成人机械通气患者俯卧位护理操作规范

成人机械通气患者俯卧位护理操作规范T/CNAS23-2023标准解读临床护理教学课件2026年课程导览01标准溯源与机制解析适用范围与氧合改善机制02适应症与禁忌症决策界定临床红线03操作前评估与团队分工评估条目与五人位职责04翻身实施与体位管理轴线翻身与体位摆放05俯卧位期间护理与监测巡查频率与关键指标06并发症防控与循证支撑六类防线与证据回归01标准溯源与机制解析先立标准，再讲机制标准发布与适用范围T/CNAS23-2023由中华护理学会发布，2023年1月31日发布、5月1日实施。标准是底线，规范是习惯。“从权威依据到适用范围，再到起草背景，构成一份规范落地的完整坐标。权威依据标准来源T/CNAS23-2023：中华护理学会发布发布与实施：2023年1月31日发布、5月1日实施适用范围临床边界适用人群：成人机械通气患者俯卧位护理覆盖内容：基本要求、评估、实施要点、期间护理及并发症预防适用机构：各级医疗机构成人重症监护室注册护士起草背景编制溯源牵头单位：中山大学附属第一医院，联合北京协和医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院等14家机构共同起草主要起草人：成守珍、白利平等；规范性引用WS/T311《医院隔离技术规范》，涉及呼吸道传染性疾病患者时须符合该规范术语与缩略语体系术语不清，执行必偏护理人员须在床旁准确说出每个缩略语对应的工具与用途，避免因术语混淆出现评估漏项或评分误读。六六个缩略语CRRT连续肾脏替代治疗ECMO体外膜肺氧合RASSRichmond镇静-躁动评分SAS镇静-躁动评分CPOT重症监护疼痛观察量表BPS行为疼痛量表俯卧位改善氧合的核心机制“改善氧合，关键在于重力作用的重新分配。”01肺泡复张→背侧萎陷肺泡重新开放，功能残气量增加

20%～30%02通气匹配→背侧肺泡通气比例由35%升至

60%～75%，肺内分流下降03压迫解除→心脏与纵隔对下肺压迫由16%～24%降至

1%～4%，胸壁顺应性改善04分泌物引流→支气管分泌物向中央气道移动，便于吸出，降低呼吸机相关性肺炎风险“理解机制，才能在床旁讲清楚‘为什么要趴’。”02适应症与禁忌症决策该做与不该做，先划红线中重度ARDS是核心适用人群适用指征：FiO₂≥60%、PEEP≥5cmH₂O、PaO₂/FiO₂≤150mmHg，每日俯卧位≥12小时。循证获益（PROSEVA研究）90天死亡率41%→23.6%28天脱机率提升

18.2%氧合改善率达

83.7%强化推荐顽固性低氧PaO₂/FiO₂持续<100mmHg的顽固性低氧血症，启动前须确认已行充分肺保护性通气，且医生在场。低氧与高气道压的启动时机难治性低氧血症优化有创机械通气参数（高PEEP滴定、肺复张操作、FiO₂上调至100%）后，PaO₂/FiO₂仍持续低于100mmHg超过1小时，且排除气道阻塞、气胸、心源性肺水肿等病因时可紧急启动。明确获益场景：存在肺不张趋向、可复张性评估提示受益者，可提前干预。高气道压患者平台压（Pplat）≥30cmH₂O、驱动压≥15cmH₂O，且存在气压伤高风险（合并慢阻肺、肺大疱、间质性肺炎）时，俯卧位可使平均平台压降低4至6cmH₂O，驱动压下降3至5cmH₂O，气压伤发生率降低27%。4~6cmH₂O平台压降幅↓27%气压伤发生率病毒性肺炎继发中重度ARDSPaO₂/FiO₂<200mmHg时即可考虑早期实施俯卧位通气，氧合改善有效率达79%。PaO₂/FiO₂<200mmHg氧合改善有效率79%绝对禁忌症守住临床红线绝对禁忌症是启动俯卧位前必须逐项核对的临床红线，四大类任一命中即不实施红线不核，翻身即险脊柱不稳定3项未处理骨折脱位（颈/胸/腰椎）脊髓压迫征象3个月内脊柱手术史体位变动可致脊髓损伤、内固定移位活动性出血3项消化道出血（24h≥1000ml

或

Hb下降≥2g/dl）颅内出血（≥30ml

或脑疝前期征象）实质脏器破裂出血颅内压升高3项ICP>25mmHg

或脑疝风险严重颅脑损伤、大面积脑梗死、颅内占位俯卧位致颈静脉回流受阻，进一步升压其他4项面部开放伤、大面积烧伤近期面颈部整形手术严重心律失常伴血流动力学不稳定相对禁忌症需权衡获益风险相对禁忌症并非绝对禁止，核心在于获益风险比评估。相对禁忌症5项妊娠≥28周须保证腹部悬空，避免压迫子宫致胎儿宫内窘迫。腹腔高压腹腔间隔室综合征（腹内压>20mmHg）者，仅当腹内压<18mmHg且低氧难以纠正时谨慎使用。胸壁损伤胸部开放性创伤、多发肋骨骨折伴连枷胸，须先妥善固定胸壁、控制反常呼吸。气道不稳气管切开术后1周内窦道未形成，体位变动易致套管移位、脱出。管路保护严重腹部手术史、腹腔引流管多且固定不牢者，操作时重点防移位，宜由多学科团队共同讨论后决定。权衡的不是做不做，而是何时做、怎么做。03操作前评估与团队分工评估到位，分工到人基本要求确立操作前提“标准第5章确立四项强制前提，缺一不可。”执行前确认医嘱、人员、物品、防护四环节全部到位，操作才有据可依、风险可控。四项强制前提4项遵医嘱执行须遵医嘱实施俯卧位，护理人员不得自行启动。医生在场每次操作均应有医生在场，随时处理血流动力学波动与气道突发事件。急救备齐备好简易呼吸器、负压吸引装置与抢救药物，做到床旁可及。隔离防护护理呼吸道传染性疾病患者时，隔离与自我防护应符合WS/T311《医院隔离技术规范》。生命体征与呼吸参数评估翻身前先确认循环与氧合状态平稳——测生命体征与血氧饱和度，作为时机判断依据。核对机械通气模式、潮气量、气道压力与报警限设置，明确当前通气条件与报警阈值，避免翻身中误报警或漏报警。评估结果须记录并交班，作为翻身时机判断与后续效果评价的基线。气道准备4项保持气道通畅，双重固定气管插管维持气囊压力

25–30cmH₂O充分清理口鼻腔及气道分泌物翻身前以呼吸机纯氧通气2分钟，为氧合波动预留安全空间镇静镇痛与压力性损伤评估评估目标：镇静镇痛达标+皮肤风险管控，双线并行。每一项评估都落在记录单上，可追溯、可交接。镇静镇痛评价镇静镇痛评分镇静：RASS或SAS量表，维持

RASS-3至-4分

或

SAS2分。镇痛：CPOT或BPS评估，维持

CPOT0分

或

BPS3分。充分镇静镇痛可减少躁动，降低管路牵拉与意外拔管风险。皮肤风险防控压力性损伤防控风险评估量表筛查高危部位。减压工具保护：泡沫敷料、U型硅胶枕等。管路核查措施管路评估核查管路种类与固定情况。宜夹闭尿管、胃管等非紧急管路。防止翻动时反流、渗漏或脱出。五人协同的分工与职责人员配置：至少5名操作者执行俯卧位翻身；接受CRRT、ECMO等治疗时，宜增加1至2名。011号位（头部）→固定人工气道导管、发号施令及指挥，由高年资护士担任。022号位（右上）→预留足够长度的输液管，确保用药安全。033号位（左上）→预留监护仪导线、呼吸机管路，观察生命体征。044号位（右下）→固定同侧引流管，避免受压。055号位（左下）→固定同侧引流管，沿纵轴线放置引流管，引流瓶及袋置于身体外侧，尿袋置于两腿中间。分工明确、口令统一，是轴线翻身安全完成的关键保障。04翻身实施与体位管理轴线翻身，一步不错翻身方向与翻身前准备翻身方向：以最重要管路对侧为原则。翻身方向以最重要管路对侧为原则。准备充分，翻身才有一气呵成的可能。监测电极片去除前胸电极片保留保留有创血压与血氧饱和度监测持续持续获取循环与氧合数据胃肠暂停翻转前0.5–1小时暂停肠内营养回抽回抽胃管确认无胃潴留减压必要时先行胃肠减压皮肤骨隆突额头、鼻梁、下颌、肩胛、肋缘、髂嵴、膝盖、脚趾等骨隆突处敷料给予减压敷料保护轴线翻身四步到位过程监测实时监测血氧饱和度、心率及血压。出现血氧骤降、心律失常等异常

→

立即停止，恢复原体位，通知医生翻身后核查各级管路在位、通畅，被夹闭的管路记得打开1指挥固定第1人站床头固定人工气道与呼吸机管路发出口令2卷单平移身上及身下单子两侧对齐向内卷至身体两侧托起患者3转向俯卧先平移向有深静脉管路一侧转侧卧位→缓慢放平至俯卧位4管路随动呼吸机管路随身体移动避免牵拉轴线一条线，翻身零扭曲体位管理保护关键受压部位俯卧后体位摆放直接决定通气效果与压疮风险，应逐点落实。体位摆放决定通气效果与压疮风险俯卧位持续时间建议每日12至16小时，12小时俯卧加12小时仰卧交替为常用方案。胸部与头部胸骨下垫5至8cm厚软枕抬高上胸部头偏向一侧，左右每2小时交替脸颊下垫2至3cm薄软枕，可用U型硅胶枕，避免口鼻受压腹部与下肢双侧髂前上棘下垫软枕确保腹部悬空膝下垫薄枕缓解肌肉紧张脚踝垫软枕使脚尖悬空上肢双上肢平行置于身体两侧或呈游泳位避免臂丛神经受压05俯卧位期间护理与监测翻过去只是开始体位变动与气道通畅维护俯卧位护理需按频次执行体位变动与气道管理，防止受压与分泌物积聚。“翻过去只是开始，动起来才是护理”每次体位变动后重新确认管路位置与患者反应，并做好护理记录。体位变动频次3项头面部每1至2小时侧转一次，保护气道安全双上肢、双下肢每1至2小时体位变动一次躯干病情允许时，配合上下肢每1至2小时行5°至8°左右侧转气道管理要点3项保持头偏向一侧充分暴露人工气道，密切观察通畅情况按需吸痰吸痰时固定人工气道，防止意外脱出加强口鼻腔分泌物清理减少积聚与误吸风险监测频率与呼吸机参数量化监测节奏：安置后15分钟、30分钟各评估一次，此后每2小时巡查。量化监测节奏安置后15分钟30分钟各评估一次此后每2小时巡查覆盖皮肤受压/管路通畅/生命体征与血氧三方面数据连续记录，趋势才有判断力。呼吸机参数目标潮气量6–8ml/kg平台压<30cmH₂O血氧饱和度>90%动脉血气每4小时复查据结果调整参数预警与处置01血氧持续

<90%→立即通知医生02较翻身前下降

>10%→评估参数并考虑提前结束俯卧位眼部保护与镇静管理“眼睛看不见的损伤，往往最容易被忽视”清醒配合者：提前解释操作目的与过程，缓解紧张，取得配合。眼部保护3项主因眼球直接受压是角膜损伤主因眼睑保持闭合防止角膜干燥与结膜损伤双人合作调整头部一人固定人工气道，一人翻转头部翻转后确认眼睛不受压观察有无眼球压伤、眼睑水肿、结膜出血镇静管理3项原则持续有效镇静+镇静评价，防两端风险过浅患者躁动牵拉管路过深影响神经系统评估按需清理口腔分泌物保持气道通畅06并发症防控与循证支撑防得住并发症，才守得住疗效压力性损伤高危部位与预防压力性损伤是俯卧位通气最常见的不良事件之一，防线在减压与营养两端。俯卧位通气期间，骨隆突处与导管压迫点是压力性损伤的高发位置，需逐一防护。减压到位，皮肤无损高危部位十二处高危区头面部：眼、前额、鼻梁、下颌、面颊、双耳廓躯干上肢：肩峰前侧、两侧肋骨、双侧髂前上棘其余部位：乳房、双肘关节、膝关节髌骨面、会阴部、脚趾减压措施自粘型泡沫敷料骨隆突处（额头、下颌角、肋弓、髂前上棘）贴5至6张保证耳朵平整、口鼻导管不压迫面部每2小时变换头部及上肢位置一次营养与皮肤维护营养支持低蛋白血症水肿患者视病情输注血浆或白蛋白，酌情利尿，提高CRRT超滤量减轻水肿皮肤维护口鼻腔下方垫大棉垫或吸水纸巾并及时更换，保持床单清洁干燥、无皱褶管路安全与反流误吸防控两道防线：管路在位与胃肠减压，缺一不可。管路稳，气道才稳；胃排空，误吸才不空。管路防线在位通畅·双重固定翻身前后核查呼吸机管路、胃管、尿管、深静脉导管在位通畅，夹闭管路及时打开导管沿身体纵轴放置，引流瓶/袋置身体外侧，尿袋置两腿间，防受压扭曲脱出气管插管双重固定，翻转头部时保护，关注呼吸机报警误吸防线暂停喂养·监测残余俯卧位前

0.5–1小时

暂停肠内营养，回抽胃管查残余量，必要时胃肠减压俯卧位期间间断监测胃残余量，出现反流迹象立即处理反流误吸高风险：喂养前确认胃管位置，抬高床头防逆流血流动力学紊乱与终止指