泌尿系结石全

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泌尿系结石2023.03.13

目

录疾病概述致病因素临床表现健康宣教辅助检查治疗方法随访要点风险评估结石分类疾病概述

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，在住院患者中居首位。我国泌尿系结石整体发病率为1%〜5%，南方高达5%~10%；其中25%的患者需住院治疗。我国目前是世界上三大结石高发区之一。

结石的复发率很高，结石患者术后体内残留结石难以自行排出，随着时间的推延，结石的复发率逐年增高，一年的复发率为10%，五年为33%，十年为55%，二十年后结石的复发率可达75%。

针对泌尿系结石预防意义大于治疗。

致病因素

影响结石形成的因素很多,包括年龄、性别、

种族、遗传、环境、饮食习惯、相关疾病和职业等。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用都是结石形成的常见病因。结石的复发风险主要取决于导致结石形成的疾病或紊乱。

影响因素具体内容代谢因素尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸椽酸尿症、低镁尿症等。解剖异常髓质海绵肾、输尿管肾盂交界处(UPJ)梗阻、肾盏憩室、肾盏囊肿、输尿管狭窄、膀胱-输尿管-肾反流、马蹄肾、输尿管囊肿药物因素尿液中浓度高而溶解度低：阿莫西林、环丙沙星、麻黄碱、美沙拉嗪、别嘌醇、诺氟沙星、氨苯蝶啶、弗地那韦、头抱曲松钠、硅酸镁和磺胺类药物等诱发结石形成：乙酰唑胺、维生素D、维生素C、呋塞米、和皮质激素等相关疾病甲状旁腺功能亢进、代谢综合征、肾钙质沉着症、多囊肾病(PKD)、胃肠道疾病和减肥手术、维生素D水平升高、结节病、脊髓损伤、神经源性膀胱临床表现名称位置主要临床表现形状肾结石肾盂、肾盏腰背钝痛胀痛、绞痛、血尿或无症状等圆形、椭圆形、鹿角形、铸型结石输尿管结石输尿管解剖生理狭窄处突发性腰部绞痛、血尿或无症状等圆形、椭圆形、桑葚型、不规则型、梭形、枣核形（单发多见）膀胱结石膀胱排尿疼痛、血尿、排尿中断、膀胱刺激征等卵圆形、多面形尿道结石尿道排尿疼痛、排尿困难等圆形、卵圆形（单发多见）结石的成分分类类型比率（%）晶体性状PH对溶解度的影响X线密度（骨骼=1.0）力学脆性草酸钙86.7一水草酸钙前者呈褐色，铸形或桑甚状，质地坚硬；后者呈白色，表面有晶莹的刺状凸起，质地松脆影响不大0.50（不透X线）脆性二水草酸钙磷酸钙类5.0羟基磷灰石浅灰色，坚硬，可有同心层<5.5时升高1.0（不透X线）脆性碳酸磷灰石二水磷酸氢钙磷酸三钙磷酸铵镁3.0六水磷酸铵镁深灰色，鹿角形，松散易碎<5.5时升高0.20（半透X线）脆性尿酸类5.1无水尿酸黄色或砖红色，圆形光滑，结构致密,稍硬>6.8时升高0.05（透X线）脆性二水尿酸尿酸铵一水尿酸钠胱氨酸0.2胱氨酸土黄色，蜡样外观，表面光滑，可呈鹿角形>7.5时升高0.15（半透X线）韧性辅助检查实验室检查:结石患者的常规实验室检查包括血液分析、尿液分析和结石分析3个主要部分。

分类项目内容血液分析钙、白蛋白、肌酐、尿酸尿液分析尿常规、24小时尿液分析结石分析结石成分定性分析、定量分析注：结石成分分析是明确结石性质、制订结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。任何首次患结石的患者均应进行至少1颗结石的成分分析。临床上，如出现以下情况之一，均需重复进行结石成分分析：结石药物治疗以后的复发性结石;经有创治疗完全清除结石后的早期复发结石;较长的无结石期后复发结石。

辅助检查影像学检查:所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该进行影像学检查。

检查方法具体内容B超泌尿系结石常规检查方法，适合尿石症患者初筛和随诊。超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况，观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。尿路X线平片（KUB）可发现90%左右X线阳性结石，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，因此，可以作为结石检查的常规方法，但无法发现X线阴性结石（尿酸结石、黄嘌呤结石等）。非增强CT扫描（NCCT）检查分辨率较KUB高，可发现1mm的结石，可以检测到平片无法检测的尿酸和黄嘌呤结石，但非增强CT不能识别茚地那韦结石。NCCT可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态、大小、密度，内部结构、皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构。CT对泌尿系结石有高敏感性和特异性，在评估急性尿石症时比IVU或B超更准确，并影响治疗方式的选择，因此对肾绞痛患者，可首选CT平扫。辅助检查影像学检查:所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该进行影像学检查。

检查方法具体内容静脉尿路造影（IVU）应在尿路X线平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路X线平片不能显示的X线阴性结石，鉴别X线平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾功能，确定肾积水程度。碘过敏、严重肝肾功能不全及心血管疾病者禁做该项检查。CT增强+三维重建（CTU）可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水的情况，并能反映肾脏分泌、排泄功能，可作为IVU的替代检査。但CTU的价格较昂贵，并且较IVU需要接受更高的放射剂量。磁共振水成像（MRU）对于不适合做IVU的患者（如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑釆用注:逆行或经皮肾穿刺造影:有创检查方法，不作为常规检查，仅在IVU不显影或显影不良以及怀疑是X线阴性结石、需要做进一步的鉴别

诊断时应用。

放射性核素:放射性核素检查可以显示泌尿系统的形态，提供肾血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此，对手

术方案的选择及手术疗效的评价具有一定价值。

健康宣教-草酸钙结石的预防1.草酸钙结石的预防我国泌尿系结石以含钙结石为主，尤其是草酸钙结石最为高发。（1)增加液体的摄入：推荐每天的液体摄入量在2.5〜3.0L以上，

使每天的尿量保持在2.0〜2.5L以上。饮水的种类，应避免过多饮用含咖啡因的饮料、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐；推荐多喝橙汁、酸果蔓汁、柠檬水、陈醋及饮用富含碳酸氢盐的矿泉水。（2)饮食钙的含量：成人每天钙的摄入量应为1〜1.2g，推荐吸收性高钙尿症的草酸钙结石患者低钙饮食，其他草酸钙结石患者不限制钙摄入。（3)限制饮食中草酸的摄入：避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸含量尤其高。（4)限制钠盐的摄入：推荐草酸钙结石患者每天钠的摄入量应少于2g。（5)限制动物蛋白质的过量摄入：每天的动物蛋白摄入量应该限制在0.8〜1.0g/kg。（6)减轻体重：推荐草酸钙结石患者进行适当的体育活动，将BMI维持在正常范围。（7)增加水果和蔬菜的摄入：素食中的碱性成分能升高尿液的pH。（8)增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。（9)减少维生素C的摄入：推荐每天维生素C的摄入不超过1.0g。（10)限制高嘌呤饮食：合并高尿酸尿症的草酸钙结石患者推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。（11)药物预防：草酸钙结石的预防应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，只有在改变生活习惯和调整饮食结构后仍无法有效预防草酸钙结石复发时，才考虑应用药物预防。用于草酸钙结石预防的药物目前疗效肯定的只有碱性枸椽酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。目前认为碱性枸椽酸盐其适应证可以扩大至所有类型的含钙结石患者。

健康宣教-磷酸钙结石的预防2.磷酸钙结石的预防

（1）保持大量饮水：推荐每天的液体摄入量在2.5〜3.0L以上，

使每天的尿量保持在2.0〜2.5L以上。（2）限制钠盐的摄入：推荐草酸钙结石患者每天钠的摄入量应少于2g。（3）限制动物蛋白质的过量摄入：每天的动物蛋白摄入量应该限制在0.8〜1.0g/kg。（4）积极治疗原发病：磷酸钙结石可能的病因有HPT、RTA.UTI，积极治疗原发病可减少结石复发。（5）酸化尿液：如果尿液pH时常保持在＞6.2,可使用蛋氨酸进行酸化尿液，建议调整尿液pH5.8〜6.2。（6）药物预防：碱性枸椽酸盐能够减少含钙结石的复发。但碱性枸椽酸盐也可提高尿pH,可能会增加磷酸钙的饱和度，从而抵消有益的影响，因此，枸椽酸盐对磷酸钙结石复发的长期影响有待进一步研究。

健康宣教-尿酸结石的预防3.尿酸结石的预防

尿酸结石复发风险高，预防的关键在于增加尿量、提高尿液的pH、减少尿酸的形成和排泄、治疗基础病4个方面。（1)大量饮水：使每天的尿量保持在2000ml以上。（2)碱化尿液：使尿的pH维持在6.5〜6.8,可以给予枸椽酸氢钾钠、枸椽酸钾或者碳酸氢钠。大于5毫米的尿酸结石可以通过口服碱化，使尿液pH值达7.0以上，可溶解结石。（3)减少尿酸的形成：严格限制高嘌呤食物，血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌醇或叶酸。（4)治疗基础病：代谢综合征是尿酸结石复发的危险因素，因此，控制肥胖，防治高血压，高血糖及高血脂亦能有效预防尿酸结石的复发。

健康宣教-感染性结石的预防4.感染性结石的预防

感染性结石具有高复发风险，对于产尿素酶细菌感染导致的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石的预防应首先尽可能去除结石、治疗感染。（1)大量饮水：使每天的尿量保持在2000ml以上。（2)低钙饮食：成人每天的正常钙摄入量应为1〜1.2g，感染性结石患者推荐低钙饮食。（3)低磷饮食：原则上要求每天磷的摄入量不超过0.6克。（4)酸化尿液：酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化铵或蛋氨酸。（5)药物预防：氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。推荐根据药敏试验使用抗生素治疗感染。严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。

健康宣教-胱氨酸结石的预防5.胱氨酸结石的预防（1)大量饮水：保证每天的尿量在3000ml以上，尽量24小时饮水均衡。（2)低蛋白饮食：碱性饮料和柑橘汁是首选的液体来源。

避免过多食用富含蛋氨酸的食物，限制胱氨酸摄入限量为2g/d以下。增加植物蛋白和蔬菜水果的摄入。（3)限制钠盐摄入：推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。（4)碱化尿液：使尿的pH达到7.5以上；可以服枸椽酸氢钾钠（友来特)。（5)药物预防：尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，应用硫普罗宁（最佳选择)，为避免严重不良反应，建议患者每3〜6个月应进行血常规、

肝功能、白蛋白、肾功能、维生素B和尿pH等检测。

健康宣教-药物性结石的预防6.药物性结石的预防（1)含钙药物结石的预防：避免过多摄入维生素C，避免钙/维生素D补充剂摄入。（2)非含钙药物结石的预防：预防茚地那韦相关性结石最安全和最有效的措施是增加水的摄入，每天至少摄入1500ml的水，每次给药后的2小时内每小时应摄入至少150ml的水，可适当摄入酸化饮料，酸化尿液使得尿pH小于5.5有利于茚地那韦结晶溶解。（3)氨苯蝶啶，碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺)，磺胺类药物，头抱曲松钠，环丙沙星相关结石预防方法

：是避免过高剂量和长期的摄入药物，注重稀释尿液,用药期间应增加饮水量。因环丙沙星结晶难溶于碱化环境，除环丙沙星外，碱化尿液能有效预防结石的形成。

治疗方法-肾结石

1.非手术治疗适应症：①无症状、无梗阻的肾盏结石、憩室结石、髓质海绵肾患者；

②结石导致患肾无功能、无症状、对侧肾功能正常的患者；

③存在体外冲击波碎石及各种手术禁忌证的患者。（1)饮食习惯调整（2)药物治疗：①尿酸结石药物治疗：别嘌呤醇、枸椽酸氢钾钠（友来特)或者枸椽酸钾②胱氨酸结石药物治疗：枸椽酸氢钾钠（友来特)或碳酸氢钠。③感染性结石药物治疗：抗生素、氯化铵或甲硫氨酸、乙酰羟脂酸。

治疗方法-肾结石

2.体外冲击波碎石术（ESWL)适应证：①直径＜20mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石；②肾下盏结石小于10mm可以首选ESWL；10~20mm,排除ESWL的不利因素如小角度的漏斗型肾盂角、狭长的低位肾盏颈、狭小的漏斗型肾盂、皮肤-结石距离过长等后，可首选ESWL；③直径＞20mm但＜30mm，或表面积＜500mm2的部分鹿角形结石，可选择ESWL（部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外)；④对于其他的复杂性鹿角形肾结石，不推荐单用ESWL。禁忌症：①妊娠（绝对禁忌证)；②凝血功能障碍；③尿路感染；④结石远端解剖性梗阻；⑤结石附近动脉瘤；⑥严重心肺疾病或糖尿病；⑦传染病活动期；⑧严重骨骼畸形或重度肥胖；⑨肾功能不全。

注：CUA指南建议肾结石、全输尿管结石（排除禁忌症)均可进行ESWL治疗。

治疗方法-肾结石

3.软性输尿管镜碎石术（RIRS)：适应证：①ESWL定位困难的、X线阴性肾结石（＜2cm)；②ESWL术后残留的肾下盏结石；③ESWL治疗效果不佳的嵌顿性肾下盏结石

（＜2cm)；④极度肥胖、严重脊柱畸形、异位肾合并肾结石，PNL建立通道困难者；⑤结石坚硬、不利于ESWL治疗者；⑥肾盏憩室内结石；⑦合并肾盂旁囊肿的肾结石（＜2cm)。

禁忌证：①不能控制的全身出血性疾病;②严重心肺等脏器功能不全、无法耐受手术;③未控制的泌尿道感染;④严重尿道狭窄、腔内手术无法解决;⑤髋关节畸形、截石位困难。

注:非ESWL适应症或ESWL疗效不好的肾输尿管结石，预判软镜1h内，可完成碎石且效果理想，并无术后排石困难者。

治疗方法-肾结石

4.经皮肾镜取石术（PNL)：适应证：①所有需手术干预的肾结石，包括≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室结石、ESWL及软镜治疗失败的肾结石等；②特殊类型肾结石，包括小儿肾结石、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石等。

禁忌证：①一般禁忌证包括未纠正的全身出血性疾病、未控制的糖尿病或高血压、严重心脏疾病或肺功能不全而无法耐受手术者、未接受治疗的肾结核等。②其他相对禁忌证包括盆腔异位肾、重度肾下垂、

肾后结肠、肝脾大等经皮肾穿刺困难者;同侧肾脏合并肿瘤。服用阿司匹林等抗凝药物者，需评估血栓事件风险，停药或桥接后择期手术。

注：创伤小，结石清除率高，是处理上尿路大负荷结石的一线治疗方案，目前已基本取代开放性手术取石。是大部分鹿角形肾结石的首选治疗方法，也是复杂性结石的首选治疗方法（专家共识)治疗方法-输尿管结石

1.非手术治疗适应证：①直径0.5cm~1.0cm的结石，多数意见认为结石直径以小于0.6cm为宜；②结石无明显的嵌顿或梗阻；③结石以下输尿管无梗阻；④特殊类型的结石，如尿酸结石和胱氨酸结石。（1)饮食习惯调整（2)药物治疗：①a受体阻滞剂：可松弛输尿管下段平滑肌，提高输尿管远端结石>5mm的结石排出率②碱性枸椽酸盐：包括枸椽酸氢钾钠(友来特)、枸椽酸钾、枸椽酸钠等，尤其推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。③钙离子通道阻滞剂：通过阻断钙离子通道,松弛输尿管平滑肌，促进排石。④非甾体镇痛抗炎药：可以减轻输尿管水肿，减少疼痛发作。⑤单纯排石治疗的疗程以维持在1~2个月为宜。

治疗方法-输尿管结石

2.体外冲击波碎石术（ESWL)适应证：①在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行ESWL；②对直径＜10mm上段输尿管结石首选ESWL,＞10mm的结石可选择URS(逆行或顺行)或ESWL；③对＞15mm、结石停留时间长(＞2个月)的结石，ESWL治疗效果差，应视不同位置采用URS或PNL；④对直径＜10mm下段输尿管结石首选ESWL或URS（输尿管镜下碎石),＞10mm的结石可首选URS;⑤对中段输尿管结石可选择ESWL或URS。

禁忌症：①妊娠;②未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍;③严重的心肺疾病;④未控制的尿路感染;⑤严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位;⑥结石附近有动脉瘤;⑦结石以下尿路有梗阻。

注：ESWL是治疗输尿管结石的主要方法，文献资料显示输尿管近段、中段和远段结石行ESWL治疗的结石清除率分别为82%、73%和74%。

治疗方法-输尿管结石

3.输尿管硬镜碎石取石术适应症：①输尿管中、下段结石；ESWL治疗失败后的输尿管上段结石；②ESWL后的"石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；③停留时间长的嵌顿性结石。禁忌证：①不能控制的全身岀血性疾病;②严重的心肺功能不全，无法耐受手术;③未控制的泌尿系感染;④严重尿路狭窄，腔内手术无法解决;⑤严重髋关节畸形，截石位困难。

治疗方法-输尿管结石

4.软性输尿管镜碎石术（RIRS)：适应证：①输尿管上段结石；②伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；③极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。

禁忌证：①不能控制的全身岀血性疾病;②严重的心肺功能不全，无法耐受手术;③未控制的泌尿系感染;④严重尿路狭窄，腔内手术无法解决;⑤严重髋关节畸形，截石位困难。

治疗方法-输尿管结石

5.经皮顺行输尿管镜适应证：①输尿管上段结石；若采用顺行输尿管软镜碎石，可治疗全段输尿管结石。②ESWL无效或逆行输尿管镜治疗失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。③结石长径在1.0cm以上，肾积水较重。④合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO)等需要顺行经皮穿刺肾造痿一并处理者。

6.腹腔镜或开放手术适应证：①ESWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石;②合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理;③长径大于1.5cm，需行多次ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管

镜治疗成功可能性极小的病例。

治疗方法-膀胱结石

1.药物治疗：1)尿酸结石：推荐口服枸椽酸氢钾钠（友来特)等碱性枸椽酸盐或碳酸氢钠，使尿液pH维持在7.0~7.2。2)感染性结石（鸟粪石)：能被SubyG或M溶液以及10%的溶肾石酸素（pH为3.5~4的酸性溶液)溶解。2.体外冲击波碎石术（ESWL)适应证：①儿童膀胱结石；②成人原发性膀胱结石30mm；③存在手术高风险因素，或无法采用截石体位行腔内碎石；④患者拒绝腔内手术或者开放性手术而无下尿路梗阻。治疗方法-膀胱结石

3.手术治疗：（1)腔内手术：经尿道膀胱结石碎石术是目前膀胱结石的主要治疗方法，碎石工具包括钦激光、超声、气压弹道等。对于尿道细小、狭窄或经尿道途径困难如小儿、膀胱重建术后以及负荷大的膀胱结石等患者，可选择经皮膀胱结石碎石术。（2)开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于腔内手术处理困难或者需要同时处理膀胱内其他