4期深达筋膜及以下分界核心：暴露结构的层次——3期止于皮下脂肪，4期深达筋膜及以下3期压疮皮下脂肪层全层皮肤缺损，皮下脂肪暴露，可见肉芽与腐肉，可有潜行/窦道筋膜、肌肉、肌腱未暴露深度随解剖部位而异——鼻梁、耳、枕部、踝部脂肪少溃疡表浅，臀部脂肪丰富可极深4期压疮筋膜及以下全层皮肤及皮下组织完全缺损，可见或触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨甚至骨骼常伴腐肉、焦痂、深窦道与潜行易继发骨髓炎和脓毒症，致残风险高不可分期与深部损伤不可分期Unstageable全层缺损但被腐肉/焦痂完全覆盖，深度无法判定，清创后才能区分3期或4期。深度判定需以清创后所见为准稳定焦痂例外足跟/缺血肢端干燥、附着紧密、完整、无红斑波动感→天然保护屏障，不软化、不清除干燥、附着紧密、完整无红斑波动感可疑深部组织损伤（DTPI）DeepTissuePressureInjury皮肤完整或破损，局部持续指压不褪色（深红/栗色/紫色），或表皮分离后见深色伤口床与充血水疱。疼痛与温度变化常早于颜色改变可迅速进展，暴露真实损伤深度两类特殊损伤类型器械相关压力性损伤成因界定持续施压由医疗器械、设备、家具等持续施压造成高发部位常见于管路、固定装置、面罩等贴合部位黏膜压力性损伤成因界定压力+剪切因管路及固定装置对黏膜施加持续压力和剪切力所致受累系统可发生在呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜临床启示关键巡查范围扩展除骨隆突处外，须将器械接触部位纳入日常皮肤巡查重点管理要求定期评估、及时调整固定方式分层护理措施分期对症处理，湿性愈合贯穿全程03一二期的护理要点1期压疮：绝对减压核心原则·解除压力每2小时翻身，侧卧约

30度，避免90度侧翻；气垫床辅助但不可替代翻身皮肤清洁干燥，润肤乳保护屏障；禁止局部按摩，禁酒精、碘伏反复刺激骨突处贴薄型泡沫或水胶体敷料，面积大于病变

2–3cm2期压疮：保护创面，湿性愈合核心原则·密闭保湿水疱<5mm：保留表皮自愈水疱≥5mm：无菌低位抽吸渗液，保留疱皮渗液少用水胶体，渗液多改用泡沫敷料三期护理重在清创清创为先PRIMARY清除松动腐肉与坏死组织，保留健康肉芽生理盐水冲洗，禁用双氧水、碘伏长期反复冲洗。避免过度清创敷料对症SELECT中量渗液→聚氨酯泡沫敷料腐肉较多→藻酸盐敷料窦道→条状藻酸盐填塞引流感染控制SURVEILLANCE红肿、渗液浑浊提示感染局部抗感染处理送细菌培养与药敏试验营养支持REPAIR高蛋白、高热量、高维生素饮食纠正低蛋白血症与贫血为组织修复提供底物四期及重度损伤处置处置原则核心导向4期需伤口造口专科评估必要时外科清创与手术修复分次清创步骤一逐步清除坏死组织与焦痂暴露新鲜肉芽，禁止一次性暴力清创窦道与潜行规范填塞引流避免假性愈合负压治疗步骤二组织缺损大、创面条件差者，优先采用NPWT促进肉芽生长抗感染步骤三全程联合全身与局部抗感染警惕骨髓炎、脓毒症不可分期特殊分期先清创暴露创底再重新分期禁止强行剥离稳定干痂深部组织损伤特殊分期立即减压水疱按2期处理局部坏死多则按3、4期处置特殊分期处置分型方案不可分期：先清创暴露创底再重新分期深部组织损伤：立即减压，水疱按2期处理规范填塞关键操作窦道与潜行规范填塞引流避免假性愈合预防与前沿进展预防大于治疗，循证引领护理升级04Braden量表与风险分级6–23分Braden总分越低越危险83%–100%敏感性识别风险能力64%–77%特异性排除非风险能力Braden量表四级风险分层与护理策略4级15–18分低风险每周评估13–14分中度每日检查受压皮肤10–12分高度≥72小时复评并上报≤9分极度每班评估，启用气垫床+签署高危通知书减压翻身与营养干预体位管理3项卧床者每2小时翻身定时变换体位，避免局部皮肤长期受压。坐轮椅者每15–30分钟调整缩短持续受压时间，配合重心转移减压。气垫床、泡沫垫或凝胶垫分散压力借助减压器具降低骨突部位压强。禁用环形装置皮肤护理3项每日检查骨突部位重点观察骶尾、足跟等受压区域皮肤状态。保持清洁干燥及时清洁擦拭，维持皮肤屏障功能完整。失禁者及时使用皮肤保护剂隔绝刺激物，降低浸渍与破损风险。营养支持3项蛋白质

1.0–1.2g/kg/d保证组织修复与压疮愈合的基础营养供给。补充维生素C与锌促进胶原合成，增强免疫功能。白蛋白

<35g/L

即高危早期识别营养风险，及时启动干预策略。需尽早干预循证进展与智能监测智能监测实时监测敷料持续监测温度、湿度与