住院患者营养风险筛查工作规范

住院患者营养风险筛查工作规范一、总则营养风险筛查不是"量个体重、问句食欲"的走过场，而是识别负氮平衡拐点、阻断感染与住院日延长链条的第一道关口。营养不良在住院患者中发生率高达30%~50%，未识别的营养风险会沿着"摄入不足→炎症消耗→肌肉耗损→免疫下降→感染与伤口延迟→住院日延长与费用增加"的路径演化，最终影响临床结局。本规范旨在为全院临床医护人员提供统一的、可量化、可追溯的筛查操作标准，解决"筛而不查、查而不评、评而不治"的断链问题。1.1适用范围本规范适用于全院所有成人住院患者（含内科、外科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）的营养风险筛查、评估与干预启动工作。儿科及新生儿科患者使用专用工具（STAMP量表），不适用本规范主体条款，但可参照执行质量控制原则。1.2管理原则全员覆盖：所有新入院成人患者必须在入院后24小时内完成首次筛查，筛查覆盖率必须≥95分级响应：依据NRS-2002评分结果分为低风险（<3分）、高风险（≥闭环管理：筛查→评估→干预→监测→出院随访，全流程必须可追溯，形成PDCA循环。多学科协作：责任护士、主管医师、临床营养师三者权责咬合，任何一个环节脱节即触发质控预警。二、组织管理与职责分工筛查的成败不取决于单一护士的责任心，而取决于医生、护士、营养师三方权责的咬合精度。任何模糊的职责边界都会导致高危患者在科室间"踢皮球"，最终错过72小时干预黄金窗口。2.1营养支持小组（NST）医院必须成立由分管医疗副院长牵头的营养支持小组（NutritionSupportTeam,NST），成员包括医务科、护理部、临床营养科、药剂科及重点科室骨干。NST每月召开1次例会，会后48小时内下发会议纪要并跟踪决议执行情况。NST职责：制定与修订全院营养筛查工具、流程与质控标准每季度组织1次全院营养筛查专项督查，覆盖各临床科室随机抽取不少于10份运行病历审核科室质控数据，对筛查覆盖率<90%或高危干预率2.2责任护士责任护士是首次筛查的第一执行人，承担以下职责：入院24小时内完成NRS-2002初筛，将评分录入HIS系统营养筛查模块对评分≥3每周对高危患者复筛1次，复筛结果记录于护理记录单协助营养师完成人体测量（身高、体重、三头肌皮褶厚度TSF、上臂围MAC、握力测定）2.3主管医师主管医师是营养干预的决策主体，承担以下职责：接到护士预警后24小时内查看患者并判断是否需要进一步营养评估对需营养支持者24小时内开具营养支持医嘱（肠内营养EN或肠外营养PN），或申请临床营养科会诊营养支持方案实施后每72小时评估1次疗效，记录于病程记录2.4临床营养科收到会诊申请后24小时内完成床旁营养评估（使用PG-SGA或SGA工具）制定个体化营养支持方案，计算每日目标能量（按25~30kcal/kg/d估算）与蛋白质目标（1.0~1.5g/kg/d，重症或烧伤可达1.5~2.0g/kg/d）对EN耐受性差或PN使用超过7天的患者进行代谢监测与方案调整2.5医务科与护理部每月提取HIS系统筛查数据，生成质控报表对连续2个月筛查覆盖率<95每半年组织1次全院营养知识培训，培训覆盖率必须≥三、筛查对象与时机漏掉一个高危患者入院的"黄金24小时"，后续再追加再多的营养治疗也难以逆转已发生的肌肉耗损。时机的精确把控是整个筛查体系有效运作的前提。3.1首次筛查所有新入院成人患者在入院后24小时内必须完成首次NRS-2002筛查。筛查由责任护士执行，结果录入系统后自动推送至主管医师工作台。严禁将筛查推迟至次日查房后补做（补做数据无法反映入院时真实营养状态，且已错过早期干预窗口）→若因夜间急诊入院无法当日完成，必须在次日上午10:00前补完成。3.2复查频率患者类别复查频率责任人低风险（<3每周1次责任护士高风险（≥3每周1~2次责任护士+营养师术后患者术后48小时内复筛1次责任护士病情突变（如转入ICU、大手术后、消化道出血）病情变化后24小时内复筛责任护士住院>14每周至少1次，出院前1次终评责任护士3.3特殊场景处理神志不清或无法沟通患者：责任护士优先询问家属或护工获取近期饮食情况，并依据病历中近1周膳食记录判定摄入量。严禁仅凭主观印象填写"正常"→必须有量化依据（如"近1周经口进食量约为平时的50%~75%"）。急诊入院后转科患者：由接收科室在转入后12小时内完成首次筛查，原科室已完成的筛查结果可引用，但必须重新确认是否因转科导致病情变化需要调整评分。危重症患者（ICU）：优先使用NUTRICScore（营养风险评分）替代NRS-2002，因ICU患者炎症消耗与代谢应激远超普通病房，NRS-2002可能低估其营养风险。恶性肿瘤患者：在NRS-2002基础上，营养师应当在入院48小时内加做PG-SGA（患者主观全面评估），以识别化疗/放疗相关的营养不良高危人群。老年患者（≥65岁）水肿或腹水患者：测量体重时必须在记录中注明水肿/腹水情况，并估算额外体液量（如下肢凹陷性水肿+1kg，腹水+2~5kg按轻中重度估算）。严禁直接使用含液体重计算BMI→会导致BMI假性升高、营养风险被掩盖→改用去水肿体重（干体重）进行评估。四、筛查工具与评分标准NRS-2002不是唯一答案，但它是成人住院患者循证证据最充分的初筛工具，选用它意味着与全院质控口径对齐，也意味着与国家三级医院评审标准接轨。4.1NRS-2002评分结构NRS-2002由三个维度组成，总分为三部分之和：NRS-2002总分第一部分：疾病严重程度评分（0~3分）评分判定标准常见对应疾病1分（轻度）慢性疾病，急性并发症风险低轻症肺炎、择期胆囊切除2分（中度）慢性疾病急性发作或重大手术后重症肺炎、腹部大手术、脑卒中3分（重度）需住ICU治疗、重大创伤、严重炎症严重颅脑损伤、ARDS、重症胰腺炎第二部分：营养状态受损评分（0~3分）依据以下三项中任一项最高分取值：BMI：<18.5 kg/m2记3分；近期体重下降率：3个月内下降>5%记1分；2个月内下降>5膳食摄入量变化：过去1周摄入量为正常需求的50%∼75%记1分；第三部分：年龄评分年龄≥704.2评分阈值与判定总分<3分总分≥3分总分≥5分4.3工具选用优先级成人住院患者优先使用NRS-2002；若患者为ICU重症，改用NUTRICScore（含IL-6者更优）；若患者为恶性肿瘤，在NRS-2002基础上加做PG-SGA；若患者≥65岁老年人群，加做MNA-SF；若患者为儿科（<五、筛查操作规程一个完整SOP不是"去床边打勾"，而是从核对医嘱到关闭闭环的五步动作链。每一步的操作误差都会被放大到最终评分，导致假阴性或假阳性。5.1筛查前准备核对患者腕带信息（姓名、住院号、床号），确认患者意识状态与配合程度。准备校准合格的人体测量工具：电子体重秤（精度0.1 kg，每月校准1次）、身高测量仪（精度0.5 调取患者近3个月门诊与住院体重记录，作为体重下降率计算基线。5.2人体测量操作规范身高测量：患者赤足、直立、背靠身高仪、双眼平视前方，读数精确至0.5 身高（男）身高（女）体重测量：患者在晨起空腹、排空大小便后、着病号服测量，读数精确至0.1 BMI计算：BMIBMI评价标准采用中国成人标准：<18.5为低体重，18.5∼23.9为正常，24.0三头肌皮褶厚度（TSF）：患者上肢自然下垂，在非优势侧上臂背侧、肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方1 cm处，用左手拇指与食指捏起皮肤与皮下脂肪（不含肌肉），右手持皮褶计测量，保持2 上臂围（MAC）：在非优势侧上臂中点（肩峰至尺骨鹰嘴连线中点）用软尺环绕测量，精确至0.1 握力测定：使用Jamar电子握力计，患者坐位、屈肘90∘、前臂中立位，用优势手最大力握持3 s，重复2次取最大值。男性<5.3病史询问要点责任护士在询问营养相关病史时必须获取以下量化信息，严禁只填写"饮食正常"或"食欲下降"等无量化描述：近期体重变化：询问"最近3个月体重有没有变化？变了多少？是主动减肥还是自然下降？"，记录具体数值与时间区间。膳食摄入量变化：询问"过去1周吃饭有没有比平时少？大概少了几成？"，以百分比量化（如"约为平时的60%"）。消化道症状：有无恶心、呕吐、腹泻、便秘，发生频率与持续时间（如"每日呕吐3~4次，持续5天"）。功能状态：能否自主进食、是否需要喂食或管饲、日常活动能力（ADL评分）。5.4评分计算与记录责任护士在床旁完成测量与问询后，在HIS系统营养筛查模块逐项录入数据，系统自动计算NRS-2002总分。录入完成后系统自动生成筛查报告（PDF格式），存入电子病历。严禁事后补录或修改筛查数据→若确需更正（如测量误差），必须在原记录旁注明更正原因、更正人与更正时间。5.5结果告知与交接筛查完成后1小时内，责任护士将结果以口头形式告知患者及家属，使用通俗语言解释评分含义。评分≥3交接班时必须将高危患者列入书面交接重点，注明NRS-2002评分、当前营养支持方案、下次复筛时间。六、异常结果处置与会诊评分≥36.1风险分级响应风险等级评分响应时限启动权限处置原则Ⅰ级（低风险）<3每周复筛责任护士维持常规饮食，健康宣教Ⅱ级（高风险）3∼24小时内评估主管医师24小时内营养评估，72小时内启动EN或PNⅢ级（极高风险）≥5分或ICU患者NUTRIC≥12小时内会诊主管医师+营养科12小时内营养科会诊，24小时内启动营养支持6.2营养评估流程对NRS-2002≥3肿瘤患者：优先使用PG-SGA（ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment）慢性疾病患者：优先使用SGA（SubjectiveGlobalAssessment）老年患者：优先使用MNA（MiniNutritionalAssessment）危重症患者：使用NUTRICScore复评+间接能量测定（代谢车）6.3营养支持方案制定营养师在评估完成后24小时内制定营养支持方案，方案必须包含以下要素：目标能量：按25∼30 蛋白质目标：1.0∼1.5 g/kg/d（肾功能正常者）；烧伤、严重创伤可至营养途径选择：优先选择肠内营养（EN，"肠道有功能就使用肠道"原则）；若EN无法满足目标量的60%EN配方选择：普通患者使用整蛋白型配方；消化吸收障碍患者使用短肽型配方；糖尿病患者使用低GI配方；肝肾功能不全患者使用专用配方。再喂养综合征预防：长期饥饿或重度营养不良患者（BMI<16或近1个月摄入量<50%6.4营养支持监测监测项目频率异常阈值处置体重每周1次1周下降>2%或上升调整方案，排查水肿血糖EN/PN前3天每6小时1次>胰岛素泵入，调整配方糖含量血钾/血磷/血镁起始3天每日1次低于正常下限静脉补充，暂停或减量营养支持胃潴留量EN期间每4~6小时1次残余量>减慢输注速度，必要时改用幽门后管饲白蛋白每周1次<结合前白蛋白综合判断，排除炎症干扰七、质量控制与持续改进没有PDCA闭环的筛查数据只是一堆电子垃圾，质控的意义是把"筛出率"转化为"干预率"与"结局改善率"。7.1核心质控指标指标名称定义目标值数据来源筛查覆盖率完成筛查患者数/同期新入院患者数×≥HIS系统筛查及时率入院24小时内完成筛查患者数/完成筛查总数×≥HIS系统高风险患者识别率NRS-2002≥3分患者数/筛查总数参考基线，异常波动需分析HIS系统高风险患者干预率获得营养干预的高风险患者数/高风险患者总数×≥HIS系统+营养科会诊响应及时率24小时内完成会诊数/营养科会诊申请总数×≥会诊系统营养支持方案记录完整率方案含能量/蛋白质目标/途径/配方/监测计划的病历数/营养支持病历总数×≥运行病历抽查7.2督查机制科室自查：各临床科室质控护士每周抽查不少于5份新入院病历，核查筛查及时性与数据准确性，发现问题当场反馈责任护士并在24小时内整改。交叉督查：NST每季度组织科室间交叉督查，每科随机抽取10份运行病历，核查筛查数据与病历记录一致性。数据不一致率>10院级督查：医务科与护理部每月提取系统数据，生成质控月报，在全院医疗质量例会上通报排名。7.3持续改进（PDCA）Plan（计划）：每年初NST根据上年度数据制定年度改进目标（如"将高风险干预率从75%提升至85%"）。Do（执行）：各科室按计划执行，NST每季度跟踪进展。Check（检查）：每半年进行1次专项数据分析，识别薄弱科室与薄弱环节。对连续2次排名末位的科室，NST派驻营养师定点帮扶4周。Act（改进）：年度总结时将有效改进措施纳入下一版工作规范修订，形成标准化文件更新闭环。7.4异常事件处置以下情况视为营养筛查质控不良事件，必须24小时内上报医务科并启动根因分析（RCA）：漏筛导致患者住院期间出现重度营养不良（BMI<16或白蛋白<高风险患者未在72小时内启动营养支持，导致术后并发症（切口裂开、吻合口瘘、肺部感染）再喂养综合征未预防性纠正电解质即启动营养支持，导致低磷血症（血磷<0.32八、附则本规范由医院营养支持小组（NST）负责解释与修订，修订周期不超过2年。各科室可根据本规范制定科室实施细则，但核心条款（筛查时限、评分阈值、干预时限）不得低于本规范要求。本规范自发布之日起施行，原相关制度同时废止。附录1：NRS-2002评分量表（速查表）评分疾病严重程度营养状态受损（取最高分）年龄调整0分营养需要量正常营养状态正常<701分慢性疾病急性加重（如轻症肺炎）3个月内体重下降>5%—2分慢性疾病严重（如重症肺炎、大手术后）2个月内体重下降>5%—3分需ICU治疗（如严重创伤、ARDS）1个月内体重下降>5%或1周内摄入量为正常的0≥70判定标准：总分≥3分→附录2：住院患者营养风险筛查登记表项目内容科室/床号患者姓名住院号性别/年龄入院日期筛查日期筛查执行人身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m​2近3个月体重下降（kg/%）近1周膳食摄入量（正常%）疾病严重程度评分（0~3）营养状态受损评分（0~3）年龄评分（0或1）NRS-2002总分风险等级（低/高/极高）报告医师时间医师签收时间营养科会诊时间（如适用）营养支持方案启动时间下次复筛时间附录3：营养风险分级响应流程图患者入院

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入院24h内完成NRS-2002筛查（责任护士）

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├──总分<3分──→低风险──→每周复筛1次