慢性肾脏病分级诊疗

慢性肾脏病分级诊疗早筛·分期·分层·转诊2026年课程导览01疾病认知负担与定义02评估分期GFR与蛋白尿03分级管理基层分层路径04双向转诊指征与协作01疾病认知沉默的杀手，早筛是关键患病率高，知晓率却不足一成患病率与患者基数8.2%~10.8%成人患病率1.2亿~1.56亿患者总数约1/10每十名成人约一人患病知晓率极低知晓率仅约10%，绝大多数患者并不清楚自己已经患病。2023年CKD患者总数1.5615亿，较1990年7542万翻番以上，全死因排名由第19位升至第14位。疾病负担糖尿病肾病已跃居终末期肾病及新增透析患者的首位病因。2024年维持性透析患者106万人，每年肾脏替代治疗费用超

1000亿元。分级诊疗指向庞大患病人群与极低知晓率的落差，正是分级诊疗要解决的核心问题——把筛查和识别下沉到基层，让更多患者在早期被发现。CKD的诊断标准与三大特征CKD定义与诊断标准慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，且对健康造成影响。诊断标准——两条路径：出现肾脏损伤标志物（尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g、尿沉渣异常、持续性血尿、肾小管功能障碍或影像学结构异常），或肾小球滤过率低于60ml/min/1.73m²并持续3个月以上。CKD三大突出特征3项隐匿性强早期可毫无症状，常被称为“沉默的杀手”进展性突出若不干预会逐步走向终末期肾病系统性损害随病程进展可累及心血管、血液与骨骼等多个系统这三点决定了基层医生不能依赖症状来发现患者，而必须依靠化验指标进行主动筛查。三成的三期患者漏诊，延迟近一年半Q

慢性肾脏病临床识别现状如何？A

一项由南方医院牵头、发表于《柳叶刀》子刊的多中心横断面调查显示，纳入20家三甲医院的35222例CKD三期患者，半年观察期内诊断率仅28.4%，每十名三期患者中七人未被及时诊断。Q

未确诊患者的后续情况怎样？A

首次就诊未确诊者中有9.3%在随访中被确诊，平均延迟18.1个月。近一年半的延迟意味着肾功能持续受损却无人干预，等出现水肿、乏力、恶心等症状时，往往已进展到较晚期。Q

对基层医生的现实意义是什么？A

只要在常规诊疗中多开一项尿常规、多算一次肾小球滤过率，就能把大量“沉默”的肾脏病人从无症状状态中识别出来，这正是分级诊疗第一站的现实意义。02评估分期分期是分级诊疗的起点GFR六档分期，锁定肾功能位置肾小球滤过率（GFR）是判断肾功能受损程度的核心指标。依据2024版KDIGO指南，CKD按估算肾小球滤过率（eGFR）分为六个层级。eGFR各期数值边界（ml/min/1.73m²）柱高=各期eGFR下限值G5期<15（按14示意）六档分期速查6档G1期≥90仅伴肾损伤标志物时诊断CKDG2期60～89仅伴肾损伤标志物时诊断CKDG3a期45～59轻至中度下降G3b期30～44中至重度下降G4期15～29重度下降G5期<15肾衰竭明确区间转诊评估eGFR<60

即进入CKD明确区间，需纳入慢病管理；eGFR<30

并发症风险上升，需转诊评估；把握六档数值边界是分级管理第一步蛋白尿三档分层，叠加评估风险按尿白蛋白肌酐比值（ACR），蛋白尿分为三档，其水平与肾功能下降速度密切相关。白蛋白尿是肾小球受损的直接证据，也是CKD进展最强的单一预测指标。无论eGFR处于哪一分期，只要ACR≥30mg/g，患者即需开始或维持干预。中位肾衰竭时间从蛋白尿<0.5g/g组的27.7年缩短至≥3.0g/g组的仅3.5年；eGFR越低、ACR越高，治疗强度相应提升。基层应把GFR与ACR放在一起读，而非只看血肌酐。A1期：正常至轻度升高Ⅰ档ACR<30mg/g属正常至轻度升高中位肾衰竭时间约

27.7年（蛋白尿<0.5g/g组）A2期：中度升高Ⅱ档ACR30～300mg/g属中度升高eGFR越低、ACR越高，进展至ESRD风险越大，治疗强度相应提升A3期：重度升高Ⅲ档ACR>300mg/g属重度升高中位肾衰竭时间缩短至

仅3.5年（蛋白尿≥3.0g/g组）CGA三维分类：病因、滤过率与白蛋白尿2024版KDIGO指南强化了CGA三维分类体系，将慢性肾脏病的评估整合为三个要素。三维联合评估的价值：同样一个eGFR数值，叠加不同病因和蛋白尿水平后，临床风险与管理策略可能完全不同；例如G3a、A1高血压肾损害患者可基层管理，G3a、A3糖尿病肾病患者需肾内科协作；CGA框架提醒基层分期不是只看一个数字。C:病因（Cause）区分三类肾病区分原发性、继发性与遗传性肾病最主要继发病因糖尿病肾病与高血压肾损害为我国最主要继发病因最常见原发性类型IgA肾病是最常见的原发性类型G:滤过率分期（G1至G5）分期依据肾小球滤过率分期分级变量eGFR数值决定分期A:白蛋白尿分期（A1至A3）分期依据白蛋白尿分期分级变量ACR数值决定分期2024版指南的三大更新要点2024年3月13日，KDIGO时隔十二年发布新版指南，三大变化直接影响基层实践。血尿入诊断2项独立标志物持续性血尿首次纳入肾损伤独立标志物警惕标准无蛋白尿但尿中持续有血超3个月也需警惕干预提前2项启动治疗时机eGFR降低或ACR升高即启动治疗无需等待不必等3个月慢性化确认心肾同治3项药品管理新规新增药品管理与药物监管章节，明确生病日用药规则结局导向理念转向以心肾结局为中心新药证据SGLT2抑制剂等新药证据大量纳入用肌酐联合胱抑素C提升评估精度血肌酐受肌肉量、饮食影响大，联合胱抑素C可更准确估算eGFR。用CKD-EPI公式联合血清肌酐与胱抑素C（Cr-CysC）估算eGFR，是2024版指南推荐方案。基层检查固定组合：尿常规、ACR、血肌酐与eGFR，有条件者加测胱抑素C。肌酐检测血肌酐检测受肌肉量、饮食影响大高龄、营养不良、肝功能障碍者应加测胱抑素C蛋白尿评估首选随机尿ACRACR≥30mg/g时，行24小时尿蛋白定量联合检测尿白蛋白测量与GFR评估缺一不可4项固定组合尿常规·ACR·血肌酐与eGFR+1项备选有条件者加测胱抑素C03分级管理分层施策，延缓进展按风险分层落实基层管理路径分级管理的核心是把CGA评估结果转化为不同层级的管理动作。低风险（G1-G2伴A1）3项管理主体基层全科医生规范管理核心任务重点控制血压、血糖等基础疾病随访频次每年至少1次复查肾功能与ACR基层管理中风险（G3a期或A2）4项管理主体更密切随访，加强监测频率监测指标eGFR、电解质与血红蛋白干预措施启动或调整护肾药物随访频次每3-6个月监测一次专科协作高风险及极高风险（G3b及以上或A3）4项管理主体肾内科定期参与，协作共管协作模式多学科团队协作管理并发症警示eGFR<30时贫血、钙磷紊乱、高钾血症风险上升筛查要求同步查血红蛋白、血磷、血钙、血钾多学科管理三类护肾药物的用药要点药物治疗是延缓CKD进展的关键抓手，目前指南重点推荐三类护肾药物。8.2年关键数据蛋白尿低于1g/g的三期患者，平均推迟透析8.2年。三类护肾药物肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB）伴蛋白尿患者首选基础用药，降低血压、减少尿蛋白，需监测血钾与血肌酐，双侧肾动脉狭窄者禁用。SGLT2抑制剂原为降糖药，对糖尿病与非糖尿病肾病患者均有独立心肾保护作用，已成CKD治疗核心药物。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂在RASI基础上进一步降低尿蛋白、延缓进展。血压与蛋白尿控制伴蛋白尿者血压控制在130/80mmHg以内，无蛋白尿者可放宽至140/90mmHg以内。生活方式干预与定期监测“药物的作用建立在生活方式与定期监测之上。”—干预基础“生活方式干预不需要昂贵设备，却直接决定病程的斜率——把“管住嘴、迈开腿、不乱吃药”讲清楚、盯到位，就是在实实在在地延缓患者进入透析的时间。”—基层行动饮食管理CKD3–5期蛋白质：每日每公斤体重

0.6～0.8克，优先优质蛋白食盐：每日少于

5克，合并水肿或高血压者更需严格限盐运动与用药保护残余肾功能运动：每周至少

150分钟中等强度活动，避免剧烈劳累避免肾损伤：慎用非甾体抗炎药、部分抗生素与不明中草药，他科用药前主动告知肾脏病史监测随访动态调整稳定期：每

3至6个月复查eGFR、尿常规与电解质，病情变化或调整用药后缩短间隔04双向转诊该转则转，该留则留掌握明确转诊至肾内科的指征分级诊疗不是把患者全留在基层，而是该转则转、该留则留。基层全科医生转诊指征6项eGFR快速下降短期内（3个月）降幅超

30%

的快速进展者ACR大量蛋白尿进行性升高达A3水平（>300mg/g）难控症状难以控制的高血压、顽固性水肿或反复高钾血症急性肾损伤血肌酐短期明显上升、尿量骤减病因不明需肾活检明确病理类型eGFR重度下降<30ml/min/1.73m²，需启动肾脏替代治疗（G4–G5期）转诊前整理病史、用药清单与近期化验结果，为专科衔接留好完整资料。只要出现上述任一情形，都应主动上转肾内科，而非继续在基层观察等待。上下联动，构建双向转诊闭环制度依据国家卫健委与国家中医药管理局联合印发《县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案》（国卫办医函〔2022〕34号）基层上转承担筛