心衰护理查房：护理诊断与护理措施

心衰护理查房：护理诊断整理与护理措施护理诊断·护理措施·用药监护·健康指导汇报人责任护士日期2026年09月查房导览01疾病认知与评估建立心衰病理与护理评估共识02护理诊断梳理逐项拆解核心护理诊断依据03护理措施落地针对各诊断给出规范护理措施04用药与容量管理规范用药监护与出入量管理05健康指导要点出院指导与自我管理教育06护理质量提升查房总结与持续改进方向护理教学查房疾病认知与评估认清心衰本质，护理才有方向从病理机制到护理评估，建立查房共同语言01心力衰竭的疾病本质心衰是心脏泵血功能下降的临床综合征心脏「水泵」衰竭，血液淤积于肺与下肢，引发呼吸困难、水肿——心衰护理旨在改善症状与生活质量。心衰：疾病本质与核心管理心力衰竭是各类心脏疾病进展至终末阶段的严重临床综合征，表现心脏收缩或舒张功能障碍，难以有效泵血满足机体代谢需求。心脏这个「水泵」抽血能力越来越差，血液淤积在肺部和下肢，导致呼吸困难、水肿。我国心衰患者超千万，需长期规范管理。护理核心目标：改善症状、延缓疾病进展、提高生活质量。心衰发病的血流动力学机制第1环肾灌注心输出量减少肾灌注不足→激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统第2环水钠潴留水钠潴留加重心脏前负荷增加第3环淤血循环淤血肺循环淤血→呼吸困难；体循环淤血→下肢水肿第4环恶性循环神经内分泌过度激活形成恶性循环，是心衰持续进展的关键环节心衰的临床分型按起病速度2类急性心衰起病急、进展快、病死率高慢性心衰长期受损、逐渐加重按受累部位3类左心衰以肺淤血为主右心衰以体循环淤血为主全心衰两者兼有按射血分数2型射血分数降低型射血分数保留型纽约心功能分级标准分级临床表现活动限制Ⅰ级体力活动不受限无Ⅱ级一般活动轻度受限休息时无症状Ⅲ级一般活动明显受限低于一般活动即气促Ⅳ级任何活动均受限休息时也有症状心功能分级是制定活动计划的核心依据心衰常见诱发因素感染最常见呼吸道感染最为常见，显著加重心脏负担。心律失常快速房颤快速房颤等可诱发心衰加重。液体超负荷容量过载输液过多过快、过量饮水均可诱发。急性冠脉综合征血压骤升可致血压急剧升高，加重心衰。劳累与情绪依从性差情绪激动、擅自停药常见诱因。护理评估的核心维度在

5至10分钟

内完成初步评估评估四维度生命体征循环与灌注呼吸状态诱发因素基础监测末梢循环呼吸音感染/劳累同步护理行动建立

两条以上

静脉通路连接心电、血压、血氧监护，备好急救设备生命体征与循环灌注评估评生命体征与循环灌注监测要点血压警惕收缩压低于

90mmHg

或高于

140mmHg心率超过

130次每分

需警惕尿量目标大于

0.5毫升每公斤每小时四肢皮温、意识状态烦躁或嗜睡

提示脑缺氧呼吸状态评估要点呼吸状态是判断肺淤血程度的重要窗口5项呼吸频率超过25次/分提示异常，超过30次/分示严重缺氧端坐呼吸观察有无端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰肺水肿程度两肺湿啰音范围反映肺水肿程度发绀观察口唇、甲床发绀情况血氧饱和度持续监测，目标维持在95%左右急性心衰的快速识别早期识别是挽救生命的关键起病

急、进展

快、病死率

高突发严重

呼吸困难，端坐呼吸无法平躺咳

粉红色泡沫样痰，大汗淋漓、烦躁不安面色苍白或发绀，心率

增快一旦识别，立即启动

急救护理流程护理教学查房护理诊断梳理诊断精准，护理才能对症逐项拆解核心护理诊断及其临床依据02护理诊断总览分组护理诊断相关因素急性期表现气体交换受损肺淤血、肺泡换气功能下降体液过多心输出量减少、水钠潴留活动无耐力心功能下降、组织缺氧稳定期管理焦虑恐惧呼吸困难、疾病反复、预后担忧知识缺乏自我管理知识不足营养失调食欲下降、胃肠淤血潜在并发症电解质紊乱、心律失常、血栓栓塞气体交换受损与肺淤血、肺泡换气功能下降有关心脏泵血功能下降，肺部淤血影响氧气与二氧化碳的正常交换气体交换受损的临床表现表现：呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难平卧时症状加重，患者常需垫高枕头口唇、甲床发绀是缺氧的重要体征呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难发绀体液过多与心输出量减少、肾灌注不足致水钠潴留有关监测体重与尿量，及早识别体液潴留体液过多表现体重短期快速增加，下肢或骶尾部水肿颈静脉怒张、呼吸困难加重监测与判断严重者可出现腹部胀满每日监测体重与尿量是判断体液潴留的核心手段活动无耐力与心功能下降、组织缺氧相关心输出量减少导致全身供血供氧不足，轻微活动即感疲劳、气短、心悸活动无耐力·临床表现分级3级轻度日常活动轻度气促，休息后缓解中度日常活动明显受限，需卧床休息重度无法完成日常活动，休息状态下也可出现气促乏力焦虑与恐惧与呼吸困难、疾病反复发作及预后担忧有关焦虑恐惧源于呼吸困难带来的濒死感与疾病反复的担忧情绪表现主诉紧张、害怕，或观察到烦躁不安、失眠、注意力不集中呼吸困难带来的濒死感加重恐惧对疾病反复住院及未来生活的担忧核心判断不良情绪会进一步加重心脏负担，形成恶性循环知识缺乏与患者及家属对心衰自我管理知识了解不足有关自我管理知识缺口4方面不足2项疾病认知不足不了解病因与诱因药物知识欠缺不理解所服药物作用与不良反应自我管理薄弱2项症状监测能力弱无法识别加重预警信号饮食运动与复诊对饮食运动要求及复诊重要性认识不足营养失调低于机体需要量与食欲下降、胃肠淤血导致摄入不足有关心衰患者胃肠道淤血，影响消化吸收，导致食欲下降、摄入不足，最终引发营养失调。发病机制心衰患者胃肠道淤血，影响消化吸收功能。食欲下降导致摄入不足。长期影响长期可导致体重下降、肌肉力量减弱。与活动无耐力、康复进程缓慢相互影响。潜在并发症电解质紊乱利尿剂使用易导致低钾、低钠心律失常如室性早搏、房颤血栓栓塞长期卧床者血栓风险升高肺部感染呼吸道感染是心衰急性加重的常见诱因护理诊断优先级排序动态调整护理诊断随病情动态调整，需持续评估第一优先威胁生命气体交换受损—直接威胁生命的首要诊断体液过多—需立即处理的危险状态潜在心律失常—随时可能恶化的紧急风险第二优先影响康复活动无耐力—影响康复进程的功能性限制营养失调—阻碍恢复的关键因素第三优先心理与教育焦虑—病情稳定后需重点处理的心理诊断知识缺乏—需持续教育引导的健康问题护理教学查房护理措施落地措施到位，症状才能缓解针对各护理诊断给出规范可执行的护理措施03改善气体交换的护理措施改善气体交换的护理措施体位体位管理协助取半卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺淤血氧疗氧疗支持根据血氧饱和度调整吸氧流量

2至5升每分，严重缺氧者使用无创通气监测呼吸监测观察呼吸频率、深度及发绀情况检验检验追踪记录血气分析结果控制体液过多的护理措施限钠限水

与

出入量记录

是控制体液潴留的核心限制钠水摄入钠盐摄入不超过

2克

每日液体量依病情控制在

1500至2000毫升出入量记录每日同一时间、同一秤、空腹称体重利尿剂管理遵医嘱使用呋塞米等药物监测电解质，尤其血钾水肿观察记录尿量及足踝、下肢水肿变化增强活动耐力的护理措施根据心功能分级制定个体化活动计划，循序渐进恢复活动能力出现胸痛、气促加重立即停止运动第1环急性期卧床休息可做踝泵运动防止血栓第2环稳定期逐步恢复活动逐步进行床边坐起、室内慢走第3环缓解期低强度有氧运动每次

20至30分钟，每周

3至5次第4环活动监测运动中观察症状观察心率、血压及症状，胸痛、气促加重立即停止心功能分级下的活动指导活动量必须与心功能分级严格匹配轻中度心功能2级Ⅰ级不限制一般体力活动，避免剧烈运动Ⅱ级适当限制体力活动，增加休息时间重度心功能2级Ⅲ级以卧床休息为主，可做室内轻微活动Ⅳ级绝对卧床休息心理护理与焦虑疏导情绪稳定，就是给心脏减负01主动沟通耐心倾听患者感受，建立信任关系02认知解释用通俗语言讲解疾病与治疗过程，减少未知恐惧03放松训练指导缓慢深呼吸、冥想、听舒缓音乐04家庭支持鼓励家属给予情感陪伴，营造轻松氛围05专业介入焦虑严重者及时反馈医生，评估心理干预需求营养支持护理合理营养是活动耐力的能量基础营养支持要点高蛋白高维生素：鼓励进食易消化食物少量多餐：避免过饱加重循环负担增加膳食纤维：预防便秘，避免用力排便营养支持：摄入不足者必要时给予适量富钾食物：预防利尿剂导致的低钾并发症预防护理防血栓2项长期卧床者穿弹力袜协助下肢被动活动房颤患者按医嘱抗凝治疗防感染2项保持口腔卫生指导有效咳嗽咳痰避免受凉接种流感与肺炎疫苗电解质监测1项定期复查血钾、钠、镁及时纠正异常体位管理与皮肤护理体位管理与皮肤护理体位摆放半卧位或端坐位，用软垫支撑腰背部，避免滑脱或疲劳翻身防压定时协助翻身，防止压疮发生皮肤护理保持皮肤清洁干燥血压调节低血压患者可先取半卧位，根据血压调整角度基础护理细节口腔护理预防口腔感染皮肤清洁定时翻身防压疮充足睡眠避免过度劳累环境管理空气流通，温湿度适宜出入量记录每日准确记录护理教学查房用药与容量管理用药精准，容量平衡是关键规范用药监护与出入量管理，守住护理安全底线04利尿剂用药护理

核心监护记录每小时尿量，监测血钾与肾功能。用药护理要点5项首选药物呋塞米，静脉推注或持续泵注尿量警戒若2小时尿量小于50毫升/小时，及时报告医生电解质监测重点关注血钾与肾功能变化听力毒性大剂量使用时注意听力损害给药时机尽量安排在早晨，避免夜间排尿过多影响睡眠血管扩张剂用药护理安全底线：维持收缩压大于90mmHg，使用期间持续血压监测硝酸酯类1项降低前负荷注意头痛、面色潮红等常见反应用药要点2项硝普钠用于高血压危象合并心衰，需避光输注，每4至6小时更换新液剂量调整从低剂量起始，每次递增需评估血压正性肌力药物护理正性肌力药物风险高，需精准监护正性肌力药物需精准监护，低心排综合征患者用药期间密切观察血压、心率及心律变化适适应证与血压监测低心排多巴酚丁胺用于低心排综合征收缩压收缩压低于

90mmHg、四肢湿冷心心率与心律监测心率监测心率增快警惕警惕诱发

心律失常忌配伍禁忌输注不宜与

碱性液

同路输注观血流动力学观察密切用药期间密切观察

血压、心率及心律

变化血管活性药物护理经中心静脉输注，严防外渗导致组织坏死低剂量扩张肾血管多巴胺呈剂量依赖效应，低剂量时扩张肾血管低剂量扩张肾血管1中剂量增强心肌收缩多巴胺呈剂量依赖效应，中剂量时增强心肌收缩中剂量增强心肌收缩2高剂量收缩血管多巴胺呈剂量依赖效应，高剂量时收缩血管高剂量收缩血管3洋地黄类药物护理洋地黄治疗窗窄，警惕中毒表现规范服用2项地高辛固定时间服用严格掌握剂量和用法密切观察有无心律失常等洋地黄中毒表现中毒识别与监测2项出现恶心、视力模糊可能是中毒信号，需停药就医监测心率、血钾水平容量管理与出入量监测负平衡是心衰容量管理的核心目标容量管理·出入量监测入量控制每日液体入量控制在1500毫升以内，严重肺水肿者小于1000毫升出量目标每日出量应大于入量500至800毫升，以达到负平衡体重监测使用电子秤测量体重，晨起排尿后、同一衣物出入量记录使用带刻度的尿壶，每4至6小时汇总一次出入量电解质监测与纠正电解质紊乱是利尿剂治疗中最需警惕的风险液体与电解质平衡监测频率定期监测

血钾、血钠、血镁低钾低钠利尿剂易导致

低钾、低钠及时纠正发现异常及时处理，防止

心律失常饮食注意使用保钾利尿剂时，富钾食物需谨慎摄入药物副作用观察吗啡重点观察呼吸抑制：呼吸小于12次每分利尿剂低血压脱水电解质紊乱血管扩张剂血压下降心率增快地高辛恶心视力模糊吗啡呼吸抑制低血压恶心呕吐COPD或高龄患者慎用用药安全与依从性管理药用药管理要点准确执行及时执行用药医嘱，抢救时正确执行口头医嘱并记录减少漏服使用一周七天分装药盒或闹钟提醒，避免漏服错服不可自调强调不可自行停药或调整剂量定期复诊记录用药时间，定期复诊调整方案护理教学查房健康指导要点教会患者自我管理，护理才有延续出院指导与自我管理教育，把护理延伸到院外05出院指导总览出院后需坚持长期管理，核心在于控制症状、预防复发、提高生活质量出院指导是护理从院内延伸到院外的桥梁遵医嘱用药多维度入手从药物、生活、监测多方面入手避免诱因远离复发风险避免随意停药或过度劳累自我管理养成良好习惯建立并维持良好的自我管理习惯家属参与协同照护记录协助记录每日体重、血压、尿量及症状体重自我监测体重自我监测每日称重每天清晨空腹排尿后称重，穿相同衣物2公斤警戒若

3天

内体重增加超过

2公斤，提示体内水钠潴留加重1公斤警惕1天

内增加超过

1公斤

也需警惕及时就医告知医生调整治疗方案，不必等到症状明显才处理饮食限盐指导饮食限盐指导每日限盐每日食盐摄入量不超过

5克，约相当于一个啤酒瓶盖的容量3克控制症状明显者可在医生指导下控制在

3克

左右避高盐避免咸菜、腊肉、酱油、腐乳、加工肉制品等高盐食物天然提味可用柠檬汁、花椒、姜蒜等天然调料提味液体摄入控制严重心衰患者每日饮水控制在1000至1500毫升，病情稳定者不必过度限水定量方法每日液体摄入量＝前一日尿量加500毫升可用有刻度的水杯定量饮水习惯少量多次饮用避免一次性大量饮水口渴缓解口渴时含一小口冰水缓解避免一次性大量饮水运动康复指导运动康复指导原则遵循循序渐进、量力而行原则运动稳定期选择散步、太极拳等低强度运动，每次15至30分钟，每周3至5次心率运动心率不超过（220减年龄）乘60%警戒出现胸闷、气短、心悸立即停止禁忌忌突然剧烈运动和空腹运动，建议饭后1小时再锻炼用药依从性指导长期规律服药是心衰治疗的生命线，不可擅自停药或减量准确用药3项牢记药物剂量和时间严格遵医嘱，不自行调整利尿剂早晨服固定晨间服用地高辛固定时间服每日同一时刻服用观察反应2项服地高辛出现恶心、视力模糊可能为中毒警惕中毒征兆需停药就医立即暂停用药并就诊定期复查2项每月查电解质监测体内电解质水平每3个月

查BNP评估心衰程度按周期复查，跟踪病情变化症状识别与预警识别加重信号，是预防急性发作的关键加重信号识别清单体重突然增加、呼吸困难加剧、水肿再现夜间憋醒、持续性咳嗽、咳粉红色泡沫痰心悸、胸痛加剧下肢或脚踝水肿、腹部胀满发现上述异常及时联系医生或到院复诊预防感染与生活细节避人群防感冒流感季节避免去人群密集场所注意保暖防感冒感染迹象早就医出现发热、咳嗽、咽痛等感染迹象尽快就医室温

20-22℃室内温度保持在

20至22℃充足睡眠稳情绪保证充足睡眠避免熬夜和情绪激动复诊计划与心理支持定期复诊2项规范复查按医嘱定期复查

电解质、肾功能和心电图及时调整及时调整治疗方案，减少突发加重与住院几率心理支持3项家属陪伴家属多沟通，鼓励患者参与社交心态调节积极心态可降低

再入院率专业疏导必要时寻求专业心理支持护理教学查房护理质量提升查房不止于今日，改进永在路上查房总结与护理质量持续改进方向06查房要点总结认知是基础诊断是前提措施是核心指导是保障三大支柱，一个延伸护理诊断与措施对应护理诊断核心护理措施气体交换受损体位管理、氧疗、呼吸监测体液过多限钠限水、出入量记录、利尿剂管理活动无耐力分级活动、活动监测焦虑恐惧心理疏导、放松技巧知识缺乏系统健康教育常见护理误区误解过度严格限水↓纠正真相影响生活质量，依从性下降误解长期卧床不动↓纠正真相血栓、压疮风险显著升高误解忽视每日体重监测↓纠正真相错过容量加重早期信号误解擅自停药或减量↓纠正真相导致病情反复、再入院误解只重生理护理↓纠正真相忽视心理支持与健康教育护理记录规范01记录要