2026版《csco前列腺癌诊疗指南》

2026版《csco前列腺癌诊疗指南》2026版《CSCO前列腺癌诊疗指南》在循证医学证据与临床实践可及性之间力求动态平衡，并结合中国人群的流行病学特征、药物可及性及卫生经济学考量，对前列腺癌的筛查、诊断、分层治疗及随访管理进行了系统更新。本版指南强调精准医学理念，将多参数磁共振、分子影像（PSMAPET/CT）及基因检测整合到临床决策路径中，同时关注雄激素受体信号抑制剂、靶向治疗及核素治疗等新型药物的全程管理。一、流行病学与筛查前列腺癌是中国男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，近十年发病率以年均约7%的速度上升，但死亡率增幅相对平缓，主要得益于早期诊断比例的提高及治疗手段的进步。2026版指南建议，对于预期寿命≥10年且年龄在50~75岁的男性，应充分告知筛查获益与风险后行PSA为基础的筛查；对于携带BRCA2、HOXB13等已知高危胚系突变或有明确前列腺癌家族史（一级亲属发病年龄≤60岁）的男性，筛查起始年龄提前至45岁。不建议对75岁以上且PSA<4ng/mL、健康状况良好的男性常规筛查，但若存在临床可疑症状，仍应进行PSA检测。筛查应采用连续PSA策略，间隔时间为2年。若PSA在4~10ng/mL之间，推荐结合游离PSA百分比（fPSA/tPSA）、PSA密度及前列腺影像报告数据系统（PI-RADS≥3）来决定是否行穿刺活检。对于PSA持续升高但既往活检阴性的患者，推荐行多参数磁共振（mpMRI）检查，若mpMRI阴性（PI-RADS≤2）且PSA密度<0.15ng/mL²，可谨慎选择随访观察并间隔6个月复查PSA及mpMRI，避免不必要的重复活检。二、诊断与分期本版指南强调mpMRI在前列腺癌诊断路径中的核心地位。所有临床疑诊前列腺癌且考虑行活检的患者，均应在活检前行mpMRI，推荐采用3.0T场强及相控阵线圈，扫描序列包括T2WI、弥散加权成像（DWI/ADC）及动态对比增强（DCE）。前列腺影像报告数据系统（PI-RADSv2.1）用于标准化评估病灶恶性风险。当PI-RADS≥3时，推荐行MRI-TRUS融合靶向穿刺，并建议联合系统穿刺（12针）进行，以提高临床有意义前列腺癌（Gleason分级组≥2）的检出率。对于PSA显著升高（>20ng/mL）且伴有骨痛或可疑转移症状者，可先行全身成像评估再决定穿刺时机。病理诊断建议采用Gleason评分及分级组系统，同时报告肿瘤百分比、神经周围侵犯、导管内癌成分及筛状结构等不良病理特征。对于接受根治性前列腺切除术的患者，需提供完整的病理分期，包括切缘状态、精囊侵犯、膀胱颈侵犯及淋巴结情况。新版指南对基因检测的推荐更加细化：对于局部高危或转移性前列腺癌患者，推荐检测BRCA1/2、ATM、PALB2等DNA损伤修复（DDR）基因，尤其在接受PARP抑制剂或铂类化疗前必须明确突变状态；推荐对所有转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者进行同源重组修复（HRR）基因检测。对于存在小细胞或神经内分泌成分的患者，推荐行TP53、RB1、PTEN等抑癌基因变异分析，以指导靶向治疗及预后评估。影像学分期方面，对于中高危局部前列腺癌（Gleason分级组≥3，或PSA>20ng/mL，或cT≥T2c），推荐行PSMAPET/CT替代传统骨扫描和腹盆腔增强CT作为首选分期手段，其灵敏度及特异度均显著优于传统影像。若PSMAPET/CT不可及，可选用全身骨扫描（99mTc-MDP）加腹盆腔增强CT。对生化复发（BCR）患者，即根治术后PSA连续两次≥0.2ng/mL或放疗后PSA升高超过最低点2.0ng/mL，若需定位复发灶，推荐行PSMAPET/CT（若可行），且应在PSA≤0.5ng/mL时尽早检查，以提高阳性检出率。三、风险分层依据初始PSA、Gleason分级组、临床TNM分期，本版指南将局限性前列腺癌分为极低危、低危、中危（有利与不利）、高危及极高危。极低危指PSA<10ng/mL、Gleason分级组1、cT1c且PSA密度<0.15ng/mL²，同时穿刺阳性针数<3针且每针肿瘤≤50%。低危指PSA<10ng/mL、分级组1且cT≤T2a。中危有利型定义为分级组2或PSA10~20ng/mL，且cT≤T2b，但需分级组2且PSA<10且穿刺阳性针数≤50%；中危不利型指分级组3，或分级组2合并PSA≥10或cT≥T2c或阳性针数>50%。高危指PSA>20ng/mL，或分级组4，或cT≥T3。极高危指分级组5，或≥cT4，或原发灶穿刺阳性≥5针核心且每针肿瘤>50%，或伴有区域淋巴结转移（任意PSA或分级组）。转移性前列腺癌分为低转移负荷（低瘤负荷）和高转移负荷（高瘤负荷）。低瘤负荷需满足未发生内脏转移，且骨转移病灶<4处，且无≥1处骨盆/脊柱外淋巴结转移；高瘤负荷指存在内脏转移，或骨转移≥4处（其中至少1处位于骨盆/脊柱外），或出现≥1处骨盆/脊柱外淋巴结转移。精准分层是选择联合治疗方案的基础。四、局限性前列腺癌的治疗对于极低危及低危且预期寿命<20年的患者，推荐主动监测为唯一首选方案。主动监测要求严格随访：每6个月复查PSA，每12个月行直肠指检，每12~24个月复查mpMRI，若mpMRI显示病灶进展或可疑升级（PI-RADS评分增加或病灶增大），应行再次活检（可采用靶向+系统穿刺）。对于低危且预期寿命长或主动监测无法依从的患者，根治性前列腺切除术和根治性放疗均为可选方案，但需与患者充分讨论预期疗效、并发症及生活质量影响。中危前列腺癌的治疗需要精细权衡。有利型中危患者可选保留神经的根治性前列腺切除术、根治性外照射放疗联合内分泌治疗或低剂量率近距离放疗。不利型中危患者应优先考虑根治性前列腺切除术，若存在不良病理特征（如切缘阳性、包膜外侵犯、精囊侵犯）则依据危险因素决定辅助放疗时机；放疗方面推荐联合短程雄激素剥夺治疗（总时长4~6个月），并可采用外照射加近距离放疗推量。对于拒绝或不适合局部治疗的患者，不推荐单纯观察等待作为标准方案，但极少数高手术/放疗风险者可考虑主动监测或单纯内分泌治疗。高危及极高危局限性患者，本版指南强烈推荐行根治性前列腺切除术联合扩大盆腔淋巴结清扫（标准清扫范围：髂外、闭孔、髂内，延伸到髂总动脉分叉；扩大清扫可覆盖骶前及髂总淋巴结）。对于术前评估淋巴结转移风险高者（如PSA>20、分级组5或影像学可疑淋巴结），可考虑新辅助内分泌治疗（含二代雄激素受体通路抑制剂）序贯手术，但新辅助治疗尚缺乏总生存改善的随机对照结果，仅推荐在临床研究中开展。放疗方面，推荐根治性外照射放疗联合长期内分泌治疗（2~3年），高危患者可考虑盆腔淋巴结区域照射。对不适合手术或放疗的极高危患者，可给予持续或间歇性内分泌治疗，并每隔3~6个月评估疗效与生活质量。放射性粒子植入仅推荐用于低危及有利型中危且前列腺体积≤60mL、国际前列腺症状评分（IPSS）≤12的患者。高剂量率近距离放疗常作为外照射推量手段用于中高危患者。术后辅助放疗的指征根据2026年更新证据：对于病理显示切缘阳性且伴有精囊侵犯或包膜外扩散的pT3期患者，术后即刻辅助放疗（PSA不可测或<0.1ng/mL）可降低生化复发率及远处转移率，推荐级别为Ⅰ级。对于仅有切缘阳性但其他病理特征良好（pT2，分级组1~2）的患者，可观察至PSA≥0.2ng/mL后行早期挽救性放疗，避免过度治疗。术后PSA持续不可测但动态上升时应首先行PSMAPET/CT寻找复发病灶，若影像学阴性可经验性行挽救性放疗（建议每次分割1.8至2.0Gy，总量66~70Gy），并考虑联合短程内分泌治疗。根治性放疗后生化复发且复发相对局限于前列腺床的患者，可考虑挽救性前列腺切除术，但必须经PSMAPET/CT排除远处转移，并充分评估手术风险及患者预期寿命。五、晚期前列腺癌的内分泌治疗与化疗对于新诊断的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），本版指南推荐的治疗原则是以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的双联或三联疗法，具体取决于肿瘤负荷及合并症。高瘤负荷mHSPC患者：ADT联合多西他赛（75mg/m²，每3周一次，共6个周期）及雄激素受体通路抑制剂（哌柏西利除外，推荐阿比特龙或达罗他胺或恩扎卢胺）的三联疗法可带来总生存获益，证据级别为Ⅰ级。若患者年龄≥75岁或ECOG≥2且无法耐受化疗，可采用ADT联合二代抗雄激素药物双联方案。去势抵抗后若既往未使用过阿比特龙或恩扎卢胺，可选择另一类药物序贯治疗，但需注意交叉耐药可能性。低瘤负荷mHSPC患者：ADT联合阿比特龙（1000mg/d，联合泼尼松5mgbid）或恩扎卢胺（160mg/d）或达罗他胺，均为Ⅰ级推荐。对于不适合或拒绝新型内分泌治疗的患者，可考虑ADT联合多西他赛；对于PSA较低且骨转移处数极少、Gleason分级组≤3的患者，可允许采用单纯ADT治疗，但需密切监测PSA及疾病状态。对低瘤负荷患者是否进行原发灶根治性放疗（前列腺外照射放疗≥74Gy）已获2025年多项随机对照研究证实具有总生存益处，本版指南推荐对低瘤负荷且预期寿命较长、局部症状明显或原发灶体积大的患者联合原发灶放疗，级别为Ⅱ级。在ADT过程中需强调骨折风险管控。推荐每年检测骨密度，给予钙剂及维生素D补充，存在骨质疏松或高骨折风险者使用地舒单抗（60mg每6个月）或唑来膦酸（5mg每年）行骨保护治疗。恩扎卢胺或阿比特龙治疗期间需监测高血压、疲劳、认知功能、肝功能及心血管事件，达罗他胺相关不良反应较少但同样需关注。六、去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的管理（一）非转移性CRPC（nmCRPC）当ADT期间PSA连续升高且最低值≥2.0ng/mL，间隔2周复测仍升高，同时常规影像学未发现远处转移（骨扫描及CT），应确诊为nmCRPC。推荐每3个月行PSMAPET/CT检查（或传统影像）以动态重新分期。若PSA倍增时间≤10个月，推荐使用阿帕他胺（240mg/d）或恩扎卢胺（160mg/d）或达罗他胺（600mg,bid）联合继续ADT，三项大型Ⅲ期研究均显示总生存及转移时间显著延长。若PSA倍增时间>10个月且患者无高危特征（Gleason分级组≤3，PSA绝对值<10ng/mL），可每6~12个月复查随访，但一旦PSA倍增加快或影像学出现转移灶，立即启动二代抗雄激素药物。（二）转移性CRPC（mCRPC）mCRPC是指持续ADT背景下PSA或影像学进展的状态，需保持持续ADT（睾酮<50ng/dL）并监测心血管及代谢并发症。治疗线路安排需要考虑既往用药、PSA水平、症状、基因突变及肿瘤负荷。一线治疗：若患者未接受过多西他赛，且既往未用阿比特龙/恩扎卢胺/达罗他胺，推荐阿比特龙+泼尼松或恩扎卢胺或多西他赛（75mg/m²，每3周，联合泼尼松5mgbid）作为标准方案。对于高肿瘤负荷、内脏转移或症状明显者，多西他赛可能具有更快的缓解作用；对于无显著症状且未考虑化疗的患者，可选择新型内分泌治疗。一项2025年meta分析显示阿比特龙在PSA缓解率（≥50%下降）方面略优于恩扎卢胺，但总生存无显著差异，药物可及性及不良反应差异指导选择。若患者携带BRCA1/2或ATM病理性突变，可在一线直接使用奥拉帕利（300mg,bid）或帕尼帕利，但PARP抑制剂单药更多推荐用于一线后；新近基于随机对照研究支持对HRR突变患者将PARP抑制剂与新型内分泌联合（如奥拉帕利+阿比特龙）作为一线方案，本版指南将联合治疗列为Ⅱ级推荐（Ⅰ类证据但需兼顾药物经济学）。二线及后线治疗：对于一线使用新型内分泌治疗但进展的患者，若未接受过化疗，首选多西他赛联合泼尼松。若一线已用多西他赛且进展，可考虑卡巴他赛（20~25mg/m²）或更换为新型内分泌治疗（若先前未使用）。若存在DDR基因突变（BRCA1/2、ATM等），推荐使用PARP抑制剂，奥拉帕利在中国已获批用于既往经过新型内分泌治疗且携带HRR基因突变的mCRPC患者，推荐等级为Ⅰ级。同时，铂类化疗（卡铂+多西他赛或顺铂+依托泊苷）对于小细胞/神经内分泌转化或RB1缺失患者有效，需经病理活检确认后方可使用。骨靶向及核素治疗：mCRPC伴骨转移患者可长期使用骨保护剂（地舒单抗或唑来膦酸），并充分处理骨痛。锕-225-PSMA或镥-177-PSMA放射性配体治疗成为mCRPC重要治疗手段。本版指南推荐镥-177-PSMA-617（7.4GBq，每6周一次，共6周期）用于至少接受过一种新型内分泌治疗及一种紫杉烷类化疗且PSMAPET/CT显示肿瘤阳性表达（SUVmax高于肝脏）的患者，Ⅲ期研究显示其可延长影像学无进展生存期及总生存期。由于我国部分核医学中心具备放射性配体治疗条件，2026版指南将其晋升为Ⅰ级推荐（限具备该类治疗条件的医院）。锕-225-PSMA因严重口干及骨髓毒性，仅推荐用于临床试验。对于广泛骨转移伴顽固性骨痛且常规治疗失败者，可考虑锶-89或钐-153内照射或体外放疗缓解症状。七、免疫治疗与靶向治疗新进展对错配修复缺陷（dMMR）/高微卫星不稳定性（MSI-H）的前列腺癌患者，本版指南推荐在标准治疗失败后使用帕博利珠单抗（200mg，每3周一次），该类患者占比约3%~5%，需经免疫组化或NGS筛查。对于CDK12失活突变或PTEN缺失的患者，免疫单药及联合治疗效果尚不确切，鼓励参加临床试验。对于既往多西他赛及新型内分泌治疗失败且携带BRCA1/2突变的患者，除PARP抑制剂外，顺铂联合依托泊苷或卡铂方案可被考虑，用药前需评估骨髓储备及肾功能。针对同源重组修复缺陷阳性的mCRPC，PARP抑制剂联合免疫检查点抑制剂的方案仍在临床研究中，本版指南建议优先入组试验。靶向AKT通路的Capivasertib（针对PTEN缺失患者）已在西方获批用于前列腺癌，但中国尚未上市，本版指南将其作为条件推荐（若药物可及，适用于PTEN缺失且内分泌及化疗失败者）。八、特殊类型前列腺癌（一）前列腺导管内癌（IDC-P）常与分级组4/5并存，预后较差。在穿刺活检中发现IDC-P且未见明确浸润时，应警惕隐匿性精囊侵犯或远处转移，推荐提高分期检查强度（行PSMAPET/CT），并应积极进行根治性手术或放疗，不建议主动监测。（二）神经内分泌前列腺癌（NEPC）包括小细胞神经内分泌癌及治疗相关神经内分泌转化。若肿瘤组织中超过50%为小细胞形态或NSE/CgA/突触素弥漫阳性，应按小细胞肺癌思路治疗：铂类（顺铂或卡铂）联合依托泊苷（4~6周期），后续可给予紫杉类或拓扑替康。针对低分化NEPC，检测RB1、TP53及AR表达可指导是否联合内分泌治疗；若AR表达阴性，应停用抗雄激素药物。（三）前列腺黏液腺癌、导管腺癌两者均较罕见，治疗原则参考高级别前列腺癌，但需排除其他原发肿瘤转移。局部病变优先选择根治性切除，术后可辅助放疗；转移性病变以ADT联合多西他赛为主。九、支持治疗与生活质量前列腺癌治疗期间应系统评估心理健康（焦虑、抑郁）及性功能/泌尿功能。推荐采用国际勃起功能问卷（IIEF-5）、国际前列腺症状评分（IPSS）及扩展前列腺癌复合指数（EPIC）进行定期评估。根治术后可早期进行盆底肌训练；神经保留手术者可在术后6周试用磷酸二酯酶-5抑制剂（西地那非、他达拉非），若无效可在6~12个月后评估行阴茎海绵体注射或真空负压装置。放疗所致直肠出血可用柳氮磺吡啶、高压氧或氩气凝固治疗。ADT所致的潮热可使用5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀）、加巴喷丁或中医辨证治疗。建议所有接受ADT的患者接受适量负重运动及膳食指导，预防肌少症及代谢综合征。对于终末期前列腺癌，需要建立多学科姑息团队，充分控制骨痛（阿片类药物规范化）、脊髓压迫的预防与处理（对骨转移椎体明显受压或溶骨性破坏者，尽早行局部放疗或手术固定；若确诊脊髓压迫，在4小时内给予地塞米松10mg负荷后4mg每6小时维持，并与脊柱外科会诊）。跨学科全程照护可显著改善患者生活质量。十、随访策略基于风险分层实行个体化随访。主动监测患者：每6个月PSA、直肠指检，每12个月mpMRI，若mpMRI无新发灶且PSA稳定，可延长活检间隔至每2