病例质控试题

病例质控试题一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，住院病历的最低法定保存期限为A.10年B.15年C.30年D.永久2.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.针对急危重症患者的抢救，未能够及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内完成补记并加以注明A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时4.根据最新《三级医院评审标准（2022年版）》要求，住院甲级病历率的最低合格标准为A.85%B.90%C.95%D.98%5.根据《住院病案质量评价标准（2021版）》，下列哪种情形属于直接判定为丙级病历的重大质量缺陷A.出院诊断漏填1项合并症B.主诉描述不准确超过20字C.首次病程记录诊断依据分析不充分D.缺失整份手术安全核查记录6.根据国家医保DRG付费统一规范及主要诊断选择原则，下列关于主要诊断选择的表述，正确的是A.主要诊断必须选择患者住院期间花费医疗费用最多的疾病B.主要诊断应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的本次住院诊疗原因C.主要诊断必须选择患者入院接诊时的第一诊断D.主要诊断必须选择本次住院接受手术治疗对应的疾病7.根据《医疗质量管理办法》，单个病例书写与质量控制的第一责任人是A.病案科专职质控医师B.患者所在临床科室主任C.患者经治医师D.医务科专职质控员8.根据《医疗质量安全核心制度要点》，关于术前讨论的时限与记录要求，下列说法正确的是A.所有手术必须提前72小时完成术前讨论B.急诊手术无需开展术前讨论，也无需留存讨论记录C.择期手术应当在手术实施前完成术前讨论并完善书面记录，急诊手术可于术后及时补记讨论内容D.仅四级手术需要开展术前讨论，低级别手术无需讨论9.下列哪项不属于病例终末质量质控的核心内容A.病历书写及时性检查B.疾病分类编码准确性检查C.核心医疗制度落实情况核查D.患者住院费用明细核算10.根据《病历书写基本规范》，关于上级医师查房记录的时限要求，正确的是A.主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成B.副主任医师首次查房记录应当在入院72小时内完成C.普通稳定患者每周上级医师查房至少1次D.病危患者每天必须有上级医师查房记录11.根据《病历书写基本规范》要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.1天B.7天C.15天D.30天12.DRG/DIP付费背景下，病例质控的核心合规要求是A.缩短患者平均住院日B.主要诊断与主要手术操作选择符合编码规则C.降低住院次均费用D.提高病床周转率13.根据《医疗机构手术分级管理办法》，四级手术术前讨论的组织者应当具备的最低职称是A.住院医师B.主治医师C.副主任医师D.主任医师14.知情同意书签署的法定主体中，当患者年满18周岁、意识清楚、具有完全民事行为能力时，应当由谁签署A.患者本人B.患者法定代理人C.患者授权委托人D.患者近亲属15.下列哪种医疗操作不需要签署专项知情同意书A.开展全麻下胃癌根治术B.输注异体红细胞悬液C.开具常规口服硝苯地平控释片降压治疗D.实施经皮肝穿刺胆管造影检查16.根据《病历书写基本规范》，出院记录的完成时限要求是A.患者出院后6小时内B.患者出院后12小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内17.根据ICD-10疾病分类编码规则，肿瘤类疾病的编码顺序应当为A.先编部位编码，再编形态学编码B.先编形态学编码，再编部位编码C.仅编码形态学，无需编码部位D.仅编码部位，无需编码形态学18.病例环节质量控制的实施节点是A.患者出院后病历回收至病案科后B.患者住院诊疗过程中C.年度医疗质量考核时D.医院等级评审前19.下列哪项操作不符合病历修改的规范要求A.修改处保留原记录清晰可辨认B.修改处注明修改时间，并签署修改人员全名C.使用刮涂、粘帖、涂黑方式掩盖原有记录内容D.上级医师按照规范修改下级医师书写的病历20.我国通用住院病历质量评定标准中，乙级病历的得分范围为（满分100分）A.≥90分B.70-89分C.60-69分D.＜60分二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列属于病历书写基本要求的有A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.上级医师有责任审阅、修改下级医师书写的病历D.实习、进修医务人员书写的病历不需要经过本医疗机构注册医务人员审阅修改2.现代医院病例质量控制的核心内容包括下列哪些项A.核心医疗制度落实情况核查B.病历书写及时性、完整性核查C.疾病分类与手术操作编码准确性核查D.主要诊断选择规范性核查3.根据《住院病案质量评定标准》，下列哪些情形属于重大病历缺陷，直接判定为丙级病历A.缺失住院病案首页B.缺失手术记录C.缺失麻醉记录D.缺失死亡病例讨论记录4.根据《医疗质量安全核心制度要点》，下列核心制度要求必须在病历中留存相应书面记录的有A.三级查房制度B.术前讨论制度C.手术安全核查制度D.死亡病例讨论制度5.DRG付费背景下，临床病例质控常见的不合规问题包括下列哪些项A.主要诊断选择错误导致DRG分组错误B.主要手术操作编码错误导致DRG分组错误C.为获取更高权重人为分解住院D.遗漏并发症、合并症的次要诊断编码6.开展病例环节质量控制的临床价值包括下列哪些项A.可以在诊疗过程中及时纠正病历书写缺陷B.可以及时督促临床落实核心医疗制度C.可以有效减少终末质控阶段的不合格病历数量D.可以从诊疗源头提升整体病例质量7.下列哪些行为是病历管理相关法规明确禁止的行为A.伪造、篡改病历内容B.隐匿、销毁患者病历C.替代医务人员签署医疗文书D.未取得执业资格的人员独立书写病历并签名8.下列关于出院后归档住院病历排列顺序的表述，正确的有A.住院病案首页位于整份病历排列的第一页B.体温单按照入院到出院时间顺序排列，置于病历前部C.所有检验、影像检查报告单按照检查时间先后顺序排列D.长期医嘱单、临时医嘱单按照时间倒序排列，置于病历后部9.根据《病历书写基本规范》，下列关于急诊病历书写要求，表述正确的有A.急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟B.急诊抢救记录未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内补记C.急诊留观记录应当重点记录患者留观期间的病情变化和诊疗措施D.急诊留观患者出院不需要书写出院小结10.开展病例质量持续改进的有效措施包括下列哪些项A.定期开展病例质控专项培训，提升医务人员病历书写与编码能力B.建立“经治医师自查-科室质控员核查-病案科终末质控”的三级质控体系C.定期通报全院病例质控结果，将质控结果与个人、科室绩效考核挂钩D.针对重大病例质量缺陷开展根因分析，制定整改措施持续改进质量三、案例分析题（每题30分，共60分）1.案例1：患者男性，65岁，因“确诊左肺占位3个月，病理提示腺癌，要求手术治疗”入院，既往有20年原发性高血压病史，规律服用缬沙坦降压，血压控制达标。入院后完善术前相关检查，无手术禁忌，入院第3天在全麻下行胸腔镜下左肺下叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术后病理回报：左肺下叶浸润性腺癌，淋巴结未见癌转移，术后给予预防性抗感染、止血、对症支持治疗，恢复顺利，术后第7天康复出院。请结合病例质控相关规范要求，回答下列问题：（1）该份出院病例按照规范要求，必须包含哪些核心医疗文书？（10分）（2）该病例涉及手术治疗，针对手术相关核心制度落实，必须留存哪些规范记录？（10分）（3）结合DRG付费要求，该病例的主要诊断和主要手术操作选择应当遵循什么原则？（10分）2.案例2：某三级甲等医院病案质控科2024年第一季度组织出院病历质控抽查，共抽查各临床科室出院归档病历1200份，质控结果为：甲级病历1062份，乙级病历108份，丙级病历30份。请结合病例质控相关法规与评审要求，回答下列问题：（1）请计算本次抽查的甲级病历率、不合格病历率，判断本次抽查结果是否符合三级医院评审的甲级病历率合格要求，并说明依据。（15分）（2）请列举临床中丙级病历常见的重大质量缺陷，至少列出5项。（15分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.D6.B7.C8.C9.D10.A11.B12.B13.C14.A15.C16.C17.A18.B19.C20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ACD9.ABC10.ABCD三、案例分析题1.案例1参考答案（1）该份病例必须包含的核心医疗文书包括：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、三级医师查房记录、术前常规检查检验报告单、影像学资料、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录、手术安全核查记录、手术记录、术后病程记录、护理记录、体温单、医嘱单、病理报告单、出院记录。（10分，每缺2项扣1分，扣完为止）（2）手术相关核心制度必须留存的记录包括：①术前讨论记录，四级手术需符合讨论人员、组织层级要求；②手术安全核查记录，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点完成核查并签字；③术前风险评估记录；④术后首次病程记录；⑤围手术期上级医师查房评估记录。（10分，答对1项得2分，意思对即可）（3）主要诊断与主要手术操作选择原则：①主要诊断选择：本次住院针对肿瘤进行手术治疗，选择恶性肿瘤（左肺下叶浸润性腺癌）作为主要诊断，原发性高血压作为次要诊断；核心遵循“对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多”的原则。②主要手术操作选择：选择本次住院最高级别、主要治疗性操作“胸腔镜下左肺下叶切除术”作为主要手术操作，纵隔淋巴结清扫作为附加操作编码，核心遵循“与主要诊断相对应、治疗性操作优先、级别最高”的编码选择原则。（10分，主要诊断原则5分，主要手术原则5分，意思对即可）2.案例2参考答案（1）计算结果：甲级病历率=甲级病历数/总抽查病历数×100%=1062÷1200×100%=88.5%；丙级不合格病历率=丙级病历数/总抽查病历数×100%=30÷1200×100%=2.5%。判断结果：本次抽查甲级病历率为88.5%，不符合三级医院评审要求。依据：《三级医院评审标准（2022年版）》明确要求，三级医院住院甲级病历率不低于90%，本次抽