2026版中国糖尿病足溃疡Texas分级基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足溃疡Texas分级基层诊疗指南糖尿病足溃疡是糖尿病患者严重并发症之一，其致残率和致死率高，基层医疗机构作为首诊关口，需要掌握科学、规范的分级评估工具。Texas分级（TEXASUniversityClassification）是目前国际上应用广泛的糖尿病足溃疡评价体系，相较Wagner分级，它同时纳入溃疡深度、感染和缺血三个独立维度，能更准确地预测截肢风险和指导治疗。2026版中国基层糖尿病足溃疡诊疗实践强调，在基层场景下应用Texas分级应注重可操作性，紧密结合病史、体格检查和床旁检查，实现早期识别、危险分层、规范处理与适时转诊。一、Texas分级系统的完整解析Texas分级由两个维度组成：深度（Grade）0~3级，以及分期（Stage）A~D期。深度评估溃疡累及的组织层次，分期则分别评估是否存在感染和下肢动脉缺血。具体深度分级如下：0级：既往足溃疡愈合后的高危足，或目前存在胼胝、水疱、畸形等皮肤完整性受损但尚无明确溃疡的足。需要注意，0级并非活动性溃疡，但属于糖尿病足高风险状态，代表皮肤屏障虽完整，但足部已出现结构性或功能性异常，若不干预极易进展为溃疡。1级：表浅溃疡，仅限于皮肤全层，未穿透皮下组织，不累及肌腱、骨膜、关节囊。临床上可见局部表皮缺损，基底多为肉芽或纤维脂肪组织，可伴有渗液或轻度感染。此级是基层最常见的可处理阶段。2级：深部溃疡，已穿透皮下组织，累及肌腱、关节囊或骨膜，但未形成深部脓肿或骨感染。此时可暴露肌腱或关节，探索时可及硬韧结构，但骨组织尚未直接暴露。感染容易沿腱鞘和筋膜间隙扩散，需高度警惕蜂窝织炎和深部间隙感染。3级：深达骨或关节的溃疡，即临床可探查到骨面或关节腔，伴有骨髓炎或化脓性关节炎的风险。此类溃疡往往伴有死腔、窦道或潜行，愈合困难，保肢率显著下降。分期则基于感染和缺血两个关键因素：A期：无感染、无缺血。溃疡清洁，无红肿热痛及脓性分泌物，足背动脉搏动可及，踝肱指数（ABI）通常≥0.9。B期：存在感染，但无缺血。局部出现红斑、水肿、脓性分泌物、异味或发热，但未合并动脉供血不足。需注意，糖尿病神经病变可掩盖疼痛，不能以疼痛作为感染主要依据。C期：存在缺血，但无感染。溃疡苍白或紫绀，创面干燥，肉芽不良，足背及胫后动脉搏动减弱或消失，ABI多<0.7或足趾压<50mmHg，但局部无感染征兆。D期：感染与缺血并存。这是最凶险的阶段，局部坏死与感染互相加重，组织氧供不足导致抗生素疗效差，感染扩散进一步破坏微循环，截肢风险极高。二、基层诊疗环境下的适用性评估基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院）在应用Texas分级时，应认识到该分级不需要复杂设备，主要依赖临床探查和简单检查。深度分级可通过无菌棉签或探针轻柔探测溃疡底部，明确最深处暴露的组织。若探及骨感，即为3级；若可探及肌腱或关节囊而未见骨，即为2级；仅达皮下脂肪而无肌腱骨膜，则属1级。0级是无活动性溃疡的高危足。感染判断主要依据局部炎症体征和脓性分泌物，若全身出现发热、白细胞升高等，常提示深部感染。缺血判断可首先触诊足背动脉和胫后动脉，搏动减弱或消失为缺血信号；若基层配备便携式多普勒，可测定ABI；无条件时可参考毛细血管充盈时间、皮温、足趾颜色等指标。但需注意，糖尿病血管钙化可能导致ABI假性升高，此时可测定趾动脉压或经皮氧分压，若设备不足，应警惕结构性血管病变并考虑转诊。对于0级高危足，基层应当主动开展糖尿病足筛查，每年至少一次，内容包括10克尼龙丝压力觉、128Hz音叉振动觉、踝反射、足部皮肤及趾甲检查、畸形评估（如锤状趾、爪形趾、拇外翻、Charcot足）、既往溃疡或截肢史。0级足应给予患者教育，强调每日自查、正确剪甲、穿宽松软底鞋、避免烫伤及化学烧灼，并处理胼胝和嵌甲。1级A期溃疡在基层可以规范处理。处理原则包括：减轻足底压力，使用减压鞋或全接触石膏支具；创面清创，去除坏死组织、厚胼胝和失活筋膜；生理盐水清洗后选用合适的敷料（含银敷料适合轻度感染，藻酸盐敷料用于渗液多者）；密切监测，每1~2周复评一次，观察溃疡深度变化及有无感染或缺血进展。1级B期存在浅表感染，可由基层在清创基础上留取脓液培养，经验性选择口服抗生素，如头孢氨苄或阿莫西林克拉维酸，根据培养调整。疗程一般1~2周，若感染累及更深层或出现全身症状，应转诊。1级C期属缺血性溃疡，基层不具备血管评估和重建条件，即使创面浅也建议转诊至上级血管外科或糖尿病足中心，因为缺血不解决，溃疡难以愈合。1级D期则必须紧急转诊，因为感染合并缺血可在短时间内导致组织坏死。2级溃疡因深达肌腱或关节囊，基层处理能力有限。2级A期虽无感染缺血，但深部组织暴露需要专业清创和合理包扎，且存在骨髓炎潜在风险，建议由糖尿病足专科医生评估，若基层经培训可处理，也应严密随访；如果创面长期不愈，需转诊。2级B期感染风险高，抗生素需静脉给药，并可能需要手术清创，基层应当立即转诊，同时在转诊前采集脓液标本、保持引流、患肢制动、监测血糖和全身生命体征。2级C期和D期同样需紧急转诊，并且D期应在最短时间内启动血管评估和急诊干预，基层应做好初步稳定：评估生命体征，控制血糖，经验性使用广谱抗生素（如万古霉素加哌拉西林他唑巴坦，根据当地耐药菌调整），但切勿在缺血肢体上使用强力收敛剂或加热敷。3级溃疡几乎均需住院多学科治疗，包括骨关节清创、截肢/截趾、血管重建、全身抗生素和血糖管理等。基层一旦发现探及骨或关节，或X线提示骨髓炎，应立即联系糖尿病足中心，安排转运。转运前应保护创面，覆盖无菌湿纱布，患肢制动并避免承重；开放静脉通道，补液调整电解质；若怀疑坏死性筋膜炎或气性坏疽，需外科急诊处理，越早越好。值得注意的是，Texas分级中“缺血”与“感染”不是静态指标。感染可能在数小时至数天内迅速扩散，缺血也可能因动脉血栓形成而急性加重。因此基层医生在初诊分级后，应在每次换药或随访时重新评估。出现以下征象提示分级进展：溃疡深度增加，从1级变为2级或3级；创面分泌物增多或出现恶臭，局部红肿范围扩大，提示感染从B期上升或出现新发感染；足部皮温明显下降、颜色苍白或紫黑，提示缺血加重。出现这些情况无论原级别如何，都需要升级处理策略并考虑转诊。基层诊疗还需关注糖尿病足溃疡患者的全身代谢控制。应规律监测血糖，使用口服降糖药或胰岛素调整，目标糖化血红蛋白<7.0%但需避免低血糖；若合并感染或严重缺血，需强化胰岛素治疗。血压应控制在130/80mmHg以下（老年患者可适当放宽），血脂管理使用他汀类药物，戒烟教育必不可少的。营养支持不可忽视，多数糖尿病足溃疡患者存在低蛋白血症，创面愈合需要充足的热量（25~30kcal/kg/d）和蛋白质（1.25~1.5g/kg/d），必要时口服营养补充制剂。在基层随访管理中，应建立个案档案，记录溃疡初始分级、每次复评情况、创面照片（需经过患者知情同意）、微生物培养及药敏结果、影像学检查结果。对2级以上溃疡，建议设立专门登记表，定期追踪愈合率、复发率、截肢率和死亡率。随访频率：0级高危足每3~6个月一次；1级溃疡每周至每两周一次；2级及以上在转诊后主动与上级医院沟通，基层负责院外随访、伤口护理和预防复发。糖尿病患者生活中应做好足部保护：每日用温水（37℃以下）洗脚，泡脚时间不超过10分钟，洗后轻轻擦干，尤其注意趾缝；每日检查双足有无破损、水疱、红肿，可使用镜子辅助；鞋袜要求透气、合脚，鞋内无凸起，袜子以浅色棉质为宜以便发现血迹；户外不赤足，室内避免光脚走路；剪指甲平剪，不剪太短，避免损伤甲沟；冬季防寒，避免使用热水袋、暖宝宝等直接接触足部，以防烫伤。最后，针对2026版卒中后中国基层医疗环境，强调分级诊疗体系作用：基层医疗机构应主动承担筛查和教育任务，正确运用Texas分级识别风险，对1级A期、B期且无缺血的患者实施规范局部治疗；对2级及以上的任何分期，或任何级别的C、D期，均应在初步处理后24小时