胆总管结石内镜取石操作共识

胆总管结石内镜取石操作共识胆总管结石是临床常见的消化系统疾病，其内镜治疗技术，特别是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下的取石术，已发展成为一种成熟、微创且高效的治疗手段。为确保操作的安全、规范与疗效，特制定以下详细操作共识，旨在为临床实践提供系统性的指导。一、术前评估与准备充分的术前评估与准备是成功实施胆总管结石内镜取石术的基石。评估应全面，准备需细致。1.患者综合状况评估首先，需对患者的整体健康状况进行全面评估。详细询问病史，包括结石相关症状（如腹痛、发热、黄疸）的持续时间、特点及演变，既往有无胆道手术史、胰腺炎病史、出血性疾病史及药物过敏史。进行全面的体格检查，重点关注腹部体征及生命体征。常规实验室检查不可或缺，包括血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质及淀粉酶/脂肪酶。这些检查有助于评估结石导致的胆道梗阻程度、感染风险、凝血状态以及患者对手术的耐受能力。2.影像学精准评估影像学检查是明确诊断和制定手术方案的关键。腹部超声通常是首选筛查方法，可初步判断胆总管有无扩张及结石存在。然而，对于精确评估结石的大小、数量、位置及胆管解剖结构，磁共振胰胆管成像（MRCP）具有无创、无辐射、高分辨率的优势，已成为术前评估的金标准。对于部分诊断不明确或MRCP存在禁忌的患者，可考虑使用CT扫描。影像学评估需特别关注以下要点：结石的最大直径、数量及在胆管内的分布；胆总管的直径及有无解剖变异；是否存在肝内胆管结石；胆囊的状态（是否切除、有无结石）；以及十二指肠乳头及周围区域的大体情况。3.适应证与禁忌证审慎把握严格掌握适应证是保障医疗安全的前提。本操作的明确适应证包括：经影像学证实的胆总管结石，伴有相应的临床症状（如胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎）或实验室检查异常；无症状但直径较大（通常认为>1.0cm）存在并发症风险的结石；胆囊切除术后发现的胆总管结石；以及急性胆源性胰腺炎疑有胆总管结石者。相对禁忌证包括：严重的心、肺、脑等重要脏器功能不全，无法耐受内镜操作及镇静/麻醉；未纠正的凝血功能障碍；上消化道解剖结构严重异常（如毕Ⅱ式胃大部切除术后），导致内镜无法到达十二指肠降部；以及急性胰腺炎未稳定期。绝对禁忌证通常仅限于患者无法配合或拒绝签署知情同意书。4.术前准备细则患者准备方面，需禁食6-8小时，禁水2-4小时，以确保胃排空，降低误吸风险。术前需停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝药物（如华法林）一定时间，具体停药方案需根据药物种类、患者血栓风险与主治医师及心内科/血液科医生共同商定。建立静脉通路，用于术中给药及补液。向患者及家属详细解释操作过程、潜在风险、获益及替代治疗方案，并获得其书面知情同意。设备与器械准备必须周全，包括高性能的十二指肠镜、造影导管、导丝、乳头切开刀、取石球囊、取石网篮、碎石器（机械式或激光式）、支架（塑料或金属）以及必要的附件如止血夹、注射针等。所有器械需确保无菌、功能完好。同时，需配备性能稳定的X线透视设备及监护设备（心电、血压、血氧饱和度监测）。二、操作流程与技术要点规范、精细的操作流程是手术成功与降低并发症的核心。1.镇静、麻醉与患者体位通常采用深度镇静或全身麻醉，由经验丰富的麻醉医师实施并全程监护，确保患者无痛、安全、制动。患者常规取左侧卧位或俯卧位，头部稍向右偏，有利于内镜通过咽部及进入十二指肠。2.内镜插入与乳头定位轻柔地将十二指肠镜经口咽、食管、胃送达十二指肠降部。在此过程中，动作应轻柔，避免暴力，减少黏膜损伤。缓慢退镜，在十二指肠降部内侧壁寻找十二指肠乳头。乳头的形态多样，可呈乳头状、半球状或扁平状，其上方可见环形皱襞，下方有纵行小带。若寻找困难，可借助静脉注射胰高血糖素减少肠蠕动，或使用染色内镜、窄带成像技术（NBI）辅助识别。3.选择性胆管插管与造影这是操作的关键步骤。调整内镜，使乳头位于视野中央。通常采用标准导管或切开刀进行插管。建议首选导丝引导下的插管技术，以提高成功率并减少对胰管的反复刺激。插管方向应朝向11点钟方向（胆管轴向）。当确认导管或导丝进入胆管后，在X线透视监视下，缓慢注入稀释的造影剂（如碘海醇），进行胆管造影。造影剂浓度不宜过高，通常稀释至25%-30%，以清晰显示结石轮廓及胆管树。造影需明确：结石的大小、数量、位置及移动性；胆总管的直径及肝内外胆管形态；造影剂向十二指肠的排空情况。4.乳头括约肌处理为建立取石通道，通常需要对十二指肠乳头括约肌进行处理。内镜下乳头括约肌切开术（EST）：是最常用的方法。使用切开刀，在导丝引导下，于乳头11-12点钟方向进行切开。切开长度需根据结石大小、乳头形态及胆管末端段长度个体化决定，通常以不超过乳头隆起上缘为限，避免发生穿孔。对于较大结石或困难结石，可考虑行中到大切开。内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）：适用于凝血功能障碍、EST高风险（如憩室内乳头）、年轻患者需保留括约肌功能或结石较小的情况。选择适当直径的气囊（通常8-12mm），在导丝引导下将气囊置于乳头括约肌处，缓慢充气扩张至压力消失或预定压力，维持1-2分钟后放气。EPBD可降低出血风险，但术后胰腺炎发生率可能略高于EST。EST与EPBD联合应用：对于较大结石，可先进行有限度的EST，再辅以EPBD，以扩大开口，降低单独大切开的风险。5.结石取出技术根据结石大小、数量及胆管情况，选择不同的取石方法。网篮取石：适用于大多数中小型结石。将取石网篮经切开的乳头开口送入胆总管，越过结石后张开网篮，轻轻回拉套住结石，在X线监视下收紧网篮，将结石拖出至十二指肠腔。操作需轻柔，避免暴力导致网篮嵌顿或胆管损伤。球囊取石：适用于较小结石、泥沙样结石或取石后需清理胆道的情况。将取石球囊送至结石上方，充气后回拉，将结石拖出。球囊取石对胆管壁损伤较小。困难结石的处理：对于直径大于1.5cm的较大结石、嵌顿性结石或多发结石，常需碎石后取出。机械碎石：将机械碎石网篮送入胆管套住结石，在体外通过手柄旋转金属鞘，将网篮钢丝收紧从而粉碎结石。碎石后分次取出碎片。这是最常用的碎石方法。体外冲击波碎石（ESWL）或激光/液电碎石：对于机械碎石失败或结石异常坚硬的病例，可考虑在胆道子母镜或SpyGlass直视系统引导下行激光或液电碎石，或术前进行ESWL。这些技术要求较高，需在特定中心开展。6.胆道清理与引流结石取出后，需再次进行胆道造影或球囊清扫，确认胆管内无残留结石碎片。对于存在胆管炎、结石残留风险高、或乳头水肿明显的患者，应常规放置鼻胆管引流（ENBD）或胆道塑料支架，以充分引流胆汁、降低胆道压力、预防术后胆管炎和胰腺炎，并为后续处理创造条件。ENBD便于观察胆汁性状及进行冲洗，但患者舒适度差；支架引流患者耐受性好，但无法观察引流情况。三、术后处理与随访规范的术后处理与系统随访是确保患者长期疗效、及时发现并处理问题的重要环节。1.即刻术后监护患者返回病房或复苏室后，需继续监测生命体征至少2-4小时。严格禁食禁水，直至麻醉完全清醒、无腹痛腹胀、吞咽功能恢复。通常术后6-8小时可开始尝试少量饮水，若无不适，逐步过渡到清流质、低脂饮食。密切观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、黑便、黄疸等异常情况。常规复查血常规、淀粉酶/脂肪酶及肝功能，通常在术后4-6小时及次日晨进行，以早期发现出血、胰腺炎等并发症。2.并发症的识别与处理尽管ERCP取石技术成熟，但仍有发生并发症的风险，需高度警惕。术后胰腺炎：是最常见的并发症，定义为术后新发或加重的腹痛伴血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限3倍。危险因素包括女性、年轻患者、既往胰腺炎史、插管困难、反复胰管显影、乳头预切开等。处理以保守治疗为主，包括禁食、补液、镇痛及生长抑素类似物应用。多数为轻症，少数可发展为重症胰腺炎。出血：EST后出血可表现为术中活动性出血或术后迟发性出血。轻度渗血多可自行停止，活动性喷血或搏动性出血需内镜下处理，如注射肾上腺素、电凝止血或放置止血夹。术前纠正凝血功能、控制切开速度和范围是预防关键。穿孔：较为罕见但严重，包括十二指肠壁穿孔和胆管远端穿孔。可能与切开过大、方向偏离、器械使用不当或取石时过度牵拉有关。表现为剧烈腹痛、腹膜刺激征、皮下气肿或影像学发现膈下游离气体。小的穿孔可尝试内镜下夹闭联合禁食、胃肠减压、抗感染治疗，大的穿孔需外科手术干预。胆管炎：多因结石未取净、引流不畅或器械污染引起。表现为术后发热、寒战、黄疸加重。确保结石取净、通畅引流和严格无菌操作是主要预防措施。一旦发生，需加强抗生素治疗并确保引流有效。网篮或结石嵌顿：在取石过程中，过大结石被网篮套住后卡在乳头开口或胆管末端。切忌暴力拉扯。可尝试将网篮与内镜作为一个整体缓慢退出，或使用机械碎石设备在胆管内碎石。预防在于术前准确评估结石大小，选择合适取石方法。3.长期随访与管理对于成功取净结石且无胆囊的患者，通常预后良好。建议术后1个月复查肝功能及腹部超声，评估有无结石复发迹象。对于未切除胆囊且胆囊内有结石的患者，应建议其择期行腹腔镜胆囊切除术，以预防胆总管结石复发。对于因解剖或技术原因未能一次性取净结石、放置了胆道支架的患者，需制定分阶段治疗计划，通常建议在1-3个月内再次行ERCP取石。向患者宣教低脂饮食、规律作息、维持健康体重的重要性，并告知结石复发的可能症状，嘱其如有不适及时就诊。四、特殊情况处理临床实践中常会遇到各种特殊情况，需要更个体化的策略。1.困难插管的处理当标准插管技术失败时，可考虑以下进阶技术：使用针状刀进行乳头预切开；在胰管放置支架以改变乳头轴向便于胆管插管；应用经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）建立的通道进行rendezvous（会师）技术；或使用辅助成像设备如SpyGlass系统进行直视下插管。操作者需具备丰富的经验并权衡风险获益。2.特殊解剖结构毕Ⅱ式胃大部切除术后：内镜需经输入襻逆行到达十二指肠残端，路径长且成角，操作极为困难。可使用前视镜或专用长镜身十二指肠镜，并常需使用特殊设计的反向切开刀和附件。导丝引导和X线监视至关重要。十二指肠憩室旁乳头：乳头位于憩室边缘或内部，插管和切开难度大，穿孔风险高。操作需格外小心，切开方向应严格控制在憩室边缘的11-12点方向，避免朝向憩室。有时EPBD是更安全的选择。3.妊娠期胆总管结石妊娠期ERCP需特别慎重，主要风险在于胎儿暴露于辐射和镇静药物。应尽可能在妊娠中期进行，此时器官发育基本完成，子宫敏感性较低。操作需在产科医师协同下进行，采取严格的腹部铅衣屏蔽，使用最低限度的透视时间和剂量，并选择对胎儿安全的镇静药物。MRCP可作为无辐射的评估手段。4.儿童胆总管结石相对罕见，多与溶血性疾病、胆道畸形或全肠外营养有关。需使用小儿专用内镜及附件。操作原则与成人相似，但更强调精准、微创，尽可能保留括约肌功能，EPBD的应用可能更具优势。五、质量控制与团队建设高质量的内镜取石操作依赖于系统的质量控制和高水平的团队协作。1.操作者资质与培训操作者应具备扎实的消化内镜基础，并经过系统、规范的ERCP专项培训。建议在经验丰富的导师指导下完成一定数量的诊断性及治疗性ERCP操作（如不少于200例）后，方可独立开展复杂的取石操作。持续的专业学习和技能更新必不可少。2.多学科协作团队一个高效的多学科团队应包括经验丰富的内镜医师、麻醉医师、放射科医师、护士及技师。术前讨论、术中默契配合、术后协同管理是保障患者安全的关键。团队应定期进行病例讨论和并发