2026版中国糖尿病足溃疡感染基层诊疗指南

2026版中国糖尿病足溃疡感染基层诊疗指南糖尿病足溃疡感染是糖尿病患者因神经病变和血管病变导致的足部溃疡基础上合并的感染，是导致非外伤性截肢的主要原因之一。其发生发展涉及多种机制：周围神经病变使足部保护性感觉缺失，运动神经病变导致足部畸形和异常压力分布，自主神经病变使皮肤干燥皲裂，为细菌入侵创造了条件；下肢动脉病变造成组织缺血缺氧，局部防御能力下降；长期高血糖状态则削弱中性粒细胞功能和机体免疫应答，同时高糖环境利于细菌繁殖。因此，在基层医疗机构，早期识别高危足、明确溃疡感染严重程度、规范抗感染和创面处理，并适时转诊，是降低截肢率和改善患者预后的关键。临床接诊糖尿病足溃疡患者时，必须采集详尽病史，包括糖尿病病程、日常血糖控制和糖化血红蛋白水平、既往足溃疡或截肢史、下肢血管介入或旁路手术史、肾功能状态、吸烟饮酒史，以及本次溃疡发生的诱因，如鞋挤压、外伤、烫伤、自行修剪老茧或嵌甲等。同时要追问有无发热、寒战、食欲下降、乏力等全身症状，有无间歇性跛行、静息痛、肢体发凉等缺血表现。体格检查不应仅限于足部，应准确记录体温、心率、呼吸和血压，观察有无全身炎症反应。局部评估时，应描述溃疡部位、大小、深度、基底组织（活肉芽、黄色腐肉、黑色坏死或坏疽）、有无脓性分泌物和气味，并在无菌条件下用探针探测窦道和潜行深度，若探针触及坚硬的骨骼，提示骨髓炎的可能性很高。还应检查足背动脉、胫后动脉搏动是否减弱或消失，比较双侧皮温、皮肤颜色和毛细血管充盈时间，并行10g尼龙丝试验和128Hz音叉检查评估保护性感觉和振动觉。需要特别指出，由于糖尿病神经病变，患者可能对疼痛不敏感，不能仅凭主诉疼痛评估感染轻重，局部红肿边界、渗出和异味往往更能反映真实感染状态。实验室检查对判断感染严重程度和全身影响必不可少。常规检测项目包括血常规、超敏C反应蛋白、血沉、降钙素原、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、白蛋白和电解质。外周血白细胞及中性粒细胞增高提示细菌感染，但在老年人或免疫功能低下者中可能不显著；降钙素原升高则更支持严重感染或全身感染。所有溃疡创面都应行病原学检查，但浅表拭子培养易受皮肤定植菌污染，应在清创时取深部组织或脓液标本，立即送检细菌需氧和厌氧培养及药敏试验。分子诊断方法如16SrRNA测序等技术已越来越多用于复杂感染的病原体鉴定，在有条件的医院可作为补充。影像学方面，所有糖尿病足溃疡患者首次就诊应行患足正斜位X线平片，检查有无软组织肿胀、骨皮质破坏、骨膜反应、足内气体或异物。X线阴性但临床高度怀疑骨髓炎者，应转诊行磁共振成像，磁共振对骨髓炎的诊断具有极高的敏感度和特异度，且能清晰显示软组织脓肿和窦道范围。血管状态评估同样重要，采用手持多普勒测量踝肱指数（ABI），正常范围为1.0～1.4，低于0.9提示下肢动脉狭窄，低于0.4提示严重缺血；如果ABI大于1.4，往往提示动脉壁钙化，此时应结合趾肱指数、皮肤灌注压或经皮氧分压来判断，基层如无相应设备，应转诊至血管超声科。准确分级是制定治疗策略和决定治疗场所的基础。参照国际糖尿病足工作组感染分级，糖尿病足溃疡感染分为轻、中、重度。轻度感染指溃疡深度不超过皮下组织，局部红斑直径小于2厘米，且无任何全身炎症表现；中度感染指感染累及筋膜、肌肉、肌腱或关节，或局部红斑直径大于等于2厘米，但仍无全身炎症反应；重度感染则是在局部感染基础上出现全身炎症反应综合征，包括体温大于38摄氏度或小于36摄氏度、心率大于90次/分、呼吸大于20次/分或动脉二氧化碳分压小于32毫米汞柱、白细胞计数大于12×10⁹/L或小于4×10⁹/L，以及可能出现的低血压、意识改变、血糖失控、血乳酸升高、氮质血症等。轻度感染患者可在基层门诊口服抗生素并每日复诊；中度感染应收入院或在基层医疗单元留观，接受静脉抗生素和密切的创面处理；重度感染患者必须立即转诊至具备糖尿病足专业团队、血管外科和重症监护条件的上级医院。此外，还有一些临床征象需要特别警惕，包括感染蔓延至骨、关节、筋膜或抽吸脓液；局部出现捻发音、皮下气肿，提示产气菌感染；皮肤迅速出现瘀斑、大疱、坏死变黑，提示坏死性筋膜炎；这些都是需要紧急转诊的危重信号。即使没有明确的全身性感染，如果肢体固定且剧烈疼痛、被动牵拉足趾时疼痛加重、肌肉水肿明显，应考虑骨筋膜室综合征。治疗启动的时间窗非常关键，一旦确诊感染，应尽快开始综合处理。首先是全身代谢状态的支持与调整。高血糖是创面难以愈合的重要原因，在急性感染期应使用胰岛素控制血糖，可采用每日多次皮下注射或持续皮下胰岛素输注，重症患者必要时静脉应用胰岛素。一般目标为空腹血糖7.0mmol/L左右，餐后血糖峰值不超过10.0mmol/L，同时注意避免低血糖；老年、病程长、合并心脑血管疾病或进食不规律的患者可适当放宽。血压应控制在130/80毫米汞柱以下，但不宜过低以免影响肢体灌注；血脂应达标，尤其低密度脂蛋白胆固醇小于1.8mmol/L。营养支持不可忽视，糖尿病足患者常处于负氮平衡，应保证充足蛋白质摄入，每日蛋白质建议1.2～1.5克每公斤体重，并补充维生素和微量元素，纠正贫血和低蛋白血症。吸烟显著导致末梢血管收缩和组织缺氧，必须强烈建议并帮助患者戒烟。抗微生物治疗应尽早合理应用。轻度感染首选口服广谱抗菌药物，覆盖葡萄球菌和链球菌，同时兼顾厌氧菌。基层常用的药物有阿莫西林克拉维酸，成人常规剂量为每次625毫克，每8小时一次；或者头孢拉定每次0.5克，每6小时一次；青霉素过敏者可选用左氧氟沙星每次0.5克，每日一次，或莫西沙星每次0.4克，每日一次，也可使用克林霉素每次0.3克，每8小时一次，联合甲硝唑每次0.4克，每8小时一次。中度及以上感染应尽早静脉使用广谱抗生素，例如哌拉西林他唑巴坦每次3.375克，每6小时一次；或头孢曲松每次2克，每日一次，联合甲硝唑每次0.5克，每8小时一次；如果考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，需要给予万古霉素或其他替代药物。抗生素疗程根据感染深度、严重程度和临床反应决定，软组织感染一般7～14天，重度感染可能需持续3～4周，骨髓炎则常需要4～6周甚至更长，不可盲目长期使用，以免导致耐药和药物不良反应。治疗过程中应根据深部创面培养和药敏结果进行降阶梯治疗，转为针对性口服药物。需要注意的是，培养出的微生物并不都意味着致病菌，皮肤开放性创面存在多种定植菌，必须结合局部炎症表现、组织病理和影像学综合判断。经验性治疗时还应参考本地区耐药流行情况，特别是产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌等耐药菌的流行状况，但基层患者如果近期有住院或疗养院居住史，需要相应调整覆盖范围。局部创面处理是糖尿病足感染治疗的精髓，清创必须充分而及时。对于脓腔、蜂窝织炎和坏死性筋膜炎患者，应尽快切开引流，去除坏死筋膜和失活组织；硬性焦痂和坏死组织应锐性清创，尽量保留有活力的肌腱和骨骼，对于明显管腔和窦道应敞开引流。缺血性溃疡的清创时机需要个体化，如果肢体严重缺血，盲目干性清创可能扩大坏死范围，应在血管评估后考虑血运重建，再实施彻底清创。清创后使用温生理盐水冲洗创面，避免使用刺激性强的消毒剂如碘伏和高浓度过氧化氢，以免损伤新生肉芽组织。创面敷料的选择以保持适度湿度和控制渗液为原则：感染较重且渗液多的创面可选用银离子敷料；渗液中等或大量但无坏死组织时，选择藻酸盐敷料、泡沫敷料或高吸收性纤维敷料；肉芽形成期可选择水胶体敷料或薄型泡沫敷料保护创面。每次换药均应重新评估创面，观察有无新发坏死、浸渍和异味。减压治疗必须贯穿始终，所有足部溃疡患者都应避免负重行走，可以使用全接触石膏、可拆卸步行支具、糖尿病足治疗鞋或前足减压鞋垫，严重时建议轮椅或助行器。全接触石膏因不可自行拆卸，依从性较好，但需要专业人员操作，基层常用可拆卸支具以便随时观察创面。一些辅助治疗手段有助于缩短病程。负压伤口治疗适用于清创后深大、渗出多、感染已得到控制的创面，通过持续或间歇负压引流渗液，减轻组织水肿，促进肉芽组织增生；但对仍有大量坏死组织、未处理的骨髓炎或创面内存在暴露大血管的患者禁用。高压氧治疗对改善组织氧合和杀灭厌氧菌有一定辅助功效，可用于缺血性创面和顽固性感染，但证据级别尚不是很高，且设备要求高，基层可在转诊后由专科中心评估。自体富血小板凝胶和封闭式负压引流等创新技术在中国一些中心已广泛开展，对难愈性溃疡有较好疗效，经济条件许可时可推荐至有经验的医疗机构评估使用。转诊是基层医疗管理糖尿病足感染患者的重要环节。以下情况均需紧急或及时转诊：重度感染或存在全身炎症反应综合征；疑似坏死性筋膜炎、气性坏疽、深部脓肿、骨筋膜室综合征；严重下肢缺血，如ABI小于0.4、足趾动脉压小于30mmHg、皮肤发绀伴静息痛；局部感染经规范治疗48～72小时无效，红肿范围继续扩大或深层组织暴露；需要血管介入或旁路手术评估；骨髓炎需要手术清创或长期静脉抗菌药物治疗；以及基层缺乏必要的影像、检验、清创设备和专科医护资源时。转诊前应尽量完成深部标本培养，建立静脉通路，经验性给予广谱抗生素，用生理盐水纱布覆盖创面并包扎固定，仔细记录病史、用药情况、目前生命体征和创面情况，与接收医院相关科室直接沟通。这样既保障患者安全，也为后续治疗的连续性奠定了基础。病情稳定后，患者可以在上级医院形成治疗方案后转回基层随访，形成双向转诊闭环。糖尿病足溃疡感染的预防和在康复期进行长期管理同样重要。基层医生应对所有糖尿病患者每年至少进行一次全面的足部风险筛查，内容包括足部外观、畸形、胼胝、皮肤和甲床状况，10g尼龙丝和音叉检测感觉，触摸足背动脉和胫后动脉，测量踝肱指数。根据风险等级制定随访频率：没有神经病变和缺血者每年检查一次；有神经病变或畸形者每半年检查一次；有周围血管病变或既往溃疡史者每1～3个月检查一次。足部自我护理教育应覆盖每一位患者及其家属：每日仔细观察双足，尤其是足底和趾缝，发现水疱、破溃或颜色变化应及时联系医生；洗脚水温度应小于37摄氏度，避免长时间浸泡；选择柔软宽头、鞋底厚度合适的鞋和内缝平滑的袜子，避免赤脚行走和穿鞋不穿袜；穿鞋前检查鞋内是否存在异物或粗糙接缝；平剪趾甲，不能过短，不要用剪刀自行修理胼胝和硬茧；皮肤干燥时涂抹润肤霜，注意避开趾缝。对已经发生过溃疡或接受过下肢血运重建的患者，需终身使用减压鞋具，并建议每年随访至少一次。