昏迷病人的护理课件

临床护理专题昏迷病人的护理意识评估·气道管理·体位护理·营养支持·并发症防控2026课程导览01昏迷认知与评估定义、病因与GCS评分02核心护理措施气道、体位与营养支持03并发症防控压疮、感染与血栓预防昏迷认知与评估意识是护理观察的第一扇窗01昏迷是意识完全丧失状态意识障碍四级分层：从嗜睡、昏睡到浅昏迷、深昏迷Ⅰ·嗜睡可唤醒，能进行简单对答。Ⅱ·昏睡较强刺激方能唤醒，醒后答非所问。Ⅲ·浅昏迷随意运动消失，疼痛有痛苦表情或肢体退缩。吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射存在，生命体征平稳。Ⅳ·深昏迷全身肌肉松弛，各种反射消失。生命体征出现障碍。昏迷·定义高级神经活动严重抑制，意识完全丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应。伴运动、感觉及自主神经功能障碍。昏迷病因涉及多个系统昏迷是多种疾病引发的综合征，而非独立疾病颅脑疾病5项颅脑外伤直接损伤脑组织与血管脑挫裂伤局部脑实质损伤伴水肿脑血管意外出血或缺血性卒中颅内感染脑膜脑炎累及意识中枢颅内压增高压迫脑干致意识障碍直接损伤代谢与中毒6项低血糖脑细胞能量供应不足肝性脑病氨等毒性代谢物蓄积尿毒症代谢废物蓄积损害神经药物过量镇静催眠药等抑制中枢酒精中毒抑制大脑皮层与脑干一氧化碳中毒与血红蛋白结合致缺氧内环境紊乱全身性疾病7项严重感染全身炎症反应累及脑功能水电解质与酸碱平衡紊乱神经元内环境稳态被破坏呼吸循环系统疾病脑灌注与氧供不足内分泌代谢异常激素失衡干扰脑代谢淹溺窒息与缺氧致脑损伤中暑、电击高温或电流直接损伤脑组织多系统受累GCS三维评分量化程度1974年，Teasdale与Jennett研发格拉斯哥昏迷评分法，总分3-15分维度评分范围预后价值睁眼反应1-4分—言语反应1-5分—运动反应1-6分三维度中最高意识分级15分清楚→13-15分轻度障碍9-12分中度障碍→8分及以下为昏迷记录规范记录须标注分项，如E3V4M5便于动态追踪病情演变每1至2小时动态复评GCS评估是动态监测，不是一次性定论复评频率与预警动态监测·预警识别每

1-2小时

复评一次，记录变化趋势评分突然下降

≥2分→提示病情恶化，立即报告医生特殊情况的标注不可评估项处理气管插管/切开患者：言语反应无法评估，以

T

标注眼睑肿胀/面部骨折：睁眼以

C

标注，均不计入总分刺激与判读要点准确评估·避免误判疼痛刺激遵循

由轻到重

原则区分自主运动与反射动作，避免将去脑强直误判为主动反应核心护理措施护理的精度，藏在每一个细节里02气道通畅是护理第一要务昏迷患者咳嗽与吞咽反射减弱或消失，分泌物无法自主咳出，极易发生误吸与窒息，保持气道通畅应优先于其他护理。开放气道常规：仰头抬颏法疑颈椎损伤：改用下颌前推法，避免加重颈髓伤害仰头抬颏下颌前推体位引流侧卧位或头偏向一侧，使呕吐物与分泌物自然流出侧卧位防误吸吸痰管理严格无菌操作，插入适当深度后再开启吸引器，边吸边退出无菌边吸边退痰液稀释痰液黏稠者可雾化吸入稀释雾化吸入规律评估规律评估痰液量与性状：黄绿色或脓性痰提示可能感染性状观察感染警示依缺氧程度升级呼吸支持支持策略按缺氧程度逐级升级：低流量吸氧→气管插管（短期）→气管切开（72小时内呼吸功能不改善）支持策略逐级升级低流量吸氧间断或持续给氧，维持血氧饱和度

95%以上气管插管（短期）适用于短期呼吸支持气管切开72小时内呼吸功能不改善时实施气管切开指征昏迷较深，呼吸功能

72小时内不能改善环境室温约

22℃相对湿度约

60%套管每

4小时清洗消毒一次气囊每4小时放气约

30分钟套管口覆盖双层温盐水纱布呼吸机管路每周更换湿化器水温

32-35℃防冷凝水倒流引发感染30度侧卧配合定时翻身定时翻身每2小时1次30°侧卧翻身法采用

30°侧卧翻身法，避免

90°侧卧定时翻身，防止局部皮肤长期受压床头适度20°-30°床头抬高

20°-30°，不超过

30°防止身体下滑产生

剪切力上肢摆放肩垫软枕外展肩部垫软枕外展，肘伸直、前臂旋后腕背伸

30°-45°下肢摆放两腿间夹枕髋轻度屈曲内收，两腿间夹枕防

外旋膝屈曲

15°-30°足托板维持踝背屈

90°

防

足下垂被动活动每日2-3次每次10-15分钟关节被动活动，动作

轻柔早期肠内营养优先启动肠内营养优先首选策略胃肠道功能正常时首选，促进肠道黏膜修复、维持肠屏障功能。启动时机早期干预病情稳定后

24-48小时

内启动早期肠内营养，减少并发症。短期途径<4周短期（<4周）选用

鼻胃管。反流途径高风险反流风险高者选用

鼻空肠管。长期途径长期营养长期营养选用

胃或空肠造口。首次喂养规范安全操作低浓度、慢速度约

20ml/h

起步；营养液温度

38-40℃；抬高床头

30°-45°；喂养后注入

30-50ml

温水冲洗管路。按体重测算营养目标营养需求特点核心机制应激与分解代谢加速昏迷患者能量消耗较正常高

30%-50%每日营养目标3项蛋白质每日

1.2-1.5g/kg热量每日

25-30kcal/kg补充维生素C与锌足量补充按体重精准测算风险评估与监测4项血清白蛋白<30g/L

提示营养不良NRS2002或MUST评分≥3分

需营养支持每周监测体重与肌肉量动态调整方案肠外营养无法经肠道摄取者，经中心静脉给予动态调整并发症防控预防永远优于补救03用Braden量表识别高危用

Braden量表锁定高危人群，每两小时翻身减压，为压疮预防提供量化依据。Braden量表评分评分≤9分→极高危须制定个性化护理计划昏迷患者→典型高危无法自主翻身，属压疮高风险人群感知维度活动维度潮湿度维度核心预防措施每2小时

翻身减压采用30°侧卧翻身法规范操作骨突处垫软垫肩胛、骶尾、足跟等部位，或使用减压床垫定时翻身骨突保护减压床垫特别警示糖尿病→最高证据等级指南列为证据等级最高的危险因素合并糖尿病者须警惕此类患者须尤为警惕压疮风险高危因素重点监护皮肤清洁与支撑面并重翻身减压之外，皮肤护理与支撑面选择构筑完整防线皮肤清洁3项温水轻柔清洁避免刺激性肥皂清洁后涂抹保护剂含氧化锌或凡士林，形成隔离层失禁或易出汗者翻身频率增至每1.5小时一次隔离层氧化锌凡士林支撑面选择3类低危者普通泡沫垫高危或已发生压疮者交替充气床垫或高密度泡沫床垫足跟风险者足跟悬挂装置或泡沫垫，压力沿小腿分散，避免压迫跟腱交替充气高密度泡沫翻身拍背阻断坠积性肺炎翻身拍背每2小时一次，手掌空心、由下向上、由外向内叩击。通过振动松动痰液，促进排痰。2小时空心叩击雾化稀释痰液黏稠者予雾化吸入稀释痰液。如0.45%盐水加糜蛋白酶稀释后排出。0.45%盐水糜蛋白酶口腔与气道管理每日清洁口腔减少细菌滋生。保持空气流通、定期通风消毒。气管切开者严格无菌吸痰，使用一次性吸痰管防交叉感染。无菌吸痰一次性吸痰管被动活动防下肢血栓被动康复训练预防第一阶梯依次活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，做屈伸与旋转运动15分钟每日两次15分钟每日两次机械辅助预防第二阶梯选用弹力袜或间歇充气加压装置辅助促进静脉回流弹力袜间歇充气加压药物预防预防第三阶梯必要时遵医嘱使用低分子肝素抗凝预防低分子肝素观察要点临床监测密切留意四肢皮肤颜色、温度与肿胀情况单侧肢体肿胀、皮温升高时及时排查血栓风险颜色温度肿胀护理观察识别隐匿并发症泌尿系统感染留置导尿保持尿管通畅固定，避免打折、受压、牵拉每日护理清洁消毒会阴部与尿道口，定期更换引流袋，严格无菌操作警示信号尿液浑浊、血尿→及时报告无菌操作引