糖尿病足护理实践指南（2025版）

糖尿病足护理实践指南（2025版）糖尿病足溃疡是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，其致残率与致死率居高不下。随着糖尿病发病率的持续攀升，糖尿病足的预防、干预与康复护理已成为慢性病管理领域的重大挑战。本指南基于最新的循证医学证据，结合多学科协作（MDT）临床实践，旨在为护理人员及相关健康照护者提供系统化、标准化、精细化的操作规范，以降低糖尿病足溃疡的发生率，提升创面愈合率，减少截肢风险。第一章糖尿病足病理机制与风险评估体系1.1核心病理机制解析糖尿病足的发生与发展是多种病理因素叠加的结果，其核心机制主要包括三个方面：第一，神经病变。长期高血糖导致神经细胞内山梨醇蓄积，引起施万细胞损害及节段性脱髓鞘。感觉神经病变使患者丧失保护性感觉，对机械性、温度性及化学性损伤感知迟钝；运动神经病变导致足部内在肌萎缩与力学结构失衡，形成如弓形足、爪形趾等典型畸形，并在足底产生异常高压点；自主神经病变则引发足部微血管舒缩功能异常，排汗减少，皮肤干燥皲裂，为细菌入侵提供门户。第二，外周动脉病变（PAD）。高血糖引起血管基底膜增厚、血管内膜脂质沉积及钙化，导致下肢血管中远端狭窄或闭塞。局部组织处于慢性缺血、缺氧状态，不仅妨碍创面愈合，还易引发静息痛及组织坏死。第三，感染因素。局部组织糖原含量高，免疫力低下，加之缺血环境，极易发生细菌定植与深部感染。感染会进一步加剧微血管血栓形成，导致组织坏死迅速蔓延。1.2系统性风险评估路径对于所有糖尿病患者，每年至少进行一次全面的足部风险评估。评估需遵循从病史采集到物理检查再到辅助检查的标准化流程。病史采集应重点关注：既往溃疡或截肢史、糖尿病病程及血糖控制情况（糖化血红蛋白水平）、吸烟史、合并症（如慢性肾病、视网膜病变）以及是否存在间歇性跛行或静息痛。物理检查是筛查的核心环节，需在安静温暖的环境中进行。检查双足外观，观察有无皮肤颜色改变、毛发脱落、趾甲畸形、胼胝及裂隙。触诊足背动脉和胫后动脉搏动情况，若搏动减弱或消失，高度提示血管病变。1.3神经病变筛查工具应用推荐使用10g单尼龙丝（SWM）联合128Hz音叉进行神经病变筛查。10g单尼龙丝测试应避开胼胝、溃疡及坏死组织，选取足底第1、3、5跖骨头、足跟及第1趾趾腹等10个点位。测试时使尼龙丝垂直于皮肤施加压力使其弯曲成90度，持续约1.5秒，若患者无法感知则提示保护性感觉丧失（LOPS）。128Hz音叉测试用于评估振动觉，将音叉振动至最大幅度后置于双侧足大趾背侧趾关节粗隆处，若患者感觉振动减弱或消失，则提示存在振动觉受损。1.4风险分层与随访策略根据IWGDF（国际糖尿病足工作组）风险分层系统，将患者分为四组并制定差异化随访路径：风险分层临床特征评估结果推荐随访频率与干预重点0级无LOPS，无PAD，无畸形每年1次常规检查；开展基础健康教育1级存在LOPS或PAD每6-12个月1次；检查鞋袜，指导自我监测2级存在LOPS+PAD或LOPS+足部畸形每3-6个月1次；评估减压需求，定制治疗鞋垫3级既往糖尿病足溃疡或截肢史每1-3个月1次；多学科介入，极高危防护第二章糖尿病足溃疡分级系统与临床应用2.1Wagner分级系统与临床意义Wagner分级是临床应用最广泛的经典分级系统，主要基于创面深度进行评估：0级：有发生溃疡危险因素的足，目前皮肤完整，但存在胼胝、畸形等高危特征。护理重点在于预防破溃，处理胼胝及矫正畸形。1级：表浅溃疡，仅累及皮肤全层或皮下组织。护理重点在于局部清创、减压及控制感染扩散。2级：较深溃疡，累及肌腱、韧带或关节囊，但未累及骨质。需彻底清除坏死肌腱，评估深部脓肿风险。3级：深部溃疡伴骨髓炎或深部脓肿。需多学科联合抗感染治疗，甚至需骨科手术干预。4级：局限性坏疽（如足趾、足跟）。评估缺血程度，准备血管重建或截肢。5级：全足坏疽。需紧急干预以挽救生命。2.2SINBAD分级系统SINBAD系统因其简单易记且对预后预测价值高，在近年来被广泛推荐。该系统评估六个维度：部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积、深度。每个维度存在异常记1分，总分6分。SINBAD评分≥3分提示创面愈合不良风险极高，需立即启动MDT会诊及高级别创面干预手段。第三章创面床准备与TIME原则的深度实践创面床准备是促进糖尿病足创面愈合的核心策略，其经典框架为TIME原则。在糖尿病足护理中，TIME原则不仅是理念，更需精确落地为操作规范。3.1T（TissueNonviable）：坏死组织管理清除坏死组织是控制感染、促进肉芽生长的前提。清创方法需根据患者血管状况、全身情况及创面性质个体化选择：锐器清创：最快且最有效的方法，适用于有大量坏死组织且血供良好的创面。操作时需由经过专门培训的造口治疗师或外科医生进行，使用手术刀、镊子等器械剔除坏死组织，直至暴露健康出血组织。对于缺血性溃疡，锐器清创需谨慎，避免损伤健康组织引发难以愈合的创面扩大。自溶性清创：利用敷料本身（如水凝胶）保持创面湿润，激活创面内自身酶类（如基质金属蛋白酶）溶解坏死组织。此方法无痛且安全性高，适用于缺血性创面及老年体弱患者，但起效较慢。生物清创：使用无菌培养的蝇蛆吞食坏死组织。其不仅能精准清除坏死组织，还能分泌抗菌物质并刺激肉芽生长，适用于常规清创无效的复杂感染创面。机械清创：如湿-干敷料法或水刀冲洗，因可能损伤新生肉芽组织及引起疼痛，目前临床已较少作为首选。3.2I（Infection/Inflammation）：感染与炎症控制糖尿病足感染（DFI）的临床评估需依靠全身及局部体征。局部红肿、皮温升高、疼痛、脓性分泌物是典型表现，但对于严重神经病变患者，疼痛可能不明显。若创面可探及骨质，则高度怀疑骨髓炎。护理干预要点：1.严格区分定植与感染。创面拭子培养仅反映表面细菌定植情况，无法确诊深部感染。对于需要抗感染治疗的创面，应在清创后获取深部组织标本进行半定量培养及药敏试验。2.局部抗菌剂的应用。对于高细菌负荷的创面，可使用含银离子、医用蜂蜜、聚己缩胍（PHMB）或碘制剂的敷料。需注意，当创面感染得到控制、肉芽开始生长时，应及时停用抗菌敷料，转为促进愈合的敷料，以防细胞毒性。3.渗出液管理。中重度感染的创面通常伴随大量渗出液，需选择高吸收性敷料（如藻酸盐、亲水纤维敷料）并结合负压封闭引流技术（VSD），以减少渗液对创周皮肤的浸渍。3.3M（MoistureImbalance）：湿度平衡管理湿性愈合理念是现代创面护理的基石，但“湿性”并非无节制的水分蓄积，而是维持适度的水分平衡。低渗出创面：如干性坏疽或处于愈合期的创面，需补充水分。可使用水凝胶敷料维持创面湿润，促进上皮细胞爬行及自溶性清创。高渗出创面：需吸收多余渗液，防止创周皮肤浸渍发白。可选择泡沫敷料、藻酸盐敷料。藻酸盐敷料能吸收自身重量20倍的渗液，并在创面形成凝胶，同时具备一定的止血作用。对于深部窦道，需将藻酸盐条轻轻填塞，切勿填塞过紧导致引流不畅及局部缺血。3.4E（EdgeAdvancement/EpithelialAdvancement）：边缘推进与上皮化当创面床准备充分（无坏死组织、感染控制、湿度平衡）但创面仍无法缩小或边缘呈现潜行时，需评估阻碍上皮爬行的因素。表皮停滞现象：若创周皮肤过度角化增厚，形成坚硬边缘，会阻碍上皮细胞向创面中心迁移。此时需通过锐器轻柔刮除边缘过度角化的角质，刺激上皮推进。生物因子应用：对于停滞不前的慢性创面，可考虑使用血小板衍生生长因子（如贝卡普勒明）凝胶局部涂抹，结合合理的减压措施，刺激肉芽组织增生。第四章现代敷料分类与个体化选择策略敷料选择是糖尿病足创面管理的核心技术。理想的敷料应具备维持湿性环境、吸收渗出液、控制感染、减轻疼痛、保护创面及促进愈合的功能。护理人员必须掌握各类敷料的物理化学特性及适应症。4.1常用敷料特性与适应症矩阵敷料类型作用机制与核心特性适应症注意事项水胶体敷料含羧甲基纤维素钠，吸收渗液后形成凝胶，提供湿性环境，防水阻菌轻/中度渗出的表浅溃疡，无感染创面，足跟摩擦预防感染创面及重度渗出创面禁用；揭除时易撕伤脆弱皮肤水凝胶敷料含高水分，主动提供水分，促进自溶性清创，镇痛干燥创面，干性坏疽稳定期，黄色腐肉覆盖的创面感染及大量渗液创面慎用，需外层二级敷料固定藻酸盐敷料从海藻提取，含钙钠离子，强吸收性，具止血功能中/重度渗出创面，腔隙或窦道填塞，出血创面干燥创面禁用；需外层二级敷料覆盖泡沫敷料聚氨酯材质，多孔结构，垂直吸收防浸渍，缓冲减压中/重度渗出创面，创周皮肤脆弱创面，足底受压点保护无粘边款需用绷带固定，注意避免包扎过紧含银敷料释放银离子破坏细菌细胞膜及DNA，广谱抗菌感染风险高或已发生局部感染的创面，高细菌负荷创面肝肾功能不全慎用；创面感染控制后应及时停用，避免细胞毒性亲水纤维敷料强吸收性，形成贴合创面的凝胶，锁住渗液防浸渍中重度渗出创面，伴有腔隙及潜行的溃疡价格较高，需配合外层敷料4.2敷料选择的动态调整敷料不是一成不变的，随着创面的动态变化，敷料选择必须随之调整。在炎症期，以抗菌、吸收渗液为主；在增生期，以维持湿度平衡、保护新生肉芽为主；在上皮化期，则以保护脆弱的新生上皮、避免机械损伤为主。此外，需密切监测敷料下是否发生感染迹象，如渗液突然增多、恶臭、创周红斑扩大或患者疼痛加剧，一旦发生需立即拆除敷料评估创面。第五章糖尿病足感染（DFI）的综合管理与护理5.1感染严重程度分类与干预原则根据IWGDF/PEDIS分级，糖尿病足感染分为轻、中、重三级。轻度感染：仅累及皮肤及皮下组织，表浅溃疡，无系统性炎症反应。通常无需全身静脉使用抗生素，以局部清创、应用抗菌敷料及密切观察为主，可口服抗生素。中度感染：累及深部组织（如肌肉、肌腱、关节）或伴有系统性炎症反应（发热、白细胞升高）。需住院治疗，经验性静脉使用广谱抗生素，并进行彻底的外科清创。重度感染：伴发全身败血症、血流动力学不稳定或严重代谢紊乱。需立即收入重症监护室，静脉使用强效抗生素，并紧急评估是否需截肢以挽救生命。5.2抗生素治疗期间的护理监测在全身抗生素治疗期间，护理人员的核心职责是监测药物疗效与不良反应。疗效监测：每48-72小时评估一次创面情况。若红肿热痛减轻、渗出减少、坏死组织界限清晰、肉芽组织转红润，则提示抗感染有效。不良反应监测：糖尿病患者常合并肾功能不全，长期或大剂量使用经肾排泄的抗生素（如万古霉素、氨基糖苷类）极易加重肾损伤。需定期监测血肌酐及尿素氮水平，观察有无皮疹、腹泻等过敏或菌群失调症状。5.3骨髓炎（OM）的特殊护理糖尿病足深部溃疡极易并发骨髓炎，表现为骨质探及试验（PTB）阳性。对于此类患者，除配合全身抗感染外，局部护理需特别注意。若行部分趾骨切除术，术后需保持引流通畅，死腔需用藻酸盐或抗菌纱布轻轻填塞，避免死腔积脓。同时，局部需提供绝对充分的减压，防止病理性骨折。第六章生物力学干预与减压策略减压是糖尿病足溃疡治疗中与创面处理同等重要的核心环节。若不解除导致溃疡发生的机械性压力，任何创面处理手段都将事倍功半。6.1膝关节高度减压装置（TCC与RCW）全接触石膏（TCC）：被视为糖尿病足神经性溃疡减压的“金标准”。通过膝盖以下的石膏管型，将足底压力均匀分布至小腿及整个足部表面，同时限制踝关节活动。其减压效果可达80%以上。但TCC需由经验丰富的专业人员打模，且存在皮肤浸渍、无法每日观察创面的风险，不适用于感染严重、缺血严重或渗出量极大的创面。可拆卸膝高减压鞋（RCW）：设计原理与TCC类似，但可随时拆卸以方便创面检查。其减压效果接近TCC。然而，临床研究表明，由于患者依从性问题（患者倾向于在非行走时脱下），其实际治愈率低于TCC。针对此问题，推荐使用“不可拆卸”版本的RCW或用玻璃纤维绷带将RCW缠绕固定，以提高依从性并确保减压效果。6.2前足及足跟减压技术对于前足溃疡（如第1跖骨头下溃疡），若患者无法耐受膝高装置，可使用半鞋或前足减压鞋，其通过摇杆底设计改变步态周期中的滚动支点，将前足压力转移至中足。对于足跟溃疡，足跟减压尤为困难且关键。需绝对卧床或使用足跟悬浮床、楔形泡沫垫将足跟完全腾空，定期变换体位，防骶尾部及足跟压疮。6.3矫形鞋垫与糖尿病专用鞋具对于已愈合的溃疡或处于高风险（2级、3级）的患者，需长期配置个性化矫形鞋垫。通过足底压力测试系统动态扫描，定制多层减压鞋垫，在足底高压点（如跖骨头下方）镂空或使用超软材质（如硅胶、Poron材料），redistributing足底压力。同时，糖尿病专用鞋具需满足深度足够、鞋头宽敞无压迫、内衬光滑无缝线、鞋底需具备一定硬度及摇杆设计等硬性标准。第七章缺血性糖尿病足的血管评估与干预配合缺血是阻碍创面愈合的重大障碍。对于任何怀疑存在下肢缺血的糖尿病足患者，需迅速进行血管评估，不可仅凭足背动脉搏动排除PAD。7.1无创血管评估技术踝肱指数（ABI）：常规筛查工具。由于糖尿病患者血管中膜钙化常见，ABI>1.3时提示血管僵硬不可压缩，此时ABI数值失去诊断价值。ABI<0.9提示下肢动脉狭窄。趾肱指数（TBI）：当ABI因钙化不可靠时，TBI是更准确的远端血供评估指标。正常TBI>0.7，若<0.7提示远端缺血。经皮氧分压测定：反映局部组织微循环实际氧供状态的“金标准”。正常足背TcPO2>50mmHg；若<30mmHg，提示严重缺血，创面难以自愈，需血管重建；若<10mmHg，存在极高截肢风险。7.2血管重建围手术期护理对于严重缺血且存在组织缺失的糖尿病足患者，血管重建（旁路移植或血管内介入治疗）是保肢的关键。护理人员在围手术期需发挥关键作用：术前：完善皮肤准备，避免在拟手术侧下肢进行静脉穿刺或静脉输液，以防局部血管内皮损伤及血栓形成。控制血糖、血压，改善营养状态。术后：密切监测远端动脉搏动、足部皮肤温度及颜色变化。警惕再灌注损伤引起的骨筋膜室综合征。对于介入穿刺部位（通常为股动脉），需严格观察有无出血、血肿及假性动脉瘤形成。绝对卧床期间，指导非手术侧下肢进行踝泵运动，预防深静脉血栓。第八章多学科协作（MDT）模式下的护理角色糖尿病足的管理是复杂的系统工程，单一科室无法独立胜任。建立以患者为中心的MDT团队是提高保肢率、降低死亡率的必由之路。MDT团队通常包括内分泌科医师、血管外科医师、骨科医师、感染科医师、足病师、造口伤口治疗师、营养师及临床药师。8.1护士作为MDT的枢纽与协调者在MDT模式中，护士不仅是执行者，更是枢纽。需负责收集并整合患者信息，包括血糖波动情况、创面演变特征、用药依从性及心理状态，为各专科医师提供决策依据。协调各科室会诊时间，确保诊疗方案的无缝衔接。8.2跨专业信息共享与连续性管理建立糖尿病足专病档案，涵盖入院评估、每日创面形态记录（采用统一标准化拍照流程及面积测量软件）、各项生化指标变化及干预措施。通过多学科查房平台，护士需将患者从入院至出院后的社区随访、家庭护理需求形成闭环管理路径。确保患者出院后能够无缝衔接到基层医疗机构，避免断档。第九章患者全生命周期健康教育与自我管理能力构建糖尿病足的复发率极高，患者日常的自我管理能力是预防复发的根本防线。健康教育不能仅停留在口头宣教，必须具有可操作性、针对性及持续性。9.1每日足部检查与清洁规范指导患者每天在固定时间（如睡前）进行足部检查。对于视力不佳或无法弯腰的患者，可借助长柄镜子或家属协助检查足底及趾缝。洗脚护理细节：水温必须严格控制，需用手腕或肘部试水温，或使用温度计，水温保持在37℃以下。浸泡时间不超过5-10分钟，避免长时间浸泡导致皮肤浸渍及maceration。洗后使用柔软毛巾轻轻擦干，特别是足趾间隙，切勿用力摩擦。若皮肤极度干燥，可涂抹不含香精的润肤霜（如尿素霜），但绝对禁止涂抹于趾间，以防真菌感染。9.2趾甲与胼胝的专业处理指导患者不要自行修剪趾甲，尤其是视力减退或存在神经病变者。趾甲应平剪，不要修剪过短或深入趾甲边缘，以防甲沟炎。对于足部胼胝或鸡眼，严禁使用鸡眼膏等化学腐蚀剂或自行用刀片削割，必须交由专业足病师或护士处理。9.3鞋袜的个性化选择与穿戴习惯买鞋时间应选在下午或傍晚，此时足部因重力及活动略有肿胀，确保鞋子尺寸适宜。新鞋需逐步磨合，第一天穿戴时间不超过1-2小时，并随时脱鞋检查足部有无受压红肿。穿鞋前必须养成倒置鞋子检查内部有无异物、缝线突起的习惯。袜子应选择浅色、无接缝、纯棉或羊毛材质的吸汗袜，避免穿紧口袜勒伤足踝。9.4低血糖与急性足部问题应对教育患者识别低血糖症状，外出时随身携带糖块。对于足部突发的水疱、破溃或不明原因的红肿热痛，切勿自行处理，必须立即就医，强调“24小时原则”——任何足部破损若在24小时内未得到改善，即需专业医疗干预。第十章营养支持与心理干预10.1创面愈合的代谢与营养需求糖尿病足溃疡患者处于严重的消耗状态，创面渗出导致大量蛋白质丢失，且常合并感染引起高代谢。营养不良是导致创面不愈及增加截肢风险的独立危险因素。营养评估需全面，重点关注血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平。营养支持原则是在严格控制血糖的前提下，提供高蛋白、高维生素、适宜热量的饮食。蛋白质摄入：对于无严重肾功能不全的患者，推荐每日蛋白质摄入量1.0-1.5g/kg，以优质动物蛋白（如瘦肉、鱼类、蛋奶）为主，促进胶原合成。微量营养素：补充维生素C（促进胶原蛋白交联）、锌（参与上皮化及细胞免疫）以及精氨酸和谷氨酰胺（改善微循环及免疫应答）。对于经口进食无法达标的患者，需遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。10.2糖尿病足患者的心理重塑慢性创面带来的长期疼痛、异味、活动受限及截肢恐惧，极易导致患者出现抑郁、焦虑及治疗依从性下降。心理干预需贯穿治疗全程。建立共情沟通：护士需耐心倾听患者的诉求与担忧，避免一味指责其过去的不良习惯。解释治疗的必要性与阶段性目标，增强其战胜疾病的信心。引入同伴支持：组织已成功保肢或创面愈合的患者进行经验分享，通过榜样的力量减轻患者的孤独感与病耻感。对于重度抑郁患者，需及时转介专业心理治疗师进行认知行为疗法（CBT）或药物干预。第十一章新兴技术在糖尿病足护理中的应用前景随着医学科技的进步，越来越多的新兴技术正逐步应用于糖尿病足的临床护理实践，展现出巨大的潜力。11.1负压封闭引流技术（VSD/NPWT）的进阶应用NPWT已成为复杂糖尿病足创面管理的利器。除了传统的促进微循环、加速肉芽生长及吸除渗液功能外，目前临床引入了“滴注负压”（NPWTi）技术。通过在负压敷料内定时滴注生理盐水或抗菌溶液，能够更有效地冲洗深部腔隙及松动坏死组织，特别适用于感染严重及渗出黏稠的深部溃疡。护理重点在于保持系统密闭性，监测负压值，并观察引流液性状，防止管路堵塞及贴膜下皮肤浸渍。11.2现代辅助诊断与远程监测技术基于智能手机的热成像技术：利用红外热像仪检测足底温度差异。当局部存在早期炎症或骨破坏时，该区域温度会升高。患者在家中定期使用热像仪或温