脑卒中患者神经功能缺损评分量表（NIHSS）

脑卒中患者神经功能缺损评分量表（NIHSS）一、量表概述与应用定位NIHSS是目前国际公认的脑卒中神经功能缺损标准化评估工具，共11个评估项目、15个评分维度，总分0~42分，分数越高代表神经功能缺损越严重。本量表的核心价值不仅在于量化基线严重程度，更在于其分数变化可指导溶栓决策、取栓筛选、病房转运级别和康复介入时机——因此每一次评分都必须由经过培训的评估者按统一顺序完成，禁止凭印象估分。1.1评分总则（评估者必须逐条执行）1.按量表固定顺序评分（1a→11），不得跳项；跳过某项记为「无法评估（UN）」，并注明原因（如昏迷无法测构音障碍）。2.评分结果为患者实际表现，而非「理论上应该能做到什么」。鼓励患者尽力完成，但不作暗示性提示（如不得示范动作让患者模仿，1a~1c、4、6项尤其如此）。3.首次评估必须在患者入院接诊后10分钟内完成（急诊溶栓时间窗内），记录精确到分钟。4.部分项目采用「首反应计分」原则：1a~1c、4、7、9、10、11项以患者首次反应为准，重复尝试、纠正后完成不加分也不减分。5.记录无法评估（UN）的比例：UN项超过2项时，总分仅供参考，须在病历中说明。1.2严重程度分级与临床决策对照总分区间严重程度常规处置原则0~1分正常/极轻微门诊随访，完善卒中病因筛查（24~48小时内完成头颅MRI、血管评估）2~4分轻度收入卒中单元，每2小时神经功能观察1次，24小时内复查NIHSS5~15分中度卒中单元监护，每1小时观察1次，评估吞咽功能（洼田饮水试验）后决定进食方式16~20分中重度上调监护级别，每30~60分钟观察1次，评估是否需机械取栓（前循环大血管闭塞者NIHSS≥6分为取栓筛选条件之一）21~42分重度考虑NICU收治，评估气道保护能力，GCS≤8分或NIHSS>22分（估算提示恶性大脑中动脉梗死风险增高）时通知神经外科会诊1.3评估时机要求•基线评分：接诊后10分钟内（急诊）/入院30分钟内（病房）。•溶栓患者：溶栓开始后每15分钟评估1次，持续2小时；随后每30分钟1次，持续6小时；之后每1小时1次至溶栓后24小时。•常规住院患者：入院24小时内、出院前各1次；病情变化时随时复评。•复评者应尽量与基线评分者为同一人，若不可行，评分记录须注明评估者身份，避免评估者间差异被误判为病情变化。二、各维度评分标准以下为各项目完整计分标准。评估顺序必须按编号执行，前一项目的结果常为后一项提供线索（如意识水平决定后续能否配合检查）。2.11a意识水平•0分：清醒，反应灵敏。•1分：嗜睡，轻微刺激可唤醒，能回答问题或执行指令。•2分：昏睡或反应迟钝，需反复刺激或强烈疼痛刺激才有反应。•3分：仅有反射性反应或完全无反应、松弛性瘫痪。•1a≠0时，后续依赖患者配合的项目（3、4、5、6、8）按可执行范围给分，且必须记录1c评分。2.21b意识水平提问提问内容：当前月份、患者年龄。回答必须准确，接近正确不计分。•0分：两项均正确。•1分：答对一项。•2分：两项均错误或不能说话（失语、气管插管、气管切开者记2分，勿按失语严重度主观调分）。2.31c意识水平指令指令：睁眼闭眼、健侧手握拳松开（不能用手者改为伸舌等替代指令，替代指令结果等同计分）。•0分：两项均正确执行。•1分：正确执行一项。•2分：均不能执行。2.42凝视测试眼球水平运动（限水平方向，不测垂直或眼球运动的其他受限）。•0分：正常。•1分：部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫性偏斜或完全凝视麻痹）。•2分：强迫性偏斜或完全凝视麻痹（无法被头眼反射动作克服）。•清醒患者用眼球追视手指检查；意识障碍患者先行头眼反射（doll眼试验），必须先排除颈椎损伤，可疑颈椎损伤者改用冰水试验，禁用头眼反射。2.53视野用视诊法（对指法/手指数视威胁）检查双眼各象限视野。•0分：无视野缺失。•1分：部分偏盲。•2分：完全偏盲。•3分：双侧偏盲（任何原因的失明，包括全盲，记3分）。•意识障碍且无法配合者，用视威胁反射判断；能充分配合者必须用对指法系统检查四个象限。2.64面瘫通过指令（示齿、皱眉、闭眼）和疼痛刺激（意识障碍者）观察面部运动。•0分：正常对称。•1分：轻微（鼻唇沟变平、微笑时不对称）。•2分：部分（下面部完全或接近完全瘫痪）。•3分：完全（一或两侧面部完全瘫痪，Brun3型；压迫眶上神经、双侧面均无运动）。2.75上肢运动姿势：坐位时前臂前伸与躯干成90°，卧位时抬臂与床面成45°，坚持10秒。先测非瘫痪侧。逐侧计分。•0分：10秒内无下落。•1分：10秒末前下落，不撞击床或其他支持物。•2分：5秒内下落，可撞击床面。•3分：不能对抗重力抬臂。•4分：完全无运动。•UN：截肢或关节融合，注明原因。2.86下肢运动姿势：卧位，大腿与躯干成30°屈曲抬起（仰卧位时下肢抬高30°），坚持5秒。先测非瘫痪侧，逐侧计分。•0分：5秒内无下落。•1分：5秒末前下落，不撞床。•2分：5秒内下落撞床。•3分：不能对抗重力抬腿。•4分：完全无运动。•UN：截肢或关节融合。2.97共济失调指鼻试验和跟膝胫试验，仅对已知有共济失调的一侧肢体计分，双侧记录分别计分。双侧同时评分时累加（总分可为2分）。•0分：无共济失调。•1分：一个肢体共济失调。•2分：两个肢体共济失调。•UN：肢体无法理解或执行（截肢、骨折、关节融合、严重瘫痪≥Brunnstrom2级以下），由评估者判断并注明。2.108感觉用大头针检查面部、双上肢、双下肢（不查躯干），对比双侧及躯干近远端。•0分：正常，无感觉缺失。•1分：轻中度缺失（针刺感迟钝或仅有触觉，疼痛/触觉/空间感知减退）。•2分：重度~完全缺失（面、上肢、下肢无触觉；失语或意识障碍者记2分）。•昏迷者（1a=3）本项记2分。•失语患者观察其对针刺的逃避反应与痛苦表情，据此计分。2.119最佳语言通过命名、阅读句子、描述图片评估失语程度。•0分：正常，无失语。•1分：轻中度失语：流畅度和理解力有一定下降，但表达或理解思想无明显受限；对话困难但不需解释者。•2分：重度失语：片段式表达，听者需推测、询问、猜测，交流范围受限，信息量有限，听者负担重；或Broca失语/经皮感觉失语无法命名简单物体。•3分：哑或完全失语，无任何听觉或言语理解能力。2.1210构音障碍患者说话（复述、命名、朗读清单上的词句），评估发音清晰度。因失语无法评估者，通过其自发语言充分判断。•0分：正常。•1分：轻中度：至少有些发音不清，但有可理解的部分；听者需部分费力理解。•2分：重度：言语含糊不清，听者无法理解，或哑/完全构音障碍。•气管插管/切开、口面部严重受伤、任何原因不能发声者记UN。2.1311消退试验（忽视症）先后做三组检查：皮肤触觉消退（双侧同时针刺）、视觉消退（双侧同时视野刺激）、视空间忽视（识图/描述）与疾病失认。存在任一异常即计分。•0分：无异常。•1分：视、触、听、空间或个人忽视，或任一形式一侧消退（双侧同时刺激时不能识别一侧）。•2分：严重的偏侧忽视或一种以上形式的忽视（不知自己的手、只吃盘中一侧食物、不会穿衣、无法识别偏瘫侧肢体；疾病失认属本档）。三、评分质量与常见错误控制NIHSS的最大误差来源不是量表本身，而是评估者操作偏差。以下错误在实际临床中发生率高，评估者须逐条自查。3.1高频错误与纠正方法常见错误后果纠正要求提问/指令给患者第二次机会后计分低估缺损（首反应原则被破坏）1b、1c、4、7、9、10、11严格首反应计分，培训考核中列为扣分项视野检查只用视威胁不做对指法1分偏盲漏诊清醒患者必须四象限对指法检查上肢抬举角度不足（卧位<45°）轻瘫漏诊，运动项计0分评分时用体位标记或角度目测校准，培训时互相纠错失语患者感觉项直接记2分而不观察逃避反应过度评分或漏诊先观察3次针刺的逃避/表情反应，再计分忽视症只查触觉不查视觉和疾病失认忽视症漏诊率显著升高三组检查依次完成，任一阳性即计分昏迷患者逐项硬测后总分偏低与实际严重度不符1a=3时，2必须记2分，4按痛刺激反应计分，5~8记UN或最低反应分并注明3.2评估者培训与资质要求•首次上岗前：完成NIHSS标准化视频培训（总分一致性考核须与标准答案差值≤2分），考核不合格者不得独立出具评分记录。•每年复训1次，并参加评估者间一致性抽考（每季度1次，抽2份录像评分，与科室基准差值>3分者暂停独立评分并复训）。•急诊溶栓场景：基线评分须由至少完成过10例实测的医师执行，护士记录的NIHSS仅作为病情观察参考，不作为溶栓决策依据。四、评分结果的临床应用4.1与治疗决策的联动1.静脉溶栓：NIHSS本身不是溶栓禁忌指标，但NIHSS≥25分的极重型溶栓出血转化风险显著增高，须在知情同意中重点交代（估算数据，以所在中心规范为准）；轻型非致残性卒中（NIHSS≤4分且无失语、偏盲、忽视等致残体征）是否溶栓需个体化判断。2.机械取栓：前循环大血管闭塞且NIHSS≥6分者进入取栓筛选流程，立即启动CTA/MRA（时间窗内）或灌注影像评估。3.病情恶化判定：NIHSS较前次增加≥4分视为神经功能恶化，立即复查头颅CT，排查出血转化或脑水肿，同时通知上级医师。4.2与护理分级的联动NIHSS动态护理响应稳定（变化<2分/24h）按卒中单元常规巡视上升2~3分1小时内复评，报告值班医师，加密观察至每30分钟1次上升≥4分或出现意识改变立即（10分钟内）复评并报告，启动卒中恶化应急流程，复查CT五、记录与附件工具评分结果记入病历专页，注明评估时间（精确到分钟）、评估者签名、各单项分及总分、UN项及原因。以下样表可直接打印使用。5.1NIHSS评分记录表（样表）患者姓名：________住院号/急诊号：______评估日期时间：年月日时__分项目评分内容得分备注/UN原因1a意识水平____1b意识水平提问（月份、年龄）____1c意识水平指令（睁闭眼、握拳）____2凝视____3视野____4面瘫____5上肢运动（左）____5上肢运动（右）____6下肢运动（左）____6下肢运动（右）____7共济失调____8感觉____9最佳语言____10构音障碍____11消退试验____总分（0~42分）____UN项数：____评估者签名：________与基线评分差异：__分判断：□稳定□恶化（≥