连续性肾脏替代治疗的护理

连续性肾脏替代治疗的护理T/CNAS26-2023标准解读与临床实操2026年课程导览01标准概览与术语基础建立认知框架02操作程序全流程逐条拆解实施要点03并发症预防与处理识别风险与护理原则04实操要点与质量落地床旁应用与质控01标准概览与术语基础先懂标准，再谈操作标准定位与适用范围把散落各ICU的经验收拢成统一口径，让床旁每个动作都有据可依。2023-01-31发布，2023-05-01实施，现行有效。核心内容基本要求规定基本要求、操作程序、并发症预防与处理原则，适用对象为各级各类医疗机构从事血液净化的注册护士操作程序规定操作程序并发症预防与处理原则规定并发症预防与处理原则发布与实施发布日期2023-01-31实施日期2023-05-01现时状态现行有效起草阵容牵头单位中国人民解放军总医院、北京协和医院、北京大学第一医院、四川大学华西医院、东部战区总医院等10家单位主要起草人22名规范性引用文件清单护士查环境、查设备、查置换液配置、查感染防护与医疗废物处置时，具体数值与要求都要回到这些文件里核对。注日期的引用文件仅该日期版本适用，不注日期的适用最新版本。规范性引用文件GB9706.1-2020医用电气设备基本安全和基本性能通用要求WS/T510-2016病区医院感染管理规范WS/T433-2013静脉治疗护理技术操作规范国务院令第650号医疗器械监督管理条例国卫办医函〔2021〕552号血液净化标准操作规程（2021版）国卫医函〔2021〕238号医疗废物分类目录（2021年版）四个核心术语标准第3章界定四个术语，统一临床沟通口径。连续性肾脏替代治疗（CRRT）一组体外血液净化技术，连续、缓慢清除水分和溶质体外循环血液管路输送血液的管路，含测压管、输液管、肝素管等支路血滤器清除体内溶质和水分的血液净化装置透析用中心静脉导管双腔导管，红蓝头分别代表引血端和回血端交接班说准“红端”“蓝端”，是避免连接错误的第一道防线。治疗原理与模式分类弥散浓度梯度清小分子对流跨膜压带走中小分子吸附滤器膜材料结合特定溶质对比间歇性透析◈血流动力学更稳定◈溶质清除率更高◈容量波动更小◆适合循环不稳定的危重症患者剂量要求急性肾衰CVVH治疗剂量35ml/kg/h不低于常见模式CVVH连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF连续性静脉-静脉血液透析滤过HVHF高容量血液滤过SCUF缓慢持续超滤模式选择取决于治疗目标是清容量还是清溶质基本要求六条六条要求划定CRRT操作底线，可归为三类合规基线3项环境符合

WS/T510-2016设备符合

WS/T510-2016

与

GB9706.1-2020置换液配置使用符合

WS/T433-2013人机料核心2项治疗实施遵医嘱实施治疗血管通路使用

透析用中心静脉导管个人防护1项标准防护装备按感染类型与传播风险穿戴适应症与禁忌症评估这些边界，正是上机前那几分钟最不能省的理由。上机前快速核查指征与禁忌，避免操作风险肾性适应症3项急性肾损伤伴少尿或无尿需紧急清除代谢废物的状态严重电解质紊乱（血钾＞6.5mmol/L）尿毒症性脑病或心包炎等需紧急清除代谢废物的状态非肾性适应症4项全身性感染急性呼吸窘迫综合征充血性心力衰竭高热（＞39.5℃）及多器官功能障碍综合征等炎症介质清除需求“评估这些边界，正是上机前那几分钟最不能省的理由。”上机前核查指征与禁忌02操作程序全流程每一步都有规范依据操作前评估五项标准5.1条把操作前评估拆成五项，前四项围绕患者，最后一项围绕机器。任何一项存疑，治疗前解决，不边做边补。患者四项文书与病史·查阅知情同意书、家属委托授权书已签署；评估意识、水肿、皮肤、进食、出入量，以及抗凝止血药史、手术外伤及出凝血史体征与指标·测量生命体征，评估血液生化、凝血指标及血源传染病标志物导管核查·确认透析用中心静脉导管的位置、使用时间、置管处皮肤、固定情况及通畅性机器一项设备状态·确认CRRT设备处于可使用状态环境控制与设备稳定操作前提：环境稳、设备稳、防护先环境稳态温度、光线全程稳定设备避开新风出口、回风口、空调出风口及强光直射设备稳定确保平衡系统稳定，转运与使用中避免震动、碰撞运行中需电除颤时，按CRRT设备电击防护等级决定中断或继续治疗防护前置按防护级别穿戴标准防护装备把感染防控提前到治疗开始之前操作口诀机器稳，称重才准；防护先，感染才少。机器稳，称重才准；防护先，感染才少。耗材检查与人机连接先查后拆，逐项核对；拆一件接一件。接头裸露一分钟，污染风险多十分。1步骤01先查后拆按医嘱备齐血滤器、体外循环血液管路、置换液及药品逐项核对：包装密封性、有效消毒或灭菌日期及失效期、产品外观质量2步骤02拆一件接一件依设备提示完成开机、自检、安装连接管路与血滤器：确保紧密、避免接头暴露连接时动静脉端颜色与接口逐一确认耗材开封后未立即使用，应重新评估无菌状态预冲排气与参数设置预冲是上机第一关。配方逐项双人核对，不得凭记忆配液。预冲是上机第一关用

0.9%氯化钠注射液完成体外循环血液管路及血滤器膜内、膜外和跨膜排气与冲洗。最低剂量按血滤器产品说明书执行。参数与核对遵医嘱设置治疗参数、选择抗凝方式按三查八对原则双人核对低分子肝素从静脉端给药置换液配方参考A液0.9%氯化钠3000ml+5%葡萄糖500ml+灭菌注射用水500ml+10%葡萄糖酸钙10ml+25%硫酸镁3.2ml10%氯化钾按血钾遵医嘱加入B液5%碳酸氢钠250ml配4L置换液建立体外循环两端评估，缺一不可依次检查透析用中心静脉导管的引血端及回血端，回抽封管液，确认无凝血块、导管通畅。低流速起始，逐步上调同时连接引血端、回血端管路，以血流速

≤100ml/min

建立体外循环，再遵医嘱逐步调整。操作注意事项只评估一端上机→堵塞侧可能被误判为通畅侧起始流速过高→易诱发循环波动回抽时观察颜色与条索状凝块，连接前确认两端均有回血建立后继续观察穿刺点与管路有无渗血治疗过程监测要点监测频率分层，按风险时段差异化复查。监测的意义不在记录数字，而在变化时能第一时间联动调整。监测频率分层按风险时段差异化复查生命体征：心率、血压、呼吸、体温持续监测；血压建议

每15-30分钟

一次，起始阶段与调参后加密容量评估：结合临床表现、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度综合判断脱水速度电解质与酸碱：血钾、血钠、碳酸氢根定期检测；血气分析一般

每4-6小时

复查联动判断异常时同步决策数字异常时，需同步思考超滤量、置换液配方或血管活性药物是否需要调整，并将判断交由医生决策。临床实操及时纠治溶质清除监测与停机标准监测两条线溶质清除：看血清尿素氮及超滤液中尿素氮水平，结合治疗剂量核算实际清除量；凝血监测按抗凝方式选指标，枸橼酸抗凝时滤器后离子钙须维持在既定范围。撤机有标尺肾功能恢复至“需求-能力”失衡达预期水平，或总体治疗目标完成，可考虑撤机。尿量达标标准未用利尿剂：尿量

≥400ml使用利尿剂：尿量

≥2330ml1停机评估停机非关泵拔管下机前下机前评估容量状态、电解质与凝血情况2规范操作按规范回血、封管、记录下机流程按规范回血、封管、记录03并发症预防与处理预防为主，动态监测，精准处理并发症分类与发生概况多数并发症可通过早期识别与干预避免严重后果。发生率明细心血管低血压、心律失常，发生率

10%-30%出血管路、穿刺部位、内脏，发生率

10%-30%电解质紊乱低钾、高钾，发生率

10%-20%感染导管相关、血流，发生率

5%-15%血栓管路堵塞、滤器凝血，发生率

5%-10%预防为主，动态监测，精准处理。出血并发症的识别与护理预防→识别→处理三步递进，规范操作01预防→按凝血功能与出血风险调整抗凝剂用量02识别→皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等典型症状03处理→立即停止抗凝治疗并对症处理出血不止于止血，更在于监测与预判。减少管路和滤器凝血避免在滤器前使用其他可能致出血的药物观察穿刺点、管路各接口、皮肤黏膜与排泄物颜色必要时留取标本复查凝血指标抗凝方案由医生选择全身抗凝、局部抗凝或无抗凝凝血并发症的识别与护理诱因排查、分级处理与预防要点，是保障连续性血液净化滤器通畅的三大环节。跨膜压骤升、滤器颜色变深、回血困难，三者出现即提示滤器凝血。观察记录越细致，更换决策越从容。诱因排查抗凝不足血流速度低于

150ml/min血流量波动停泵超过

5分钟分级处理1轻度遵医嘱增加抗凝剂量2严重跨膜压＞300mmHg，更换滤器3调整血流速度调整至

180-200ml/min，避免长时间停泵预防要点每2小时观察滤器状态，避免管路受压，维持抗凝达标。低血压与血流动力学管理先稳容量，再谈超滤。先稳容量，再谈超滤。核心病因主因超滤过快或总量过大致血容量不足诱因基础血压偏低、容量敏感、药物调整不及时、管路回血不畅预防要点控超滤精准控制超滤量，依中心静脉压、每搏输出量设定脱水速度，≤3-5ml/(kg·h)估容量评估容量状态，治疗前必要时先补血容量监测血压按频率监测血压，同步调整血管活性药物处置流程暂停超滤立即暂停超滤，快速输注生理盐水100-200ml或胶体液调药物调整药物剂量；持续低血压可暂时终止CRRT，循环稳定后重启导管相关血流感染的防控感染主因置管无菌不严、维护不当、免疫力低下、长期留置。观察重点穿刺点红肿、渗液、不明原因发热预防三关置管关：最大无菌屏障，选合适部位维护关：每24–48小时换无菌敷料，碘伏或氯己定消毒接口，避免反复插拔拔管关：病情允许时尽早拔除怀疑感染处置立即采导管血+外周血培养→遵医嘱经验性抗生素→确诊后拔管、按药敏调整，必要时对侧重新置管。电解质与酸碱平衡紊乱“配方随化验走，而非临时补救。”—电解质管理核心原则患者相关并发症：低钾、高钾、低钙均可出现，严重时诱发心律失常甚至危及生命配方随化验走治疗前检测血钾、钙、镁，据结果调整置换液或透析液配方——低钾血症时降低置换液钾浓度动态监测每4-6小时复查血气分析，及时纠正酸碱失衡；避免过度超滤，维持心肌灌注应急处理出现心律失常即复查心电图及电解质，调整置换液钾浓度；疑心肌缺血或心包填塞时紧急会诊04实操要点与质量落地把标准变成手上的动作管路护理四防原则管路是CRRT治疗的关键通道，护理重点围绕四防展开。四防到位，管路安全才有保障。防扭曲管路保持直线或平缓弧度避开关节、床单褶皱及身体下方躁动患者适当约束肢体防凝血遵医嘱设置抗凝剂剂量与输注速度保持血流量稳定发现滤器颜色变深或跨膜压持续升高，及时报告防感染接触管路前彻底洗手并佩戴无菌手套连接部位用无菌敷料覆盖渗血渗液或潮湿污染，及时更换防脱落采用专用固定贴或固定装置固定点选在穿刺点附近及管路中段加强患者与家属宣教抗凝护理与预警处理抗凝管理是"医生决策、护士执行与监测"的典型协作场景。分工要点：医生决策，护士执行与监测抗凝是

CRRT治疗中必不可少的环节，剂量应根据患者凝血功能与出血风险个体化调整枸橼酸局部抗凝滤器后离子钙维持在

0.2-0.4mmol/L

为达标范围总钙/离子钙比值留意变化，警惕枸橼酸蓄积护理观察三点不擅自调整抗凝泵速与剂量定时查看滤器与管路颜色、压力与报警趋势出现异常出血或凝血信号立即报告医生并做好记录抗凝基础常用药物普通肝素与低分子肝素等监测调整需密切监测凝血功能并及时调整用量患者与家属