2026版医疗机构病历质量考核评分细则

2026版医疗机构病历质量考核评分细则第一条本细则适用于各级各类医疗机构住院病历、门（急）诊病历、护理文书及电子病历的质量考核评分。采用千分制，总分为1000分。综合评分≥900分为甲级病历，≥750分且＜900分为乙级病历，＜750分为丙级病历。单项否决项目任一项不合格，直接判定为丙级病历，不再参与评分。第二条病历书写基本要求评分（满分100分）。评分方法为：（一）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；电子病历应使用符合国家规定的电子签名。使用铅笔、红色笔或不符合要求的笔，每处扣1分。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。有缺项、漏项，每处扣0.5分；关键信息缺失或与实际不符，每处扣2分。（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。使用不规范缩写或医学术语，每处扣0.5分。（四）病历中的日期、时间采用24小时制，精确到分钟。不符合要求，每处扣0.5分。（五）病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。字迹潦草难以辨认、错别字、语句不通顺，每处扣0.5分。（六）病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原字迹。违反一处扣1分。（七）病历应当按照规定的内容和顺序书写，由具备相应资质的医务人员签名，签名清晰可辨。未签名、代签、冒签或签名潦草无法辨认，每处扣1分。（八）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。不符合要求，每处扣2分。（九）患者基本信息（姓名、性别、出生日期、身份证号、住址、联系方式、药物过敏史等）必须填写完整并准确。缺一项或错一项扣1分。（十）病历书写过程中应使用规定的计量单位（国际单位制）和专业符号。不规范，每处扣0.5分。第三条门（急）诊病历评分（满分100分）：（一）初诊病历记录应包含就诊时间（精确到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处理意见和医师签名。缺一项扣2分；时间未精确到分钟扣1分。（二）主诉应简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。主诉冗长、不准确，扣2分；主诉与现病史不一致，扣4分。（三）现病史应描写疾病发生发展演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过及一般情况。描述不清、缺项，每处扣1分。（四）体格检查应记录主要阳性体征和必要的阴性体征，包含体温、脉搏、呼吸、血压。缺生命体征扣3分；重要体征遗漏扣2分。（五）初步诊断应规范、完整，与主诉和现病史相符合。缺初步诊断扣3分；诊断名称不规范或逻辑不合理扣2分。（六）处理意见应包括具体检查、治疗、用药、随诊建议等。缺处理意见扣3分；处理意见不具体或存在明显错误，扣2分。（七）复诊病历应记录前次就诊后的病情变化、疗效及反应、本次的处理意见。未记录或记录不完整，扣2～4分。（八）急诊病历应记录就诊具体时间（至分钟）、就诊科别、主要症状及体征、生命体征、初步诊断、处理措施及去向。缺项或不符合要求，每处扣1分；未记录到分钟扣1分。（九）急诊危重病人抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括抢救时间（至分钟）、病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、转归。未按时补记扣10分；记录不完整，每缺一项扣1分。（十）留观患者的留观病历记录按住院病历要求考核。留观记录不符合要求，每处扣1分。第四条入院记录评分（满分150分）：（一）入院记录应在患者入院后24小时内完成。未按时完成，按单项否决处理。（二）入院记录一般项目包括姓名、性别、年龄（或出生年月）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（与患者关系）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、书写医师签名。缺一项扣1分；记录时间未精确到分钟扣1分。（三）主诉应围绕主要症状或体征，描述其发生的时程、频度、性质等，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不符合要求扣2分；主诉不能导出第一诊断扣3分。（四）现病史内容包括：起病情况（时间、缓急、诱因）、主要症状特点及演变、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性症状、发病以来诊治经过（药物名称、剂量、疗程、效果）及一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化）。缺一项扣1分；使用诊断性术语或照抄其他记录，每处扣1分。（五）既往史应记录既往健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史（药/食物）、预防接种史。缺一项扣0.5分；与本次疾病密切相关的重要既往史遗漏扣3分。（六）个人史、婚育史、家族史按规范记录，尤其与疾病相关的吸烟、饮酒、职业暴露、冶游、家族遗传病史。缺项或错误，每处扣0.5分；影响诊断时扣2分。（七）体格检查应全面系统，顺序为：生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统。缺系统检查项目，每处扣0.5分；重要阳性体征或具有诊断意义的阴性体征遗漏，每处扣2分。（八）辅助检查应记录入院前与本次疾病相关的检查及结果，并注明检查日期、机构、项目。缺记录或未注明机构日期，每处扣1分。（九）初步诊断应主次分明，按主要诊断、次要诊断顺序排列，名称规范，包括并发症、合并症。排列错误、名称不规范、遗漏重要诊断，每处扣1～3分。（十）入院记录由经治医师签名，并由上级医师在24小时内审签。缺上级医师审签扣2分。（十一）患者基本信息中的身份证号、住址、联系方式、联系人等与病案首页一致。不一致每处扣1分。第五条病程记录评分（满分250分）：（一）首次病程记录（20分）。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划三部分。超过8小时未完成，直接判丙级；内容缺一部分扣5分；病例特点未归纳、鉴别诊断不充分、诊疗计划缺乏针对性，每项扣2分；与入院记录高度雷同扣5分。（二）日常病程记录（40分）。日常病程记录应如实记录患者病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、医嘱更改理由及依据、新症状或体征出现，以及患者或家属意见等。记录频次要求：病危患者随时记录，至少每日1次；病重患者至少每2日1次；病情稳定患者至少每3日1次；新入院患者连续3天每日记录。频次不足，每缺一次扣2分；记录内容流水账式、无分析或不能反映病情变化，每次扣1分；时间未精确到分钟，每处扣0.5分。（三）上级医师查房记录（30分）。主治医师首次查房应在患者入院48小时内完成，查房频次每周不少于2次；科主任或副主任医师以上人员查房每周不少于1次。首次查房未按时完成扣5分；频次不足，每次扣3分；查房记录未包含补充病史、诊断分析与治疗意见，扣2分；查房医师未审阅签名，每次扣1分。（四）疑难病例讨论记录（20分）。对疑难病例应及时讨论，记录内容包括日期、地点、参加人员姓名及职称、病情分析、讨论意见、后续诊疗方案。未讨论扣10分；记录缺项，每项扣1分；无明确讨论结论扣3分。（五）危重患者抢救记录（20分）。抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员、转归。未按时补记扣10分；缺项，每项扣1分；时间记录不准确扣2分。（六）转科记录（20分）。转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师在24小时内完成。未按时完成，每份扣5分；记录内容不完整，每项扣1分。（七）阶段小结与交接班记录（10分）。阶段小结每30天或根据科室要求完成；交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。未按时完成，每次扣3分；内容缺项，每项扣0.5分。（八）术前小结（20分）。术前小结应在手术前完成，内容包括患者一般情况、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、手术者、术前准备情况（辅助检查、术前讨论、知情同意等）。未完成扣10分；缺项，每项扣1分。（九）术前讨论记录（10分）。重大、疑难、新开展手术必须进行术前讨论。未讨论扣10分；记录缺项、内容不具体，每处扣1分。（十）术后首次病程记录（15分）。术后首次病程记录应于术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中出血量或引流量、术后处理措施及注意观察事项。未在术后6小时内完成扣10分；缺项，每项扣1分。（十一）手术记录（15分）。手术记录应在术后24小时内由手术者完成，内容包括患者一般情况、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中出血量、输血量、标本去向等。未按时完成或缺失，直接判丙级；缺项或记录不准确，每处扣1分。（十二）出院记录（10分）。出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。未按时完成扣5分；缺项，每项扣0.5分；诊断不一致、医嘱不具体，每处扣1分。（十三）死亡记录与死亡病例讨论记录（20分）。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容完整，时间精确到分钟。未按时完成直接判丙级；缺项或记录不准确，每处扣1分。死亡病例讨论应在死亡后一周内完成。未完成扣5分；记录不完整扣1分。第六条知情同意文书评分（满分100分）：（一）应当签署而未签署知情同意书的，直接判丙级；签署不完整的，每处扣2分。（二）知情同意书内容包括：患者基本信息、病情说明、拟实施的医疗措施（名称、目的、方法、预期效果等）、医疗风险（可能发生的并发症、不可预见的危险）、替代方案及其利弊、患者或授权人的意见、医师签名、患者或授权人签名、签署日期与时间。缺一项扣2分。（三）签署时间应在医疗行为实施之前。时间逻辑错误（如手术时间早于同意书签署时间），每处扣5分；情节严重的直接判丙级。（四）签署人身份应符合法律法规规定。由不具备法定资格的人代签，每份扣10分。（五）医师应亲自向患者或近亲属告知，由实施医疗行为的医师签名。他人代签名或未签名，每处扣3分。（六）知情同意书不得涂改；如需修改，应有患者或授权人及医师双方签名确认。不符合要求，每处扣2分。（七）涉及人体试验或临床研究的，应单独签署专门的知情同意书。未签署直接判丙级；签署不规范扣10分。第七条护理文书评分（满分50分）：（一）体温单：项目齐全（姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、日期、手术日期、体重、血压、体温、脉搏、呼吸等），绘制规范，连线正确，颜色、标识符合要求。缺项、错项、绘制不规范，每处扣0.5分。（二）医嘱单：护士执行长期医嘱、临时医嘱后，应及时签署执行时间与姓名。漏签、错签，每处扣1分；执行时间不准确，每处扣0.5分。（三）护理记录单：应根据医嘱和病情变化及时、客观、真实、准确记录患者生命体征、意识、病情变化、护理措施及效果。记录频次不符合要求、内容不连贯、缺项，每处扣1分；记录与医疗病历不一致，每处扣2分。（四）手术护理记录：包括术前核对、术中护理、术后交接，手术物品清点记录应与手术室护理记录一致。缺记录或记录不实，每处扣2分；物品清点不清未按规定报告，每处扣3分。（五）入院评估、压疮评估、跌倒或坠床评估、疼痛评估、导管滑脱评估等护理评估表应按时评估并有记录。未评估或未记录，每项扣1分。第八条医疗质量安全核心制度落实评分（满分100分）：（一）首诊负责制：首诊医师应规范接诊并记录。发现推诿病人或未完成接诊记录，每次扣10分。（二）三级查房制度：查房频次和记录按病程记录部分评分。如核心制度检查中另行发现未落实，每次扣5分。（三）会诊制度：普通会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到位。会诊单应留有记录，会诊意见应具体。会诊不及时、无记录，每次扣5分；缺项或记录不规范，每处扣1分。（四）值班和交接班制度：值班表、交接班记录本应完整，危重患者应进行床旁交班并有记录。无记录或记录不完整，每次扣3分；危重患者未床旁交班，扣5分。（五）手术安全核查制度：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前必须进行核查并填写核查表。缺一次核查扣10分；核查表缺项、无签名，每处扣2分。（六）危急值报告制度：临床科室应对危急值报告及时接收、记录并处置，记录内容包括患者信息、检查结果、报告时间、接收人、处置措施。未按流程处理或记录不全，每次扣5分。（七）分级护理制度：根据病情和自理能力确定护理级别，医嘱、床头标识与护理记录一致。不一致，每处扣2分。（八）抗菌药物分级管理制度：越级使用抗菌药物应有审批记录和病程记录；预防性使用抗菌药物应符合要求。违规且无审批记录，每次扣5分。（九）临床用血审核制度：输血前应完成血常规、肝功能等检查，签署知情同意书，用血申请审批规范；输血过程中应有记录并观察不良反应。不符合，每项扣3分。（十）病历管理制度：病历不得外借（特殊规定除外）、不得使用非正式纸张粘贴；病历内容不得缺失。违规每次扣5分。第九条病历管理评分（满分50分）：（一）住院病历排列顺序应符合《医疗机构病历管理规定》。顺序颠倒，每处扣0.5分。（二）出院病历应在出院（死亡）后3个工作日内归档。超1-3天，每份扣2分；超3天，每份扣5分；超7天，每份扣10分。（三）病案首页应完整准确填写，包括主要诊断、其他诊断、手术操作编码、损伤中毒外因、病理诊断、离院方式、是否有31天内再住院计划等。缺项错项，每处扣1分；主要诊断选择错误扣3分。（四）病历借阅、复制、封存应有审批记录，并遵循相关规定。违规操作，每次扣5分。（五）病历保存应有专门场所和人员，并采取防火、防潮、防虫、防光等措施。不符合要求，扣2-5分。（六）患者隐私信息（姓名、身份证号、住址、电话号码等）在病历复印、邮寄、传输过程中应依法保护。泄露患者隐私，直接判丙级。第十条电子病历评分（满分100分）：（一）电子病历系统应具备用户身份认证和权限控制功能，不同角色拥有不同权限。无权限管理或权限混乱，酌情扣5-10分。（二）电子病历各类文书的内容、格式、时限、签名等应符合纸质病历规范。不符合，每处扣1分。（三）电子病历修改应有痕迹记录，包括修改人、修改时间、修改内容；不得直接覆盖、删除原始记录。无痕迹或痕迹不全，每处扣3分。（四）电子病历应使用电子签名或符合法律规定的身份认证方式。未使用，每处扣2分。（五）电子病历中数据（医嘱、检验检查结果、生命体征、护理记录等）应实现共享且保持一致，避免信息孤岛造成数据矛盾。数据矛盾，每处扣2分。（六）禁止使用模板直接生成病历而缺少个体化描述；禁止复制粘贴后未修改患者姓名、诊断、日期等关键信息。发现一处扣5分；造成严重后果直接判丙级。（七）电子病历归档后应变为不可修改状态，确需修改的应按规定申请、审批并记录。违规修改，每处扣5分。（八）电子病历