2026年《中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2026版)》

2026年《中国下肢动脉硬化闭塞症诊疗指南(2026版)》一、指南制定说明与适用范围本指南由中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会、中华医学会外科学分会血管外科学组联合127名临床、药学、流行病学专家制定，相较2016版更新37项临床推荐，是国内首个覆盖筛查、诊断、治疗、随访全流程的下肢动脉硬化闭塞症（以下简称ASO）规范化诊疗依据。1.1制定依据•《中华人民共和国医师法》《医疗机构诊疗科目名录》•《欧洲心脏病学会2023年外周动脉疾病诊疗指南》•《泛大西洋协作组织共识（TASCII）2022更新版》•国内近10年ASO相关多中心临床研究数据1.2推荐级别与证据等级说明•推荐级别：强推荐（必须执行，获益远大于风险）、弱推荐（应当执行，获益大于风险）•证据等级：A级（多中心随机对照研究）、B级（单中心随机研究/队列研究）、C级（专家共识/病例研究）1.3适用范围•适用人群：年龄≥18岁的原发性下肢ASO患者•适用科室：血管外科、介入科、全科医学科、老年科、内分泌科临床医师与护理人员•排除人群：血栓闭塞性脉管炎、急性动脉栓塞、大动脉炎、外伤导致的下肢动脉狭窄/闭塞患者二、诊断流程与分级评估基层医疗机构ASO误诊率高达42%，标准化诊断流程与分级体系是避免过度医疗、治疗不足的核心前提，所有疑似患者必须按统一路径完成评估。2.1临床表现与疑似人群识别符合以下任意1项即为疑似人群，需启动筛查：1.间歇性跛行（行走后下肢酸胀疼痛，休息后缓解）2.下肢发凉、麻木、皮肤苍白/紫绀3.下肢溃疡超过2周不愈合、足趾坏疽4.65岁以上、吸烟史≥20年、糖尿病、高血压、高血脂人群（无症状高危人群）2.2辅助检查与判读标准2.2.1踝肱指数（ABI）•操作规范：患者仰卧静息10分钟后，由经培训的医护人员使用多普勒血流探测仪测量双侧肱动脉、胫前动脉、胫后动脉收缩压，同侧踝部最高收缩压除以双侧肱动脉最高收缩压即为同侧ABI，双侧均需测量，取低值作为诊断依据。•判读标准：◦正常值：0.9~1.3◦轻度狭窄：0.7~0.89◦中度狭窄：0.5~0.69◦重度狭窄：<0.5◦假性正常处理：ABI>1.3提示血管钙化，需加测趾肱指数（TBI），TBI<0.7即可确诊ASO•适用场景：所有疑似患者的初筛、术后随访、疗效评估（推荐级别：强推荐，证据等级：A）2.2.2血管超声•操作要求：由血管超声专科医师操作，检查范围覆盖髂动脉至踝部动脉，报告需明确狭窄部位、长度、狭窄率、血流速度•判读标准：峰值流速比>2.0提示狭窄≥50%，峰值流速比>4.0提示狭窄≥70%•适用场景：初筛阳性患者的进一步评估、术后随访（推荐级别：强推荐，证据等级：B）2.2.3下肢动脉CT血管造影（CTA）•检查要求：扫描范围从肾动脉水平至足背动脉，层厚≤1mm，报告需标注病变部位、长度、狭窄率、钙化程度、流出道情况•适用场景：拟行血运重建患者的术前评估、随访发现再狭窄的进一步明确（推荐级别：强推荐，证据等级：A）2.2.4数字减影血管造影（DSA）•定位：诊断金标准，同时可同步行介入治疗•适用场景：CTA评估不清、拟同期行腔内治疗的患者（推荐级别：强推荐，证据等级：A）2.3诊断标准同时满足以下2项即可确诊：1.存在下肢缺血症状（或无症状高危人群）2.ABI<0.9（或TBI<0.7）/影像学提示动脉狭窄≥50%2.4临床分级（Rutherford分级）分级临床类型具体表现缺血严重程度0级无症状无下肢缺血症状，仅筛查发现血管狭窄轻度1级轻度间歇性跛行跛行距离>500m，休息后5分钟内缓解轻度2级中度间歇性跛行跛行距离200~500m，休息后5分钟内缓解中度3级重度间歇性跛行跛行距离<200m，休息后缓解时间>5分钟重度4级静息痛静息状态下下肢持续性疼痛，夜间加重，需止痛药物缓解重症缺血（CLI）5级小范围溃疡/坏疽足趾或前足溃疡<2cm，无深部组织感染重症缺血（CLI）6级大面积坏疽坏疽超过足中部，或合并深部感染、骨髓炎重症缺血（CLI）（推荐级别：强推荐，证据等级：A）三、治疗策略总原则ASO治疗的核心目标是降低心血管死亡风险、保肢、改善生活质量，而非单纯“疏通血管”，治疗方案必须严格匹配临床分级与患者全身状况，严禁过度医疗。3.1分级治疗路径•Rutherford0~2级：优先药物治疗+生活方式干预+监督下运动，不推荐常规血运重建（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•Rutherford3级：经规范药物+运动治疗3个月症状无改善，影响日常生活者，可考虑血运重建（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）•Rutherford4~6级（CLI）：必须在14天内完成血运重建评估，符合指征者尽快行血运重建，降低截肢风险（推荐级别：强推荐，证据等级：A）3.2基础治疗（所有ASO患者必须终身执行）3.2.1生活方式干预1.戒烟：必须完全戒烟（含电子烟、二手烟），责任护士每周1次电话随访戒烟依从性，连续4周复吸者转诊至戒烟门诊，优先使用尼古丁替代疗法或酒石酸伐尼克兰，疗程≥12周（推荐级别：强推荐，证据等级：A）◦风险演化：持续吸烟→血管内皮损伤加重→病变进展→再狭窄率升高2~3倍→截肢/心血管死亡2.运动治疗：监督下间歇运动，每周3次，每次45分钟，以快走至出现跛行疼痛后休息5分钟再继续的方式循环，12周为1疗程，可使跛行距离提升30%~50%（推荐级别：强推荐，证据等级：A）3.饮食控制：低盐低脂饮食，每日钠盐摄入<5g，饱和脂肪酸摄入占总热量<7%，合并糖尿病者需遵循糖尿病饮食（推荐级别：强推荐，证据等级：B）3.2.2药物治疗1.抗血小板治疗：◦所有确诊患者必须长期服用阿司匹林100mgqd，阿司匹林不耐受（过敏、严重胃肠道反应）者换用氯吡格雷75mgqd（推荐级别：强推荐，证据等级：A）◦行支架植入术后必须服用阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双联抗血小板治疗12个月，12个月后改为单药长期维持；药物涂层球囊术后双联抗血小板治疗1~3个月（推荐级别：强推荐，证据等级：A）◦监测：HAS-BLED评分≥3分的出血高风险患者，每1个月监测便潜血、血常规，出现黑便、牙龈出血等及时调整用药2.调脂治疗：◦所有患者必须将LDL-C控制在<1.8mmol/L，首选高强度他汀（阿托伐他汀40mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn），他汀不耐受者加用依折麦布10mgqd，仍不达标者加用PCSK9抑制剂（推荐级别：强推荐，证据等级：A）◦监测：每3个月监测血脂、肝功能、肌酸激酶，转氨酶升高超过3倍正常上限或肌酶升高超过5倍正常上限时停药3.降压治疗：◦合并高血压患者血压必须控制在<140/90mmHg，合并糖尿病者控制在<130/80mmHg，优先选用ACEI/ARB类药物（推荐级别：强推荐，证据等级：B）◦禁忌：舒张压降<60mmHg时需调整方案，避免加重下肢缺血4.降糖治疗：◦合并糖尿病患者HbA1c必须控制在<7%，老年合并严重并发症者可放宽至<8%（推荐级别：强推荐，证据等级：B）5.改善缺血症状药物：◦西洛他唑100mgbid可改善间歇性跛行症状，提升跛行距离，心力衰竭患者禁用（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）◦前列地尔注射液10μgqd可用于重症缺血患者缓解静息痛、促进溃疡愈合，疗程14~28天（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）四、腔内介入治疗腔内治疗是目前ASO血运重建的首选方式，创伤小、恢复快，但术后1年再狭窄率达20%~40%，严格把握适应证与规范操作是降低并发症的核心。4.1适应证与禁忌证•绝对适应证：Rutherford3~6级，经规范药物治疗3个月症状无改善（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•相对适应证：Rutherford2级，跛行距离<300m且影响职业/日常生活，患者有强烈治疗意愿（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）•禁忌证：严重心功能不全（NYHAIV级）不能耐受手术、凝血功能障碍未纠正、穿刺部位感染、造影剂严重过敏4.2操作规范1.入路选择：优先选择对侧股动脉逆行入路，若髂动脉闭塞可选择同侧顺行入路或肱动脉入路（推荐级别：强推荐，证据等级：B）2.病变处理原则：◦狭窄<70%无明显症状的病变，严禁行介入干预（无临床获益且增加再狭窄风险），优先药物治疗◦股腘动脉病变：优先选用药物涂层球囊（DCB），术后再狭窄率较普通球囊降低30%；球囊扩张后出现限流性夹层、残余狭窄>30%时植入支架，严禁预防性植入支架（推荐级别：强推荐，证据等级：A）◦膝下动脉病变：优先选用普通球囊或药物涂层球囊，不推荐常规植入支架（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）◦严重钙化病变：严禁单纯普通球囊扩张（易导致血管破裂、夹层，再狭窄率高达60%），优先选用刻痕球囊、激光减容或旋磨减容后再行球囊扩张（推荐级别：强推荐，证据等级：B）3.术后处理：术后穿刺点压迫6~8小时（使用血管缝合器可缩短至2小时），术后24小时内每2小时监测患肢皮温、足背动脉搏动、ABI，观察穿刺点有无出血、血肿4.3并发症处置•血管夹层：小夹层无血流受限可观察，限流性夹层需植入支架覆盖•穿刺点血肿：小血肿可自行吸收，直径>10cm或持续增大的血肿需手术清除•支架内血栓形成：突发下肢疼痛、皮温降低、动脉搏动消失，必须在6小时内行造影检查，行血栓抽吸或球囊扩张，必要时溶栓治疗五、外科旁路手术治疗外科旁路手术是长段闭塞、腔内治疗失败患者的补救性血运重建方案，自体大隐静脉旁路5年通畅率达60%~70%，优于普通球囊扩张，但手术创伤大，需严格评估患者耐受度。5.1适应证与禁忌证•适应证：股腘动脉长段闭塞（>20cm）、腔内治疗失败/再狭窄的患者；合并动脉瘤、动静脉瘘的患者（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•禁忌证：无合适的旁路流出道、严重心肺功能不全不能耐受手术、感染活动期5.2操作规范•旁路材料选择：优先选用自体大隐静脉（通畅率最高），大隐静脉条件不佳者可选用人工血管；膝下旁路必须使用自体静脉，禁止单独使用人工血管（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•术后监测：术后24小时内每2小时监测患肢皮温、足背动脉搏动、ABI，术后1周内每日监测1次ABI，术后1个月行超声检查评估通畅情况5.3并发症处置•旁路血栓形成：术后早期突发缺血，立即行超声或造影检查，行血栓清除或再吻合•切口感染：糖尿病患者术后感染率达10%，术前30分钟预防性使用抗生素，术后每日换药，出现感染及时清创引流六、重症下肢缺血（CLI）急诊处理CLI患者的保肢窗口期仅为14天，延迟治疗每增加7天，大截肢率上升15%，所有开展血管外科诊疗的医疗机构必须建立CLI急诊绿色通道。6.1分级与启动标准按严重程度分为3级：1.Ⅰ级（轻度）：Rutherford4级，仅表现为静息痛，无溃疡坏疽，无感染2.Ⅱ级（中度）：Rutherford5级，小范围溃疡/坏疽，无全身感染3.Ⅲ级（重度）：Rutherford6级，大面积坏疽，合并感染性休克、骨髓炎6.2绿色通道流程•启动权限：急诊接诊医师10分钟内完成初步评估，疑似CLI患者立即呼叫血管外科二线医师，二线医师30分钟内到场（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•时间节点要求：1.接诊后15分钟内完成ABI检查2.接诊后30分钟内完成下肢动脉CTA检查3.接诊后60分钟内由血管外科副主任医师以上人员确定治疗方案4.符合血运重建指征者，12小时内完成手术（推荐级别：强推荐，证据等级：B）6.3截肢指征管控•必须同时满足以下条件方可实施大截肢（膝上/膝下）：1.经2名副主任医师以上职称的血管外科医师评估，确认血管广泛闭塞无血运重建可能2.合并难以控制的严重感染、坏死进展，或出现感染性休克危及生命3.患者/家属充分知情同意并签署手术同意书•严禁未经过血运重建评估直接实施截肢手术（推荐级别：强推荐，证据等级：A）七、术后随访与长期管理ASO是终身进展性疾病，术后1年是再狭窄高发期，规范随访可将再狭窄发现时间提前3~6个月，降低二次手术率30%，所有患者必须纳入长期随访管理。7.1随访频次治疗方式术后专项随访时间点长期随访频次药物保守治疗首次确诊后1个月、3个月每6个月1次腔内治疗1个月、3个月、6个月、12个月每6个月1次外科旁路手术3个月、6个月、12个月每年1次（推荐级别：强推荐，证据等级：B）7.2随访内容1.症状评估：跛行距离、有无静息痛、溃疡愈合情况2.体征检查：皮温、动脉搏动、ABI测量3.影像学检查：每年至少1次血管超声，发现ABI较基线下降>0.15时，立即行CTA检查明确是否存在再狭窄4.药物依从性评估：询问服药情况、有无不良反应，调整用药方案5.危险因素控制：监测血压、血脂、血糖、戒烟情况7.3再狭窄处置•无症状再狭窄>70%：可考虑预防性干预，也可密切随访（每3个月1次）•有症状再狭窄>50%：必须行再次血运重建，优先选择腔内治疗，腔内治疗失败者可考虑外科旁路（推荐级别：弱推荐，证据等级：B）八、基层筛查与双向转诊约70%的ASO患者首诊在基层，规范化筛查与转诊可将早期诊断率提升40%，降低重症缺血发生率，基层医疗机构必须承担ASO初筛与长期管理职责。8.1基层筛查要求•筛查人群：65岁以上老年人、糖尿病患者、高血压患者、吸烟史≥20年的人群，必须每年筛查1次ABI（推荐级别：强推荐，证据等级：A）•人员要求：基层医师/护士经市级血管外科质控中心培训并考核合格（ABI测量误差≤0.1）后方可操作8.2双向转诊标准•上转指征：1.ABI<0.7或影像学提示狭窄≥70%2.间歇性跛行进行性加重，跛行距离<200m3.出现静息痛、下肢溃疡、坏疽4.随访发现病情进展，基层无法处理•下转指征：1.血运重建后病情稳定，症状缓解2.治疗方案明确，需长期药物治疗与生活方式干预3.上级医院制定随访计划，基层可执行随访•转诊要求：上转时必须携带患者筛查记录、既往用药情况、ABI检查结果；下转时必须附治疗方案、随访计划，并有专属联络医师对接（推荐级别：强推荐，证据等级：B）九、质量控制指标质量控制是确保指南落地的核心抓手，所有开展ASO诊疗的医疗机构必须建立专项质控体系，每季度开展1次内部评审，每年接受省级质控中心抽查。9.1核心质控指标指标名称合格标准责任主体ASO诊断符合率≥90%医务部、血管外科药物治疗规范率≥95%药学部、血管外科腔内治疗适应证符合率≥90%医务部、血管外科质控小组CLI绿色通道12小时血运重建完成率≥85%急诊科、血管外科术后1年随访率≥80%随访护士、全科医师CLI患者大截肢率≤5%血管外科主任9.2质控考核要求•医疗机构每季度开展1次内部质控检查，形成质控报告并公示•对不达标的科室/个人，由医务部约谈，制定整改措施，1个月后复查•连续2次考核不达标的医师，暂停A