2026版标本接收记录书写规范

2026版标本接收记录书写规范为规范标本接收记录的书写与管理工作，保证标本接收信息真实、准确、完整、可追溯，满足医疗质量控制和患者安全管理要求，依据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》《医学检验实验室管理暂行办法》及行业相关标准，结合临床实际，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构中涉及医学检验、病理诊断、输血检验、基因检测、微生物培养及其他医学标本接收的所有科室和环节，包括门诊、急诊、住院、手术室、内镜中心、体检中心以及外送检测标本的接收与交接。标本接收记录是记录标本从临床采集后至进入实验室分析前全过程的重要原始文书，是检验全流程质量追溯的依据。标本接收记录应当与检验申请单、标本条码、标本转运交接记录、检验结果报告单一同构成完整的诊疗信息链。接收记录必须真实、及时、客观、完整地反映标本接收当时的状态、人员、时间、条件以及所采取的处理措施。任何个人不得伪造、变造、隐匿、随意涂改或销毁标本接收记录。标本接收记录应当专人接收，接收人应当为检验科、病理科、输血科或相应实验室工作人员。接收人须经过标本管理相关培训并考核合格，熟悉各检验项目对标本类型、采集量、抗凝剂、保存条件、运输时限的要求。标本送达实验室后，接收人应当立即核对并记录，不得提前填写接收时间，不得在未收到标本时预先签名，不得事后补记、追记、臆造记录。因特殊情况需要延迟记录时，应当注明实际情况并由双人签字确认。标本接收记录包含纸质记录和电子记录两种形式。采用纸质记录时，应当使用统一制定的标本接收表或标本接收登记本。表格应包含患者身份信息、标本信息、检验项目信息、采集信息、送检信息、接收信息、质量评估、不合格处理、备注等项目。各栏目应预先印刷清晰，留有足够书写空间。采用电子记录时，系统应具备条码扫描识别、时间自动生成、双人复核、操作留痕、修改追溯、数据备份和权限管理功能。电子记录与纸质记录具有同等效力，同一环节不得同时形成内容不一致的两套记录。患者身份信息应当包括姓名、性别、年龄、病历号或门诊号、住院号、科室、床号以及就诊方式。患者身份字段应至少使用两个唯一标识，如姓名加病历号、姓名加身份证号后六位，或者使用条码号、标本唯一编号。新生儿、无名患者、同名患者等特殊情况应使用特殊标识并在备注中说明。标本唯一编号应以条码或清晰字迹标注于申请单和采集容器上，编号唯一且在本科室同一时段内不得重复。条码应包含采集日期时间、标本类型、检验项目、患者身份信息，条码粘贴应平整牢固，不得覆盖刻度线，不得影响观察标本性状。接收记录中应详细填写标本采集信息，包括采集日期、采集时间、采集人签名或工号。采集时间应当具体到分钟，使用24小时制。对于留取式标本，如24小时尿液、痰液、粪便、精液等，应记录留取开始时间和结束时间，并注明总饮水量、尿量或标本总量。对于手术标本、穿刺标本、内镜活检标本等应记录离体时间、固定开始时间。血气分析标本应记录采集即刻时间、是否合并气泡、是否立即送检或冰浴转运。骨髓标本应记录穿刺是否顺利、涂片是否合格、是否凝固。阴道分泌物、精液等标本应记录是否使用润滑剂以及采集后放置时间。所有时间记录须精确，不得使用“上午”“下午”“即刻”等模糊时间描述，不得使用“约”“左右”等修饰性用语。标本接收记录应明确标本类型、标本容器、抗凝剂、防腐剂、保存液等。标本类型应使用规范医学术语，如静脉全血、静脉血清、动脉全血、随机尿、晨尿、24小时尿、清洁中段尿、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、关节腔液、粪便、脓液、伤口拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、组织块、石蜡块、冰冻切片、穿刺细胞学标本等。不得使用“血”“尿”“分泌物”“组织”等不规范简述。采集容器应登记为真空采血管颜色、无菌杯、培养瓶、病理固定液瓶等，并注明抗凝剂或添加剂种类，如EDTA-K2、枸橼酸钠、肝素锂、氟化钠、无添加促凝剂、含分离胶、含RNA保护液等。对于抗凝剂使用，应写明是否与采血管种类一致，是否在有效期内，采血量是否在标示刻度范围。检验项目信息应完整记录申请项目名称，包括组合项目中的子项。接收记录中应载明申请科室、申请医师姓名及申请时间。同时应记录该标本需进行的检测专业，如临床血液学检验、临床体液学检验、临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、分子生物学检验、细胞遗传学检验、病理组织学检验、细胞学检验、输血相容性检验等。若为外送检验项目，应记录外送第三方检测机构名称、外送项目名称、标本转运交接时间及物流单号。送检信息应包括标本离开临床科室的时间、送检人员姓名、送检途中保存方式、送检温度记录。标本由专人用标本转运箱送检时，应记录转运箱编号、温度监控结果、到达实验室时间。温度监控应记录实际温度范围，不得仅写“符合要求”。对于需要低温转运的标本，应记录是否放置冰袋、是否使用4℃转运箱；对于需常温的标本，应记录是否避免冷藏；对于需要避光的标本，应记录是否使用避光袋或避光容器。接收入站后，接收人应记录实际接收日期和时间，精确到分钟，并签署全名。交接双方应当面核对标本数量、申请单数量、条码信息、标本外观、包装完整性，核对无误后双方签名确认。标本质量评估应当在接收时完成，接收人应严格按照各项检验项目对标本的要求逐项检查。评估内容包括标本是否足量、有无凝固、有无溶血、有无脂血、有无黄疸、有无气泡、有无纤维蛋白丝、有无食物残渣、有无污染、有无异味、容器是否完好、瓶盖是否拧紧、条码是否完好、申请单与条码是否一致。对不符合质量要求的标本，应给出明确判定结论，并写明不合格的具体因素。例如，使用肝素锂抗凝管采集的血标本出现明显凝固，尿液培养标本使用非无菌容器送检，血气标本内存在较大气泡且超过30分钟送检，凝血功能检测标本采血量不足标示刻度的90%，血液标本严重溶血等，均应判定为不合格标本。不合格标本的接收与处理应有专门记录栏。接收人发现不合格标本后，应当立即记录拒收意见，填写拒收理由，签注拒收时间，并电话通知临床科室，记录通知时间、接听人科室、接听人姓名。接听人信息一旦记录不得省略。对于需要重新采集的标本，应记录重新采集建议和预计完成时间。若临床科室申请让步接收，必须由临床科室主管医师或护士长提出，并在记录中标明申请人的姓名、工号、申请理由、申请时间，由实验室质量管理负责人或授权人审核签字后，方可接收实验室。接收后应在检验结果报告中注明“该标本存在……问题，检测结果可能受影响，仅供临床参考”，同时在该条记录中注明报告备注执行情况。任何让步接收均不得隐瞒标本质量缺陷，不得因临床催促而免除质量记录。急诊标本的接收记录应当在标本送达后立即完成，接收时间按分钟记录，并加盖或标注“急诊”标识。急诊标本的接收顺序、处理人员、上机时间、结果审核时间均应记录。对于绿色通道标本尤其需要详细记录标本送达时间和标本开始处理时间，确保可追溯检测延迟原因。若同一时间段接收多个急诊标本，应分别记录，不得合并填写，不得自行排序后改动时间。对于转科标本、危急患者术中标本、器官捐赠相关标本等应急状态下的标本，接收记录应在完成紧急处理后二十四小时内由当事人和复核人共同补齐记录，并注明书写时间和延迟原因。延迟记录应当由科室负责人审核。特殊类型标本应有额外的接收记录内容。病理标本接收时应记录标本组织名称、数量、大小、切缘、固定液种类、固定液量、固定时间、标本离体时间、送检科室、手术医师、标本完整度。若为多块组织，应逐一记录块数并核对术中所见数量，发现数目不符时立即通知手术室确认。细胞学标本应记录涂片是否新鲜制备、是否酒精固定、穿刺是否获得满意细胞成分。骨髓标本应记录骨髓液抽取量、是否混入血液、涂片数量、是否送流式细胞学或染色体核型分析。微生物检测标本应记录采集部位、采集方法、是否使用厌氧培养基、是否放入运送培养基、是否注明“厌氧培养”“真菌培养”“分枝杆菌培养”等特殊要求。粪便标本应记录标本性状，如成形、稀糊、水样、脓血便、黏液便。尿液标本应记录尿色、浊度、比重试纸结果、留取方式、是否使用抗生素后留取。痰液标本应记录是否为晨痰、痰量、性状，是否合格可用于涂片或培养。接收记录表格中不得留有空项。若某项目不适用或无内容，应当在对应栏内以斜线“/”划去并注明“无”或“不适用”，不得留白。每份标本接收记录应当有唯一记录编号，编号可采用日期加流水号或条码编号，确保一份标本一条记录。若一张表格记录多份标本，应做到一行一标本，不得跨行合并填写，不得将两份标本记录在一个格内。所有记录项目应照实逐项填写，字迹应清晰、工整，内容应准确、完整，不宜使用非规范缩写。常用规范缩写应参照全国科学技术名词审定委员会或行业标准执行，第一次使用时可在括号内注明全称。不得使用“同前”“同上”“见前”等代替记录，不得使用“不报”“正常”“好”等无法统计的模糊词语描述标本状态。书写用笔应为黑色或蓝黑色墨水笔或签字笔，禁止使用铅笔、圆珠笔、红色墨水笔或可能褪色、被涂改液覆盖的墨水。必要时红色笔仅用于标注“不合格”“拒收”“急诊”等警示性状态。书写应使用中文和阿拉伯数字，禁止使用自创符号和自造字。数字书写应规范，如日期使用四位年份-两位月份-两位日期，时间使用两位时-两位分钟，均采用24小时制。例如，采集时间应书写为“2026-03-1409:35”，接收时间书写为“2026-03-1410:12”。不得使用“2026.3.14”或“26/3/14”等不统一格式。每个记录栏填写完毕后应签名确认，签名应使用全名并书写工整，不得使用仅本人可识别的潦草签名。电子签名应具有唯一性，并与操作者本人绑定。记录发生错误需要修改时，应当遵循医疗文书修改原则。纸质记录应在错误内容上用双横线划去，保持原字迹清晰可辨，在靠近错误处的上方或附近位置重新书写正确内容，并由修改人签名及注明修改日期、时间。修改处不得使用刮、涂、粘、贴、覆盖、擦、抹等方法掩盖原记录，不得使用修正带、涂改液。每个修改处应能看出原始记录和修改后记录。若同一页面多处修改，应在页脚注明修改总次数、修改人、修改时间和原因。电子记录的修改应当由系统自动保留修改痕迹，完整记录原始文本、修改后文本、修改人、修改时间、修改原因、审核人。修改权限应严格限制，不得随意开放普通操作人员修改历史记录。已归档的接收记录原则上不得再修改，确须更正时，应按照病历与记录管理规定申请更正，并在后台审计志中留存全部操作过程。标本接收记录应当包含完整的标本转运链信息。临床科室采集标本后，应填写送检登记，记录标本种类、数量、采集时间、送检人。转运人员接受标本时，应清点并签字，记录接收时间。标本送达实验室时，实验室接收人再次清点并签字，记录到站时间。若标本需由医院外送第三方机构检测，应额外记录外送标本交接单号、出库时间、物流公司、运输车辆温度、在途时间、第三方接收人、接收时间。外送标本返回检测结果后，应记录报告回传时间及报告编号。若运输途中发生标本损坏、丢失、温度异常、延时等事件，应在接收记录中详细说明事件经过，并报告科室负责人。对于同一患者同一病区多个标本批量送检的情况，接收记录可以按批次集中填写，但每个标本条码仍须单独扫描或登记。批量记录中每份标本的采集时间、标本类型、检验项目不得合并。对于批量接收的体检标本，若同一容器内为同一患者的多管血，应逐管扫描并记录管型及检测项目。任何标本信息不得在批量接收时仅记录首尾标本编号而省略中间编号。批量记录应注明本批次标本总份数、实际接收份数、验收合格份数，如不一致，应立即查明缺失原因并注明。涉及输血科的标本接收记录，应严格按照输血管理制度执行。血型检测、交叉配血、抗体筛查等输血前检测标本，接收时应当核验患者身份、血型标签、采血日期、标本是否溶血、是否使用EDTA抗凝管、血量是否足够。如标本不符合输血检验要求，应当拒收，并通知临床重新采集。对于急诊用血标本，仍需履行核对程序，不得因紧急用血而简化身份确认和接收记录。若因特殊情况使用未按标准流程采集的标本，须由用血医师在记录中签字，并对结果使用范围予以限定。输血科接收记录应按国家输血相关规定保存，保存期限不得少于血液发出后若干年，具体执行国家规定。微生物学与分子诊断标本接收记录还应当包含生物安全信息。应记录标本包装有无破损、渗漏，是否置于双层包装中，是否标记为可疑高致病性病原微生物标本，是否具有相应的生物安全标识。接收人接触高危标本时应记录个人防护装备使用情况，包括手套、口罩、面屏等。若标本疑似含有高致病性病原体，应立即启动相应流程，并在记录中注明处理方式。分子检测标本应记录核酸提取前是否避免反复冻融，是否使用无核酸酶容器，标本保存温度是否连续记录。记录中涉及患者隐私和医疗敏感信息时，应按照患者隐私保护法律法规执行。标本接收记录不得用于非医疗用途，不得公开患者身份信息。电子接收记录的访问权限应分级管理，所有访问操作均应留存日志。纸质接收记录应存放于受控区域，无关人员不得随意翻阅。用于教学或科研的标本信息应去除可识别身份的个人信息，经过伦理审查和管理部门批准后方可使用。接收记录的质量管理应当纳入检验科和临床科室的日常质量管理体系。实验室质量负责人应定期检查标本接收记录的完整性、及时性、规范性和真实性。每月应统计标本接收记录相关指标，包括记录漏项率、填写差错率、条码扫描失败率、标本合格率、拒收率、让步接收率、平均接收时间、急诊标本接收及时率等。统计分析结果应形成质量反馈，并定期召开质量分析会议。对反复出现同类记录缺陷的科室或个人，应进行培训和整改。所有工作人员每年应接受标本采集、转运、接收及记录书写的培训与考核，考核记录归档保存。标本接收记录的保存期限应符合病历保存相关规定。纸质记录使用后应按日期和编号顺序装订