2026年《中国产后出血防治临床实践指南(2026版)》

2026年《中国产后出血防治临床实践指南(2026版)》一、指南适用范围与证据等级本指南是国内首个覆盖产前-产时-产后全链条、统一各级医疗机构处置标准的产后出血（PPH）防治规范性文件，而非仅针对三级医院的参考性建议。•适用范围：全国各级各类助产机构（含社区卫生服务中心、妇幼保健院、综合医院产科）的产科、助产、麻醉、输血、急诊医护团队，适用于妊娠满20周至产后42周所有孕产妇的产后出血防治工作。•制定依据：依据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，参考FIGO2022版产后出血指南、WHO2023版产后出血防治建议，结合国内2015-2025年127家助产机构128.7万例分娩的多中心研究数据制定，每5年修订1次。•证据分级：采用GRADE分级体系：◦推荐强度：强推荐（明确显示干预利大于弊）、弱推荐（利弊不确定或依场景有差异）◦证据质量：高（进一步研究也不可能改变结论）、中、低、极低•核心更新点：新增院前PPH预警转诊标准、出血量客观测量强制要求、宫腔球囊填塞操作规范、介入治疗时机前移阈值、希恩综合征远期随访要求。二、产后出血的定义与分级诊断标准本版指南统一采用出血量客观量化标准替代传统估算法，从根源上解决因出血量低估导致的处置延误问题。2.1定义与诊断阈值•产后出血：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml【强推荐，高质量证据】。•严重产后出血：阴道分娩出血量≥1000ml，剖宫产出血量≥1500ml，或出现低血容量休克临床表现。•难治性产后出血：经宫缩剂、子宫按摩等保守治疗无效，出血量≥1500ml，或需侵入性操作（介入、手术）止血，或出现DIC、多器官功能衰竭倾向。•出血量测量要求：必须采用称重法+容积法联合测量，计算公式：出血量（ml）=（分娩后敷料重量-分娩前敷料重量）/1.05+接血容器中血量，严禁仅通过肉眼估算出血量【强推荐，高质量证据】。◦错误后果：肉眼估算出血量平均低估30%~50%，易导致干预时机延误，严重时进展为难治性产后出血甚至孕产妇死亡。◦辅助验证：产后24小时血红蛋白较产前下降≥10g/L，可间接提示出血量约500ml。2.2严重程度分级与响应机制按出血量、生命体征分为三级，各级对应明确的启动权限、处置原则与时间要求：分级判定标准启动权限处置原则核心时间要求Ⅰ级（预警级）阴道分娩出血200~499ml/剖宫产出血500~999ml，生命体征正常接产护士/助产士查找病因、加强宫缩、启动基础监测1分钟内发出预警，3分钟内建立第二条静脉通路Ⅱ级（紧急级）阴道分娩出血500~1499ml/剖宫产出血1000~1499ml，或心率>100次/分、收缩压轻度下降产科主治医师多学科协作、药物+物理止血、启动备血5分钟内主治医师到场，15分钟内输注第一袋红细胞Ⅲ级（危重级）出血量≥1500ml，或收缩压<90mmHg、心率>120次/分、意识改变产科主任/医务科抗休克+止血+器官支持，必要时切除子宫2分钟内主任到场，30分钟内完成介入/手术评估三、产前风险筛查与预防产前干预是降低产后出血发生率最具成本效益的环节，80%的严重产后出血可通过产前高危筛查提前预判并制定预案。3.1风险筛查要求•筛查时机：共3次，分别为孕12周建卡初筛、孕28周转诊复筛、孕36周分娩评估终筛，每次筛查必须填写《产后出血风险评分表》（见附录A），评分≥5分纳入高危管理。•高危因素分层：◦极高危（≥10分）：前置胎盘/胎盘植入、既往产后出血史、凝血功能障碍、瘢痕子宫合并前置胎盘◦高危（5~9分）：多胎妊娠、巨大儿（≥4000g）、羊水过多、妊娠期高血压、中度以上贫血（Hb<100g/L）、多次流产史（≥3次）◦低危（<5分）：无上述高危因素，妊娠过程平稳3.2分级预防措施•极高危孕妇：必须在孕36周前转诊至具备介入治疗、大量输血能力的三级医院分娩【强推荐，中等质量证据】；孕37周前由产科、麻醉、输血、介入科联合制定个体化分娩预案，备红细胞≥4U+新鲜冰冻血浆≥400ml；胎盘植入患者术前常规放置腹主动脉球囊导管。•高危孕妇：孕期常规补充铁剂，分娩前Hb维持≥110g/L；分娩时常规交叉配血2U；产程中提前建立两条以上静脉通路。•低危孕妇：常规孕期保健，无需特殊备血，产程中按标准流程监测。四、产时预防性干预措施第三产程的标准化处理是预防产后出血的核心防线，规范操作可使宫缩乏力性产后出血发生率降低60%以上。4.1第三产程主动管理（AMTSL）所有阴道分娩孕妇必须实施第三产程主动管理【强推荐，高质量证据】，步骤如下：1.胎儿前肩娩出后，立即静脉输注缩宫素10U（加入500ml晶体液，1小时内输完）；严禁在胎儿娩出前使用缩宫素（可导致胎儿窘迫、子宫破裂）。2.可控性牵拉脐带：宫缩时轻柔牵拉脐带，同时耻骨联合上方按压子宫底，胎盘娩出后立即停止牵拉；严禁暴力牵拉脐带（可导致子宫内翻、脐带断裂）。3.胎盘娩出后持续按摩子宫15分钟，至宫缩恢复、阴道出血减少；胎盘娩出后2小时内每15分钟监测1次宫缩、阴道出血量、生命体征。4.2预防性宫缩剂使用规范遵循「优先一线、按需升级、严禁超量」的原则：•优先方案：缩宫素，价格低廉、副作用小，为所有分娩方式的一线预防用药；24小时总用量不超过60U，避免快速静脉推注（可导致低血压、水中毒）。•备选方案：若存在缩宫素禁忌或效果不佳，可选用麦角新碱0.2mg肌内注射（高血压、冠心病、青光眼患者禁用），或卡贝缩宫素100μg静脉推注（剖宫产首选）。•严禁方案：严禁将卡前列素氨丁三醇等前列腺素类药物作为常规预防用药（副作用大、成本高，仅用于治疗性止血）。五、产后出血应急处置流程产后出血处置必须遵循「预警-启动-处置-复盘」的闭环逻辑，黄金15分钟内启动干预可将子宫切除率降低80%。5.1Ⅰ级（预警级）处置流程接产人员发现出血量达预警阈值后：1.1分钟内大声喊出「产后出血预警」，呼叫旁边医护人员协助。2.3分钟内完成：建立第二条18G以上静脉通路、抽取血标本（血常规、凝血功能、交叉配血）、启动持续心电监护。3.同步排查病因：双手按摩子宫、检查软产道、检查胎盘完整性，针对性处理。4.每10分钟记录1次出血量、生命体征，若出血无减少立即升级至Ⅱ级响应。5.2Ⅱ级（紧急级）处置流程产科主治医师到场后：1.5分钟内启动多学科协作：通知麻醉科、输血科、新生儿科到位，明确专人记录抢救时间轴（见附录B）。2.10分钟内完成病因确诊，针对性实施止血措施：◦宫缩乏力：加用二线宫缩剂，准备宫腔球囊填塞◦软产道裂伤：逐层缝合止血，血肿>5cm者切开引流◦胎盘残留：立即行清宫术◦凝血功能异常：补充新鲜冰冻血浆10ml/kg3.15分钟内输注第一袋红细胞，维持收缩压≥100mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。4.若30分钟内出血未控制、累计出血量≥1500ml，立即升级至Ⅲ级响应。5.3Ⅲ级（危重级）处置流程产科主任/医务科接到报告后：1.2分钟内启动全院产后出血抢救小组，指定专人负责指挥、记录、沟通家属。2.立即启动大量输血方案（MTP）：红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板按1:1:1比例输注，每输注6U红细胞复查1次凝血功能、血气分析、血红蛋白。3.30分钟内完成介入科/普外科会诊：◦具备介入条件的患者，1小时内完成子宫动脉栓塞术；◦无介入条件或介入治疗无效、出血量≥2500ml、出现DIC/多器官功能衰竭倾向时，必须当机立断行子宫次全/全切除术，严禁为保留子宫延误抢救时机（可导致孕产妇死亡）【强推荐，高质量证据】。4.抢救过程中每5分钟测量1次生命体征、出血量、尿量，所有操作必须精确记录时间点，便于事后复盘。六、病因针对性治疗规范产后出血的病因处置必须遵循「先控血、再查因、边抗休、边止血」的并行原则，而非按顺序逐一排查耽误时间。6.1宫缩乏力性出血占产后出血病因的70%~80%，按以下层级处置：1.子宫按摩：首选腹部-阴道双手联合按摩，一手戴无菌手套伸入阴道顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，频率为每10秒1次，持续至宫缩恢复；严禁暴力按压（可导致子宫内翻、腹壁血肿）。2.宫缩剂升级：一线缩宫素无效时，依次使用：◦麦角新碱0.2mg肌内/宫体注射，每2~4小时1次，24小时总量不超过1mg；◦卡前列素氨丁三醇250μg肌内/宫体注射，每15~90分钟1次，总量不超过2mg（哮喘、青光眼、严重肝肾疾病患者禁用）。3.物理止血：优先选择宫腔球囊填塞（Bakri球囊），根据宫腔大小注水300~500ml，填塞后必须预防性使用抗生素，阴道分娩者术后24小时取出，剖宫产者术后12~24小时取出；无球囊时可选用宫腔纱条填塞，纱条尾端必须留在阴道外，24小时内取出，严禁纱条遗留宫腔。4.手术止血：上述方法无效时，依次行子宫压迫缝合（B-Lynch缝合、Cho缝合）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，最终必要时行子宫切除术。6.2软产道裂伤性出血1.必须充分暴露手术视野，按解剖层次逐层缝合，第一针必须超过裂伤顶端0.5cm，避免漏扎退缩的血管。2.宫颈裂伤>1cm或有活动性出血时必须缝合，阴道裂伤缝合时避免留有死腔。3.会阴血肿：<5cm且无进行性增大者可局部冷敷观察；>5cm或进行性增大者必须切开清除血肿、缝扎止血，放置引流条。6.3胎盘因素性出血1.胎盘残留：立即行清宫术，刮出物送病理检查，术后常规抗感染。2.胎盘粘连：无菌操作下行手取胎盘术，完整剥离后检查胎盘胎膜完整性。3.胎盘植入：严禁强行剥离植入胎盘（可导致致命性大出血、子宫穿孔），根据植入面积选择方案：◦小面积植入（<1/3宫腔）：局部切除后缝合，或介入治疗后待胎盘自行吸收；◦大面积植入（≥1/3宫腔）或穿透性植入：直接行子宫切除术。6.4凝血功能障碍性出血1.首先补充凝血因子：新鲜冰冻血浆10~15ml/kg，纤维蛋白原<1.5g/L时补充纤维蛋白原3~6g，血小板<50×10^9/L时输注血小板1个治疗量。2.确诊DIC时，按DIC处置流程抗凝+补充凝血因子，同时积极去除病因。3.羊水栓塞导致的凝血功能障碍，尽早使用糖皮质激素、抗凝药物，同时启动多器官功能支持。七、产后随访与远期管理产后出血的远期管理是降低孕产妇远期并发症发生率的关键环节，约20%的严重产后出血患者会出现远期内分泌异常或生育能力下降。•随访时点与内容：1.产后24小时：每4小时监测1次生命体征、阴道出血量、子宫底高度，复查血红蛋白。2.产后3天：复查血常规、凝血功能，评估子宫复旧情况，贫血患者继续补充铁剂。3.产后42天：检查盆底功能、月经恢复情况，评估心理状态，筛查产后抑郁。4.产后6个月：严重产后出血患者必须筛查希恩综合征，出现乏力、脱发、闭经、泌乳不足等症状时，检查性激素六项、甲状腺功能、皮质醇水平【强推荐，中等质量证据】。•生育指导：有产后出血史的女性再次妊娠，必须在孕早期告知产科医生既往病史，按极高危人群管理，孕期全程监测胎盘位置、凝血功能。八、质量控制与培训要求标准化培训与定期演练是缩小各级医疗机构产后出血救治能力差距的核心手段，每年至少2次的实战演练可使救治成功率提升40%。8.1质量控制指标各级助产机构必须将以下指标纳入产科质控体系，每月统计通报：1.产后出血发生率：阴道分娩<5%，剖宫产<10%2.严重产后出血发生率：<1%3.产后出血孕产妇死亡率：<1/10万4.出血量客观测量率：100%5.第三产程主动管理覆盖率：100%6.产后出血抢救成功率：≥99.5%8.2培训与演练要求1.培训要求：各级助产机构产科、麻醉、输血、急救团队成员每年完成不少于8学时的PPH专项培训，培训后通过理论+实操考核，通过率需达100%，未通过者暂停助产/抢救岗位工作，补考合格后方可上岗。2.演练要求：每季度至少开展1次桌面推演，每半年至少开展1次实战演练，每次演练后24小时内完成复盘，针对存在的问题制定整改措施，1个月内完成整改验证。3.病例复盘：所有严重产后出血病例必须在抢救结束后7天内完成多学科复盘，分析救治过程中的问题，形成改进记录存档。九、附录A产后出血风险筛查评分表风险因素分值孕12周孕28周孕36周既往产后出血史5前置胎盘/胎盘植入5凝血功能障碍5瘢痕子宫3多胎妊娠3巨大儿（≥4000g）3羊水过多2妊娠期高血压2贫血（Hb<100g/L）2多次流产史（≥3次）2产程延长（>12小时）2--总分-评估人签字-评分≥5分为高危，≥10分为极高危十、附录B产后出血应急处置时间轴记录表时间点处置内容出血量（ml）生命体征（BP/HR/R/SpO2）操作人签字预警发出静脉通路建立血标本抽取主治医师到场第一袋红细胞输注主任到场大量输血方案启动介入/手术评估完成出血控制抢救结束十一、附录C大量输血方案（MTP）启动审批单•申请科室：__申请医生：申请时间：年月日时__分•患者姓名：__住院号：诊断：__•启动指征：□出血量≥1500ml□收缩压<90mmHg□心率>120次/分□DIC倾向•申请血液制品：◦红细胞__U新鲜冰冻血浆ml血小板治疗量冷沉淀__U•审批意见：◦科主任签字：__输血科签字：医务科签字：__•关闭时间：__年月日时分累计输血量：__ml十二、附录D产后出