登革热诊疗方案2024

登革热诊疗方案20241病原学与流行病学特征1.1病原学登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，分为DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4共4个血清型，各型之间及与其他黄病毒属病毒（乙型脑炎病毒、寨卡病毒、黄热病病毒等）存在交叉抗原。病毒对热敏感，56℃30分钟可灭活，对紫外线、乙醚、含氯消毒剂敏感，耐低温，在-70℃环境下可存活数年。2023年以来我国登革热监测数据显示，输入病例中DENV-1占比42.7%、DENV-2占38.2%、DENV-3占15.1%、DENV-4占4.0%；本土聚集性疫情以DENV-1、DENV-2流行为主，其中DENV-2感染导致的重症占比达68.3%，与该型病毒强毒力株的流行特征直接相关。1.2流行病学传染源为登革热患者、隐性感染者、感染登革病毒的非人灵长类动物，患者在发病前1天至发病后5天内具有传染性，隐性感染者的传染期与显性感染者基本一致，因无明显临床症状，是更具隐蔽性的传染源。传播媒介为伊蚊，我国主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊：埃及伊蚊主要分布于海南省、广东省湛江市、广西壮族自治区防城港市、云南省边境地区；白纹伊蚊广泛分布于我国北纬30°以南的大部分地区，北纬30°以北部分地区夏秋季也有高密度分布。伊蚊叮咬带毒宿主后，病毒在蚊唾液腺内增殖8-14天后获得传染性，可终身带毒并经卵传播，形成垂直传播链。人群普遍易感，感染后可获得对同型病毒的持久免疫力，对异型病毒的交叉免疫力仅维持6-12个月。二次感染异型登革病毒时，因抗体依赖增强作用（ADE），病毒可通过Fc受体进入单核巨噬细胞大量增殖，重症发生风险较初次感染升高12-18倍，是我国登革热重症病例的主要发生原因。登革热的流行具有明显季节性，与伊蚊活动周期一致，我国南方地区流行高峰为5-11月，其中7-9月为发病峰值；北方地区流行高峰为7-10月。2023年全国报告登革热病例1.6万余例，输入病例占比62.1%，本土病例主要集中于广东、云南、广西、福建、浙江等省份，整体重症率0.87%，病死率0.006%，低于全球平均水平。2临床表现与分期分型登革热潜伏期为1-14天，多为3-9天，临床经过分为急性发热期、极期、恢复期三个阶段，按病情严重程度分为非重症登革热、重症登革热两类。2.1分期临床表现2.1.1急性发热期多数患者急性起病，24小时内体温升至39-40℃，热型以不规则热、双峰热（马鞍热）为主，伴畏寒、剧烈头痛、眼眶痛、全身肌肉关节痛、乏力等全身症状，部分患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，少数患者可出现咽痛、咳嗽等上呼吸道症状。发病3-6天可出现多形性皮疹，以麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、斑丘疹为主，典型表现为“皮岛”征，即皮疹之间存在片状正常皮肤，皮疹多先出现于四肢远端，逐渐向躯干蔓延，伴不同程度瘙痒。病程早期即可出现出血倾向，表现为牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点瘀斑、束臂试验阳性，女性患者可出现月经量增多。该阶段一般持续2-7天，多数患者热退后症状缓解，进入恢复期；约5%-10%的患者热退后1-2天进入极期。2.1.2极期极期多出现于发病第3-8天，核心病理特征为一过性毛细血管通透性增加，血浆渗漏持续时间多为24-48小时。典型表现为热退后临床症状反而加重：①血浆渗漏相关表现：球结膜水肿、眼睑水肿、下肢水肿、胆囊壁增厚、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、低蛋白血症，严重渗漏可导致有效循环血量不足，出现休克，表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、脉压<20mmHg、尿量减少；②出血表现：轻者出现皮肤大片瘀斑、口腔血疱，重者出现消化道出血、颅内出血、咯血、血尿、阴道大出血，甚至出现失血性休克；③器官损伤表现：可出现急性肝损伤、急性肾损伤、心肌炎、脑炎、脑膜脑炎、急性呼吸窘迫综合征等，表现为黄疸、转氨酶升高、肌酐升高、心悸、胸闷、意识障碍、惊厥、呼吸困难等。该阶段是重症登革热的高发期，未及时干预的重症患者病死率可达1%-5%。2.1.3恢复期极期过后2-3天，患者体温恢复正常，血浆渗漏逐渐吸收，临床症状缓解，胃肠道症状消失，白细胞、血小板计数逐渐回升，肝肾功能、心肌酶等指标逐步恢复正常。部分患者可出现皮肤脱屑、瘙痒、心动过缓、乏力等残留症状，多在1-2周内完全消失，无后遗症。2.2重症预警指标患者出现以下任意1项表现时，需警惕进展为重症：①发热持续3天以上，热退后病情反而加重；②持续剧烈腹痛、呕吐，出现呕血、黑便、血便等消化道出血表现；③血小板计数进行性下降（24小时内下降幅度>30×10^9/L）或血小板<50×10^9/L；④红细胞比容较基础值升高20%以上；⑤意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷、惊厥等）；⑥静息状态下心率>120次/分，脉压<20mmHg；⑦少尿（尿量<0.5ml/kg/h，持续2小时以上）。2.3重症登革热诊断标准登革热患者出现以下任意1项表现即可诊断为重症登革热：①严重血浆渗漏导致的休克、呼吸窘迫综合征；②严重出血（消化道大出血、颅内出血、咯血等需要输血干预的出血）；③严重器官损害（急性肝衰竭、急性肾衰竭、急性心肌炎、脑炎/脑膜脑炎等）。3实验室及影像学检查3.1一般实验室检查①血常规：白细胞计数于发病第2-3天开始下降，最低可降至2×10^9/L以下，中性粒细胞占比降低，淋巴细胞相对升高；血小板计数同步下降，多数非重症患者血小板波动于（50-100）×10^9/L，重症患者血小板可低于20×10^9/L。动态监测血小板变化较单次检测更具临床价值，24小时内血小板下降幅度>30%提示重症风险。②尿常规：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，多为一过性，随病情缓解恢复正常。③生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高最为常见，多为轻中度升高，重症患者可出现总胆红素升高、白蛋白降低；心肌酶（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）升高提示心肌损伤；肾功异常表现为肌酐、尿素氮升高；电解质紊乱以低钠血症、低钾血症最为常见。④凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低，D-二聚体升高，重症患者可出现弥散性血管内凝血（DIC）相关指标异常。3.2病原学与血清学检查①NS1抗原检测：发病1-9天内血清标本NS1抗原阳性率可达85%以上，发病前7天阳性率超过90%，可用于早期快速筛查，操作简便，15-30分钟即可出结果，适合基层医疗机构应用。②核酸检测：发病7天内的血清、血浆、血细胞标本，采用实时荧光定量RT-PCR法检测登革病毒核酸，阳性可确诊，同时可鉴定病毒血清型，是登革热诊断的金标准。目前已普及快速核酸检测试剂，1-2小时即可出结果，适合重症病例的快速分型诊断。③IgM抗体检测：发病第3-5天即可检出阳性，发病1周后阳性率可达90%以上，IgM抗体阳性提示近期感染，若恢复期血清IgM滴度较急性期升高4倍及以上可确诊，需注意与其他黄病毒属病毒感染的交叉反应。④IgG抗体检测：发病1周后开始升高，可维持数年甚至终身，急性期和恢复期双份血清IgG滴度升高4倍及以上可确诊。IgG抗体亲和力检测可区分初次感染与二次感染，初次感染者IgG亲和力低，二次感染者IgG亲和力高，对重症风险评估具有重要意义。3.3影像学检查①胸部X线/CT：可出现单侧或双侧胸腔积液、肺间质水肿、肺炎样改变，合并肺水肿时可见双肺磨玻璃影。②腹部CT：可出现胆囊壁水肿、腹腔积液、肝脏增大、脾脏增大，其中胆囊壁水肿是登革热血浆渗漏的特征性表现。③头颅CT/MRI：合并脑炎、颅内出血时可见脑水肿、脑实质低密度灶、出血灶等改变。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准4.1.1疑似病例符合以下流行病学史+临床表现，或流行病学史+实验室初筛异常即可诊断：①流行病学史：发病前14天内曾到过登革热流行区，或居住地、工作地1个月内有登革热病例报告；②临床表现：急性起病发热，伴头痛、眼眶痛、肌肉关节痛、皮疹、出血倾向中1项及以上；③实验室初筛：白细胞计数减少或血小板计数减少。4.1.2临床诊断病例疑似病例符合以下任意1项即可诊断：①登革热IgM抗体阳性；②登革热NS1抗原阳性；③恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上；④排除其他发热出疹性疾病。4.1.3确诊病例疑似或临床诊断病例符合以下任意1项即可确诊：①登革病毒核酸检测阳性；②分离到登革病毒；③双份血清IgG抗体滴度升高4倍及以上。4.2鉴别诊断①流行性感冒：呼吸道卡他症状明显，肌肉关节痛程度较轻，无典型皮疹、出血倾向，血小板计数多正常，流感病毒抗原/核酸检测阳性。②麻疹：有明确的麻疹患者接触史，发热3-4天后出疹，出疹期体温更高，伴明显的咳嗽、流涕、流泪等卡他症状，口腔可见Koplik斑，皮疹从头面部向躯干四肢蔓延，麻疹病毒IgM抗体阳性。③肾综合征出血热：有鼠类接触史，典型表现为“三红三痛”（颜面、颈、胸部潮红，头痛、腰痛、眼眶痛），肾损害更为突出，外周血异性淋巴细胞占比超过10%，汉坦病毒抗体/核酸阳性。④基孔肯雅热：传播媒介与登革热一致，关节疼痛症状更为严重，多伴有关节功能障碍，皮疹以瘙痒性斑丘疹为主，基孔肯雅病毒核酸/IgM抗体阳性可鉴别。⑤恙虫病：有野外草地接触史，发热伴焦痂、溃疡，局部淋巴结肿大，外斐反应OXk阳性，恙虫病东方体核酸阳性可鉴别。⑥败血症：有原发感染灶，畏寒、寒战、高热等中毒症状明显，无典型皮疹，血培养可检出致病菌，抗感染治疗有效。5治疗目前尚无特效抗登革病毒药物，治疗原则为“早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离”，以对症支持治疗为主，重点防治休克、出血、器官损伤等重症并发症。5.1一般治疗①防蚊隔离：所有疑似、确诊病例均需采取防蚊隔离措施，隔离期限为发病之日起不少于5天，或热退24小时以上，隔离房间需安装纱门纱窗、配备蚊帐，定期消杀室内成蚊。②护理指导：卧床休息，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物，鼓励口服补液，保持皮肤、口腔清洁，避免搔抓皮疹导致破溃感染。③监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、意识状态，动态复查血常规、红细胞比容、血小板、凝血功能、电解质、肝肾功能等指标，高危人群需每4-6小时监测一次生命体征。5.2对症治疗①发热处理：首选物理降温，包括温水擦浴、冰袋冷敷，禁用阿司匹林、安乃近、布洛芬等非甾体类解热镇痛药，避免加重出血风险或诱发Reye综合征。高热不退者可给予对乙酰氨基酚，每次10-15mg/kg，24小时用药不超过4次，肝肾功能不全、老年患者需适当减量；高热伴明显中毒症状者，可短期应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松0.1-0.3mg/kg/d，疗程1-2天。②补液治疗：轻型患者优先选择口服补液，给予口服补液盐Ⅲ，每日补液量1500-2000ml，儿童按50-80ml/kg/d补给，避免饮用高糖饮料、浓茶等，避免加重胃肠道刺激或高渗状态。频繁呕吐、腹泻、不能进食或有轻度脱水表现者，给予静脉补液，首选等渗晶体液（0.9%氯化钠注射液、林格氏液），成人初始1-2小时补给500-1000ml，儿童按10-20ml/kg补给，之后根据红细胞比容、尿量、生命体征调整补液速度，严格控制补液总量，避免过度补液加重血浆渗漏、肺水肿。血浆渗漏明显者，需搭配胶体液输注，包括20%白蛋白、羟乙基淀粉、新鲜冰冻血浆，晶体与胶体比例为（2-3）:1。③止血处理：有轻度出血倾向者，给予维生素K1、卡络磺钠、酚磺乙胺等常规止血药物；消化道出血者给予质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑）抑酸治疗，同时口服凝血酶或去甲肾上腺素冰盐水；严重出血者需紧急输注单采血小板，维持血小板计数在20×10^9/L以上，同时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子。④皮疹处理：皮疹瘙痒明显者，给予炉甘石洗剂外用，口服氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物，皮肤破溃者给予碘伏消毒，避免继发感染。5.3重症登革热治疗5.3.1休克治疗核心为快速液体复苏，首剂给予等渗晶体液，成人1000ml、儿童20ml/kg，15-30分钟内快速输注，之后评估休克纠正情况：若血压回升、心率下降、尿量>0.5ml/kg/h、肢端转暖，提示休克纠正，减慢补液速度至2-4ml/kg/h维持，避免补液过量；若休克未纠正，给予第二剂补液，成人500ml胶体液、儿童10ml/kg胶体液，15分钟内输注完毕；仍未纠正者，加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min，或多巴胺5-20μg/kg/min，维持平均动脉压在65mmHg以上。合并代谢性酸中毒者，根据血气分析结果给予5%碳酸氢钠纠正。若红细胞比容持续升高，提示血浆渗漏严重，增加胶体液输注比例；若红细胞比容进行性下降，提示存在活动性出血，紧急输注红细胞悬液、血小板、凝血因子。5.3.2呼吸衰竭治疗合并肺水肿、呼吸窘迫者，严格限制补液量，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上；氧合指数<300mmHg者，给予无创正压通气，采用CPAP或BiPAP模式；无创通气2小时后氧合无改善、或出现意识障碍者，给予气管插管有创通气，采用小潮气量肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg，PEEP根据氧合水平调整，避免气压伤。5.3.3器官损伤治疗①脑炎/脑膜脑炎：合并颅内压升高者，给予20%甘露醇0.5-1g/kg，每4-6小时一次快速静滴，可联合甘油果糖、呋塞米交替使用降低颅内压；惊厥发作时给予地西泮0.3-0.5mg/kg静推止惊，或苯巴比妥钠10mg/kg肌内注射；重症脑炎患者可给予静脉丙种球蛋白1g/kg/d，疗程1-2天，或甲泼尼龙1-2mg/kg/d冲击治疗，疗程3-5天。②急性肝损伤：给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等保肝降酶药物，避免使用肝毒性药物，合并肝衰竭者给予人工肝支持治疗。③急性肾损伤：维持有效肾灌注，避免使用肾毒性药物，出现少尿无尿、高钾血症、代谢性酸中毒经内科治疗无效者，给予血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。④心肌炎：绝对卧床休息，给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10等营养心肌药物，合并心力衰竭者给予利尿剂、血管扩张剂，洋地黄类药物需减量使用，避免中毒。5.4中医治疗根据辨证分型施治：①急性发热期（邪郁卫气证）：表现为发热恶寒、头痛身痛、皮疹鲜红、脉浮数，治以清暑解表、透邪外出，方用银翘散合新加香薷饮加减，药用金银花、连翘、香薷、薄荷、淡豆豉、板蓝根、大青叶、芦根、甘草，可选中成药连花清瘟颗粒、藿香正气口服液。②极期热入营血证：表现为高热烦躁、皮疹紫暗、出血倾向明显、舌红绛、脉细数，治以清营凉血、解毒化瘀，方用清瘟败毒饮加减，药用水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、石膏、知母、黄芩、黄连、白茅根、侧柏叶，可选中成药清开灵注射液、血必净注射液。③极期气阴耗竭证（休克）：表现为面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝，治以益气固脱、回阳救逆，方用参附汤合生脉散加减，药用红参、制附片、麦冬、五味子、煅龙骨、煅牡蛎，可选中成药参附注射液、生脉注射液。④恢复期（余邪未尽、气阴两虚证）：表现为低热乏力、纳差、皮疹消退、舌红少苔、脉细，治以益气养阴、清解余邪，方用沙参麦冬汤加减，药用沙参、麦冬、玉竹、桑叶、扁豆、茯苓、太子参、甘草。6出院标准符合以下所有条件即可出院：①热退2