病历质量培训试题及答案

病历质量培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据我国《病历书写基本规范》要求，入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录作为患者入院后的首次病程记录，应当在多长时间内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.针对病危患者，病程记录的最低频次要求为A.每12小时记录1次B.每天至少记录1次C.每2天记录1次D.每周至少记录1次4.主治医师首次查房记录，应当在患者入院后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.患者出院前5.病历书写过程中出现错字时，符合规范要求的修改方式是A.刮除错字后重新书写B.涂黑错字掩盖原内容后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名D.直接删除错字，无需做任何标注6.急诊抢救患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记并加以注明A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时7.关于手术知情同意，下列说法错误的是A.手术主刀医师应当向患者充分说明手术方案及风险，征得患者书面同意B.患者无法签字且无近亲属在场的，由医疗机构负责人或其授权负责人签字C.为抢救生命垂危患者，近亲属无法及时到场签字的，可以不经批准直接实施手术D.无法取得患者本人意见时，取得患者近亲属签字确认后即可实施手术8.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，关于电子病历操作权限，下列说法正确的是A.实习医师可以独立书写修改电子病历B.进修医师经医疗机构培训考核授权后，可以书写修改电子病历C.试用期医师无需授权即可独立操作电子病历D.护士可以直接修改医师书写的医嘱，无需保留修改痕迹9.根据《病历书写基本规范》要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.1周B.10天C.2周D.1个月10.我国现行住院病历质量分级体系不包含下列哪一级A.甲级B.乙级C.丙级D.丁级11.急诊初诊病历记录不需要必须包含的核心内容是A.主诉B.现病史C.体格检查D.完整的鉴别诊断分析12.对诊断明确、病情稳定的普通住院患者，病程记录的最低频次要求为A.每天记录1次B.每2天记录1次C.每3天记录1次D.每周记录1次13.根据《住院病历质量评定标准》，下列哪种情形应当直接判定为丙级病历A.入院记录延迟2小时完成B.病程记录签名潦草难以辨认C.缺失手术核心记录D.出院医嘱书写不规范14.抢救急危患者时，医务人员下达口头医嘱的正确操作流程是A.护士直接执行，无需核对，抢救结束后补开医嘱即可B.护士应当复诵医嘱内容，核对无误后方可执行C.医师下达医嘱后直接执行，抢救结束后12小时内医师补开医嘱D.护士先执行，24小时内完成医嘱补记即可15.根据《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构住院病历的最低保存期限为A.10年B.15年C.30年D.永久保存二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列选项中，属于病历书写基本要求的有A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺C.应当使用中文书写，通用外文缩写、无正式中文译名的症状体征可使用外文D.书写错误可任意涂改，无需保留原记录痕迹2.下列情形中，必须书写抢救记录的有A.急诊收治的心跳骤停抢救患者B.住院期间突发急性心衰进行抢救的患者C.门诊输液发生过敏性休克抢救的患者D.择期手术前常规准备患者3.下列医疗核心制度中，要求必须留存对应的书面病历记录的有A.疑难病例讨论制度B.术前讨论制度C.死亡病例讨论制度D.首诊负责制度4.根据电子病历管理相关规范，下列说法正确的有A.电子病历系统应当对所有操作人员进行身份识别，留存操作日志B.操作人员应当妥善保管个人操作账号密码，不得转借他人使用C.电子病历所有修改操作必须保留修改痕迹，记录修改人员及修改时间D.只要保存电子版本即可，无需按要求归档纸质版本（如需）5.下列选项中，属于严重病历质量缺陷的有A.手术患者术前缺失术前讨论记录B.抢救患者缺失抢救记录C.出院记录缺失经治医师签名D.会诊记录延迟2小时完成6.关于医疗知情同意书书写签署要求，下列说法正确的有A.知情同意书必须由患者本人或其合法授权委托人签字确认B.知情同意书必须由经治医师或实施操作的医师签字确认C.开展特殊检查、特殊治疗、手术、临床试验等操作前，都必须签署知情同意书D.紧急抢救情况下无法取得患者及近亲属签字，经医疗机构负责人批准后实施操作，不属于违规7.出院记录作为住院病历的核心组成部分，应当包含下列哪些内容A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.经治医师签名8.关于住院病程记录的书写要求，下列说法正确的有A.首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三个核心部分B.上级医师查房记录必须如实记录上级医师的诊疗意见，不得随意修改删减C.患者病情变化、辅助检查结果分析、诊疗方案调整都应当及时记录在病程中D.患者转科转诊仅需填写转科单，无需在病程中记录转科相关情况9.临床实践中，病历质量常见缺陷类型主要包括A.时限缺陷：未在规定时限内完成各类记录B.内容缺陷：核心信息遗漏，记录内容与病情不符C.书写规范缺陷：错字较多、签名不全、修改不规范D.知情同意缺陷：缺失知情同意书、签字手续不全10.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，关于病历管理下列说法正确的有A.医疗机构应当按照规定妥善保管病历资料B.患者本人有权依法查阅、复制自己的全部病历资料C.医疗机构违反规定丢失、隐匿、篡改病历的，应当承担相应法律责任D.因病历书写不规范造成患者损害的，医疗机构应当承担相应赔偿责任三、判断题（每题1分，共10分）1.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.进修医务人员书写的病历，不需要本医疗机构合法执业医师审核修改签名。3.试用期医师可在上级医师指导下书写病历，经医疗机构培训考核授权后可独立书写病历。4.下级医师书写的入院记录、病程记录，上级医师无需审核签名确认。5.对病情稳定的慢性病住院患者，可每周记录1次病程，无需满足每3天1次的要求。6.患者死亡后医患双方对死因有异议的，应当在死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7日，尸检相关记录应当存入病历。7.电子病历书写中复制粘贴其他患者的病历内容不会影响病历质量，属于合规操作。8.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由手术者审核签名。9.病历延迟完成只要不影响临床诊疗，就不属于质量问题，也不需要追究责任。10.死亡病例讨论记录仅需要记录讨论结论，不需要记录各位参与讨论人员的具体意见。四、案例分析题（共55分）1.（25分）案例：患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”于2024年5月10日上午10:00经急诊分诊收入心内科，急诊科心电图提示“急性ST段抬高型心肌梗死”。心内科住院医师因当日接收3名新患者，于当日19:00完成首次病程记录书写，于次日（5月11日）上午10:10完成入院记录书写；管床主治医师因外出参加学术会议，于入院后第3日（5月12日）上午返回科室后完成首次查房记录书写。请结合《病历书写基本规范》相关要求回答以下问题：（1）该病例存在哪些病历质量违规问题？请逐一指出；（2）请说明每一项问题对应的规范要求。2.（30分）案例：患者女性，48岁，因“反复右上腹疼痛1年，确诊胆囊结石伴慢性胆囊炎”入住普外科，行择期腹腔镜胆囊切除术，手术由副主任医师王某主刀，住院医师刘某担任第一助手。术后刘某因值班处理急诊患者，于术后第3日完成手术记录书写，且手术记录仅简单描述手术步骤，未记录术中胆囊病变情况、切除标本情况，也未注明标本送检要求；术后第5日病理结果返回科室，病理科送达病理报告单后，护士直接存放于护士站文件夹，未归入住院病历，患者出院前经治医师也未将病理结果归入病历，也未在病程中记录病理结果分析及后续诊疗意见。请结合病历书写规范回答以下问题：（1）该病例存在哪些病历质量缺陷？请逐一列出；（2）分别说明每一项缺陷对应的规范要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.B7.C8.B9.A10.D11.D12.C13.C14.B15.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题1.参考答案：（1）该病例共存在3项病历质量违规问题：①首次病程记录完成超时；②入院记录完成超时；③主治医师首次查房记录完成超时。（9分）（2）对应规范要求：①根据《病历书写基本规范》规定，首次病程记录是患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须在患者入院8小时内完成。本例患者10:00入院，首次病程记录19:00完成，间隔9小时，超出规定时限，属于时限类严重缺陷。（5分）②根据规范要求，入院记录必须在患者入院后24小时内完成。本例患者10日10:00入院，11日10:10完成入院记录，超出24小时规定时限10分钟，属于时限缺陷。（5分）③根据规范要求，主治医师首次查房记录必须在患者入院后48小时内完成。本例患者入院时间为10日10:00，主治医师在12日上午才完成查房记录，超出48小时规定时限，属于严重病历质量缺陷，不符合核心制度要求。（6分）2.参考答案：（1）该病例共存在4项严重病历质量缺陷：①手术记录完成超时；②手术记录核心内容缺失；③病理报告单未及时归入病历；④未对病理结果进行病程记录分析。（12分）（2）对应规范要求：①根据《病历书写基本规范》要求，手术记录必须在术后24小时内完成；手术记录原则上由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，必须经手术者审核签名。本例手术记录在术后第3日完成，明显超出24小时规定时限，属于严重缺陷。（6分）②手术记录必须完整记录手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、麻醉方式、手术步骤、术中所见、病变处理情况、切除标本情况、标本送检情况、出血量、引流安置情况等核心信息。本例手术记录遗漏术中病变情况、标本情况、病理送检信息，属于核