病历质量培训试题1

病历质量培训试题1一、单项选择题（每题2分，共20题，满分40分）1.根据我国《病历书写基本规范》要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时2.完整入院记录的法定完成时限要求是患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的法定完成时限要求是患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.根据规范要求，对病危患者书写日常病程记录的最低频率要求是？A.至少每1天1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.至少每周1次5.对病情稳定的病重患者，日常病程记录的最低书写频率是？A.每天1次B.至少每2天1次C.至少每3天1次D.每周1次6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天内7.根据病历书写修改规范，下列说法正确的是？A.修改错字时可以刮除、涂抹原记录，保证页面整洁B.修改完成后应当在修改处签名，并注明修改日期C.原修改字迹必须完全清除，不可辨认D.上级医师无权修改下级医师书写的病历记录8.出院记录的法定完成时限要求是患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.下列选项中，不属于术前讨论记录法定内容的是？A.术前准备情况B.手术指征C.手术方案及拟采取的手术方式D.患者住院费用明细预算10.手术安全核查制度要求的三个核心核查环节不包括？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者办理出院前11.根据《医疗质量安全核心制度要点》，死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后多长时间内完成？A.1周B.10天C.2周D.1个月12.因紧急抢救患者，医师越级开展手术的，上级医师应当在术后多长时间内完成病历补签及相关记录？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.下列选项中，属于病历主观资料的是？A.患者主诉及现病史描述B.血常规检查结果C.胸部CT影像报告D.体温单生命体征记录14.关于手术知情同意书签字要求，下列说法错误的是？A.患者具备完全民事行为能力且意识清晰的，应当由患者本人签字B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时到场签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因涉及隐私保护，任何情况下单位、社区相关负责人都不得签字15.关于打印病历及电子病历的书写要求，下列说法正确的是？A.打印病历不需要医务人员手写签名，仅电子签名即可满足要求B.打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名确认C.已完成录入打印并签名的病历可以直接修改，不需要保留痕迹D.电子病历修改后不需要保留修改痕迹，直接覆盖即可16.下列选项中，不属于抢救记录核心内容的是？A.患者病情变化情况B.抢救具体时间及实施措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.本次抢救的预计费用清单17.下列选项中，不属于上级医师查房记录法定内容的是？A.对患者当前病情的分析及诊疗意见B.对下级医师诊疗方案的调整意见C.下一步检查及治疗计划安排D.医务人员个人非诊疗相关生活内容分享18.转出记录由转出科室医师完成，法定完成时限是患者转出后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.立即完成，不得拖延19.关于医嘱书写及修改规范，下列说法正确的是？A.可以开具空白医嘱预留，方便后续补填B.取消医嘱时应当用红笔标注“取消”字样，签署医师姓名并注明时间C.医嘱开具后不得修改，必须全部作废重开D.临时医嘱执行后不需要标注执行时间20.根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者申请查阅复制病历资料的，医疗机构最长应当在多长时间内提供？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时二、多项选择题（每题3分，共10题，满分30分）1.病历书写应当遵循的核心基本原则包括下列哪些选项？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、层次清晰D.符合患者预期，可适当修改诊断结果满足患者要求2.下列情形中，属于病历甲级重大质量缺陷的是？A.缺入院记录B.缺首次病程记录C.缺手术记录D.缺出院记录E.缺术前讨论记录3.手术记录应当包含的核心内容包括下列哪些？A.手术基本信息，包括手术日期时间、手术名称、术前诊断、术中诊断、麻醉方式B.手术步骤、术中发现及处理情况C.术中出血量、输血量、输液量D.切除标本的送检情况E.手术医师及参与手术人员签名4.根据我国病例讨论制度要求，下列哪些病例必须开展病例讨论？A.疑难病例B.死亡病例C.新开展手术病例D.重大手术术前病例5.关于病历记录签名要求，下列说法正确的有？A.所有病历记录都必须由书写人员本人亲笔签名，不得代签B.实习医师、进修医师书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名C.签名应当清晰可辨认，不得潦草模糊无法识别D.只有科主任有权修改下级医师的病历，主治医师无权修改6.下列医疗行为中，必须履行知情同意手续并签署知情同意书的是？A.开展手术治疗B.开展特殊检查C.开展特殊治疗D.开展临床试验性诊疗7.下列行为中，属于违反病历管理相关规定的是？A.伪造、篡改病历记录内容B.隐匿、拒绝提供患者病历资料C.私自销毁、丢失病历资料D.按照规范要求修改错字，保留修改痕迹并签名8.日常病程记录应当包含的核心内容包括下列哪些？A.患者病情变化、症状体征变化情况B.重要辅助检查结果及临床意义分析C.上级医师查房的具体意见D.诊疗操作记录、医嘱调整情况E.病情告知内容及患方意见9.关于急诊病历书写要求，下列说法正确的有？A.急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟B.急诊留观记录应当重点记录患者病情变化和诊疗措施调整C.抢救急危患者的抢救记录，时间记录应当具体到分钟D.急诊初诊记录应当包含患者病史、体格检查、初步诊断、处理意见核心内容10.医院病历质量三级管控体系中，包含下列哪些层级质控？A.经治医师自我质控（一级质控）B.科室质控小组质控（二级质控）C.医院医务部/质控科专职质控（三级质控）D.医保报销部门报销前病历审核三、判断题（每题1分，共15题，满分15分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改签名。（）3.病危患者的病程记录至少每天记录1次，病情突发变化时可以随时记录，不受时间限制。（）4.主治医师日常查房，对病情稳定的出院前患者，至少每5天记录一次查房记录。（）5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，允许在抢救结束后12小时内补记并注明。（）6.死亡病例讨论记录只需要记录主持人结论，不需要记录其他参加人员的发言要点。（）7.患者入院前的外院检查资料，可以直接零散放入病历，不需要整理标注纳入病历。（）8.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存所有操作日志，记录操作人员姓名、操作时间，操作日志不得修改。（）9.医嘱不得涂改，需要取消医嘱时，应当用红色墨水标注“取消”字样，由开具医嘱医师签名并注明时间。（）10.手术记录原则上应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，不需要手术医师签名确认。（）11.出院记录必须包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名七个核心部分。（）12.根据法律规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、手术同意书、手术麻醉记录等所有病历资料。（）13.病历归档出院后发现记录错误，经治医师可以直接涂改病历内容，不需要申请审批保留修改痕迹。（）14.首次病程记录必须包含病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个核心部分，缺一不可。（）15.交接班记录只需要记录患者姓名年龄性别，不需要记录患者当前病情和下一步诊疗计划。（）四、案例分析题（共2题，满分15分）1.案例资料：患者男性，62岁，因“发作性胸痛3天，加重2小时”于2024年5月10日上午8:10急诊收入心血管内科，经治医师为住院医师王某，王某当日因科室值班接班，需处理其他急诊患者，于当日16:20完成首次病程记录书写；主治医师李某于5月12日上午查房后完成首次查房记录签字。患者入院后完善检查，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，经药物保守治疗后胸痛缓解，病情稳定，于5月20日上午办理出院，经治医师王某于5月22日上午完成出院记录书写。患者住院期间，王某多次调整药物医嘱，其中一次调整氨氯地平剂量时，因书写错误直接涂抹了原记录，在旁重新书写后未签名也未注明修改时间。问题：请结合病历书写基本规范及病历质量要求，指出该病例中存在哪些不合格之处，并说明对应的规范要求（7分）2.案例资料：患者女性，48岁，因“子宫肌瘤”入住妇科，拟行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术前经治医师整理病历时发现，术前讨论仅记录了拟定手术方案，未记录讨论人员的具体意见，也未标注讨论具体时间；术前1天，经治医师因临时参加会诊，让实习医师代替自己在手术知情同意书医师栏签字，患者本人签署同意意见后手术按计划开展；手术过程顺利，手术结束后主刀医师因急诊手术被叫走，安排第一助手书写手术记录，第一助手于术后第3天完成手术记录书写，签字时仅签署了第一助手姓名，主刀医师未签字。患者术后恢复顺利，术后第7天出院，出院后1个月因盆腔血肿再次入院，引发医疗纠纷，患方以病历不规范为由主张医疗机构承担责任。问题：请指出该病例中存在哪些病历质量问题，并分别说明违反了哪些规范要求（8分）参考答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.B6.B7.B8.B9.D10.D11.A12.C13.A14.D15.B16.D17.D18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCDE9.ABCD10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.√9.√10.×11.√12.√13.×14.√15.×四、案例分析题参考答案1.该病例共存在4项病历质量不合格，具体如下：（1）首次病程记录超时完成。规范要求首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，该患者8:10入院，16:20才完成，超出法定8小时时限要求，不符合质量要求。（2）主治医师首次查房记录超时完成。规范要求主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，该患者5月10日入院，5月12日才完成签字，超出法定48小时时限要求，不符合规范。（3）出院记录超时完成。规范要求出院记录应当在患者出院后24小时内完成，该患者5月20日出院，5月22日才完成，超出法定时限要求，属于质量缺陷。（4）病历修改不符合规范。规范要求修改错字应当用双线划在错字处，保留原字迹清晰可辨，修改完成后需要修改人签名并注明修改时间，该医师直接涂抹原记录，未签名标注修改时间，不符合规范要求。2.该病例共存在4项病历质量违规问题，具体如下：（1）术前讨论记录内容不符合规范要求。《病历书写基本规范》明确要求，术前讨论记录应当完整记录讨论时间、参会人员、所有参会人员的核心发言意见，明确手术方案的讨论过程，该病例未标注讨论时间、未记录参会人员的发言要点，内容严重不全，属于重大质量缺陷。（2）知情同意书代签违反签字