中国慢性血栓栓塞肺动脉高压诊疗指南（2024版）

中国慢性血栓栓塞肺动脉高压诊疗指南（2024版）一、总则CTEPH是急性肺栓塞（PTE）远期最严重的并发症，也是目前唯一可通过外科手术/介入干预实现治愈的肺动脉高压亚型，本指南为全国各级医疗机构提供统一、可落地的筛查、诊断、治疗、随访全流程操作标准。1.术语定义：本指南所指CTEPH需同时满足3个核心要件：①经过至少3个月规范抗凝治疗；②影像学证实肺动脉存在机化血栓导致的狭窄/闭塞；③右心导管测定静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg、肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg、肺血管阻力（PVR）≥3WU，排除左心疾病、肺部疾病、结缔组织病等其他病因导致的肺动脉高压。仅满足前2项要件、无肺动脉高压血流动力学证据的患者，诊断为慢性血栓栓塞性肺血管病（CTEPD）。2.制定依据：本指南基于《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《肺血管疾病诊疗规范（2023年版）》要求，参考2022年ESC/ERS肺动脉高压指南更新证据，结合国家呼吸医学中心、中国医学科学院阜外医院2024年发布的《中国CTEPH注册登记研究10年数据》（我国CTEPH患者漏诊率达63.2%，确诊时平均PVR为7.2±3.8WU，未经规范治疗的患者3年病死率仅37%）制定。3.适用范围：全国二级及以上医疗机构呼吸科、心内科、心外科、介入科、急诊科、全科医学科临床医师，以及从事肺血管疾病管理的护理、康复人员。二、筛查与疑似病例识别超过70%的CTEPH患者确诊时已进展至右心功能失代偿阶段，早期识别高危人群是降低病死率的核心前提。1.必须启动CTEPH筛查的高危人群■急性PTE患者：发病后3、6、12个月必须完成超声心动图筛查，出现以下任意一项需立即启动CTEPH排查路径：①规范抗凝3个月后仍存在活动后呼吸困难（NYHA分级≥II级）；②经胸超声估测肺动脉收缩压（sPAP）≥40mmHg；③急性PTE发病时为大面积肺栓塞、下肢深静脉血栓残留、合并抗磷脂抗体阳性、既往有VTE复发史。■无明确PTE病史人群：存在活动后不明原因呼吸困难、乏力、活动后晕厥、咯血，且超声提示右心增大/肺动脉高压的患者，必须纳入CTEPH筛查范围，严禁以“冠心病、慢阻肺、哮喘”等诊断长期对症治疗而不排查肺血管病因。2.基层初筛流程■接诊符合高危特征的患者，必须在24小时内完成4项初筛检查：D-二聚体、12导联心电图、经胸超声心动图、静息不吸氧状态下动脉血气分析。■初筛提示超声估测sPAP≥40mmHg、存在右室扩大/室间隔左移征象、D-二聚体持续升高的患者，必须在72小时内转诊至具备CTEPH确诊及诊疗能力的三级医院，转诊期间维持原有抗凝治疗方案，不得随意停药。三、确诊检查与诊断流程CTEPH的诊断必须同时满足影像学机化血栓证据、右心导管血流动力学标准、抗凝时长要求三个核心要件，严禁单纯依靠CT肺动脉造影（CTPA）或超声结果直接确诊。1.影像学检查操作规范与判定标准■肺动脉CT血管造影（CTPA）：作为一线影像学检查，必须采用层厚≤1mm的高分辨率扫描方案，重建层厚0.625mm，扫描范围覆盖膈上2cm至主动脉弓上3cm；直接诊断征象包括：肺动脉内偏心性充盈缺损、血栓钙化、肺动脉内网状/带状狭窄、管腔完全闭塞伴近端回缩、远端血管分支稀疏。严禁单纯以CTPA阴性排除CTEPH诊断——CTPA对段以下远端血栓的漏诊率达40%，漏诊后患者将在1~3年内进展至不可逆右心衰竭；CTPA无阳性发现但临床高度疑似的患者，必须进一步行肺通气灌注显像或有创肺动脉造影。■肺通气灌注（V/Q）显像：作为CTEPH敏感度最高的筛查手段（敏感度97%，特异度90%），出现1个及以上段级通气/灌注不匹配的灌注缺损，即高度提示CTEPH/CTEPD，需进一步行血流动力学检查确诊。■肺动脉造影：所有拟行手术/介入治疗的患者，必须在右心导管检查同期完成多体位肺动脉造影，明确血栓的部位、范围、狭窄程度，为治疗方案制定提供直接依据。2.右心导管检查（血流动力学金标准）操作规范■必须完成的测量指标包括：右房压、右室压、肺动脉收缩压/舒张压/平均压、肺毛细血管楔压、心输出量（采用热稀释法连续测量3次取平均值，单次测量误差需≤10%——热稀释法单次测量变异度可达15%，连续3次测量可将PVR计算误差控制在10%以内，为治疗决策提供准确依据）。■检查过程中严禁以超声估测的肺动脉压替代直接测量值——超声估测值与实际值偏差可达20mmHg，会导致病情分层与治疗决策错误。3.病因排除检查所有确诊患者必须完成以下检查排除其他类型肺动脉高压：抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱、ANCA、HIV抗体、肝功能、胸部高分辨率CT、下肢深静脉超声，排查结缔组织病、先天性心脏病、左心疾病、门脉高压相关肺动脉高压。四、病情分层与手术可行性评估CTEPH患者的治疗决策完全基于手术可及性与右心功能储备，所有确诊患者必须经过多学科团队（MDT）评估后方可确定最终治疗方案，严禁未经评估直接启动靶向药物治疗。1.MDT团队组成与评估要求MDT必须包含心外科（肺动脉血栓内膜剥脱术主刀医师）、呼吸与危重症医学科（肺血管病专科医师）、心内科（肺动脉高压/心衰专科医师）、介入科、放射科、麻醉科、康复科至少7个专业的高年资医师，每次评估必须留存书面记录，明确标注治疗路径选择依据、责任医师。2.手术可及性判定标准■可手术（优先推荐肺动脉血栓内膜剥脱术，PEA）：①血栓位于手术可及范围（肺动脉主干、叶动脉、段动脉开口处）；②PVR升高程度与血栓栓塞负荷匹配；③无严重合并症（重度慢阻肺、左室射血分数<40%、恶性肿瘤预期生存期<2年）；④患者及家属充分知情同意。■不可手术：①血栓仅位于段以下远端血管，无法通过外科内膜剥脱去除；②PVR>10WU且无匹配的近端血栓负荷；③存在严重合并症无法耐受体外循环深低温停循环手术。3.病情严重程度分层标准所有确诊患者必须在治疗启动前完成危险分层，作为治疗方案强度选择的依据：分层维度低危中危高危NYHA心功能分级I-II级III级IV级6分钟步行距离（6MWD）>440m165~440m<165mBNP/NT-proBNPBNP<50pg/ml或NT-proBNP<300pg/mlBNP50~300pg/ml或NT-proBNP300~1500pg/mlBNP>300pg/ml或NT-proBNP>1500pg/ml右房压<8mmHg8~14mmHg>14mmHg心指数≥2.5L/(min·m²)2.0~2.4L/(min·m²)<2.0L/(min·m²)肺血管阻力<4WU4~8WU>8WU五、规范化治疗方案CTEPH的治疗遵循“根治优先、药物辅助、长期管理”的原则，所有确诊患者必须接受终身抗凝治疗，不存在可停用抗凝的临床阈值。1.基础抗凝治疗（所有患者必须执行）■抗凝方案选择：优先选择直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mgbid服用21天后调整为20mgqd；或阿哌沙班10mgbid服用7天后调整为5mgbid。若患者合并抗磷脂抗体综合征、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²），则优先选择华法林，INR控制目标为2.0~3.0，每4周监测1次INR，INR超出目标范围±0.5时必须在3天内调整剂量并复查。■禁忌要求：严禁在无明确严重出血并发症的情况下停用抗凝——据国内登记数据，自行停药患者3年血栓复发率达47%，复发后病死风险升高3.2倍。2.肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA，可手术患者首选根治方案）■机构资质要求：PEA手术必须在年手术量≥20例的中心开展——年手术量<10例的中心手术病死率是高容量中心的4.2倍，高容量中心手术病死率可控制在5%以内。■术后管理：术后24小时必须严密监测肺动脉压、心输出量、血氧饱和度；出现再灌注肺水肿时给予8~12cmH2OPEEP机械通气，控制24小时液体入量<1500ml，必要时给予ECMO支持；术后25%的患者会出现残余肺动脉高压（mPAP≥25mmHg，PVR≥3WU），需启动靶向药物治疗。3.球囊肺动脉成形术（BPA，不可手术患者的首选介入方案）■操作资质：BPA必须由年操作量≥30例的医师开展，每次手术处理1~2个肺叶的靶血管，分3~6次完成全肺血管开通——一次性开通过多闭塞血管会导致缺血肺组织恢复灌注后毛细血管通透性骤升，再灌注肺水肿发生率可达30%，分批次操作可将严重肺水肿发生率降至5%以下。■操作终点：靶血管狭窄率<30%，远端血流达到TIMI3级；术中出现血管穿孔时必须立即用适配球囊封堵10~15分钟，必要时植入覆膜支架，严禁继续操作引发大咯血。4.靶向药物治疗■适用范围：靶向药物仅用于不可手术患者、PEA/BPA术后残余肺动脉高压患者；严禁用于可手术患者的术前替代治疗——靶向药物仅能扩张未闭塞的肺血管、暂时降低PVR，无法清除机化的血栓斑块，药物治疗期间血栓纤维化进展会导致后续手术剥离难度升高、手术病死率增加2.3倍。■药物选择方案：优先选择利奥西呱，起始剂量1mgtid，每2周递增0.5mgtid，至最大耐受剂量或2.5mgtid，收缩压<95mmHg时暂停加量；无法耐受利奥西呱的患者，可选择马昔腾坦10mgqd，或司来帕格（起始剂量200μgbid，每周递增200μgbid，至最大耐受剂量或1600μgbid）；高危患者起始采用2种不同机制靶向药物联合治疗，用药3个月后评估疗效，若6MWD提升<10%、PVR下降<20%，必须调整治疗方案。5.支持与康复治疗■右心功能不全患者给予呋塞米20~40mgqd，维持每日出入量负平衡300~500ml，监测血钾维持在4.0~4.5mmol/L；长期家庭氧疗维持静息血氧饱和度≥92%。■严禁参与剧烈竞技运动；病情稳定患者可在康复师指导下开展每次20~30分钟、每周3~5次的慢走/踏车训练，运动时心率不超过最大心率的60%（最大心率=220-年龄）。六、长期随访与并发症管理CTEPH是慢性进展性疾病，即使接受PEA根治手术的患者，也需终身规律随访，及时发现血栓复发、残余肺动脉高压进展等并发症。1.随访频次与必查项目■治疗启动后前6个月，每3个月随访1次；6个月后病情稳定（低危分层）的患者每6个月随访1次；中高危患者每1~2个月随访1次。■每次随访必须完成：NYHA心功能评估、6MWD测定、BNP检测、心电图、超声心动图、抗凝依从性与出血风险评估；每年完成1次CTPA或V/Q显像、右心导管检查评估病情进展。2.并发症分级处置■出血事件：轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈少量出血）无需停用抗凝，观察出血变化；中度出血（消化道出血、肉眼血尿、24小时咯血量<100ml）暂停抗凝1~3天，出血停止后重启原方案；重度出血（颅内出血、大咯血、出血性休克）立即停用抗凝，给予对应拮抗剂（华法林予维生素K+凝血酶原复合物，DOACs予特异性拮抗剂），出血稳定后7~14天由MDT评估血栓/出血风险，再决定是否重启抗凝。■血栓复发：规范抗凝情况下出现新发呼吸困难、肺动脉压升高、影像学提示新发血栓，需立即排查抗凝依从性、抗凝强度不足、合并隐匿性恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征等病因，调整抗凝方案，重新评估PEA/BPA治疗可行性。七、双向转诊标准我国80%的CTEPH患者首次就诊在基层医疗机构，明确双向转诊指征是缩短确诊时间、降低误诊率的核心保障。1.上转指征（基层转三级CTEPH诊疗中心）■符合CTEPH高危特征，超声估测sPAP≥40mmHg，需进一步明确诊断的患者；■已确诊CTEPH，需MDT评估手术/介入/靶向治疗方案的患者；■随访过程中出现心功能恶化至NYHAIV级、严重出血、血栓复发的患者。2.下转指征（三级中心转基层医疗机构）■治疗方案确定，连续3个月评估为低危分层，需长期随访管理的患者；■PEA/BPA术后病情稳定，需长期抗凝监测、康复训练的患者。3.基层承接职责：对下转患者每2周监测INR（华法林治疗患者），每3个月完成症状评估、6MWD测定，发现病情变化24小时内联系上级诊疗中心并安排上转。八、质量控制考核指标CTEPH诊疗质量控制的核心目标是降低漏诊率、缩短确诊时间、提高根治性治疗可及性，各级医疗机构需将以下指标纳入科室绩效考核：1.急性PTE患者发病后12个月内CTEPH筛查完成率≥90%；2.疑似CTEPH患者从首诊到确诊的中位时间≤3个月；3.确诊患者MDT评估完成率100%；4.可手术患者PEA手术率≥70%；5.确诊患者规范抗凝治疗率≥95%；6.患者1年生存率≥92%，3年生存率≥80%（参考2024年全国CTEPH登记研究基准值）。附件（可直接打印使用）附件1：CTEPH高危人群筛查评估表项目内容结果基本信息姓名、性别、年龄、联系电话VTE病史急性PTE发病时间、是否合并DVT、既往VTE复发次数症状评估NYHA分级、6分钟步行距离、是否存在晕厥/咯血初筛检查D-二聚体值、超声估测sPAP、是否存在右室扩大、静息血氧饱和度风险判定□低风险（常规随访）□