特应性皮炎诊疗指南

特应性皮炎诊疗指南特应性皮炎概述与诊断特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，其核心特征是剧烈瘙痒和皮肤屏障功能障碍。该病常与个人或家族的特应性疾病史（如过敏性鼻炎、哮喘）相关联，呈现出一种复杂的免疫-皮肤屏障失衡状态。其发病机制涉及遗传易感性、皮肤屏障缺陷（如丝聚蛋白基因突变）、免疫异常（Th2型炎症反应优势）以及环境因素（如过敏原、微生物、刺激物）等多方面的相互作用。这种相互作用导致皮肤角质层结构不完整，经皮水分丢失增加，使外界刺激物和过敏原更易侵入，进而引发并持续放大免疫炎症反应，形成“瘙痒-搔抓-皮肤屏障进一步破坏-炎症加重”的恶性循环。临床表现上，特应性皮炎具有年龄阶段性特征。在婴儿期，皮损多分布于面颊、额部及头皮，表现为急性期表现，如红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出，瘙痒剧烈。儿童期皮损常累及四肢屈侧，特别是肘窝、腘窝，也可发生于颈前及手腕，皮损形态从急性渗出性炎症向亚急性或慢性苔藓样转变，皮肤干燥、增厚、纹理加深。青少年及成人期皮损与儿童期类似，但分布可能更广泛，慢性苔藓化表现更为突出，严重者可累及全身。所有年龄段的患者均伴有显著皮肤干燥。诊断并非依赖单一的特异性检查，而是基于临床表现的综合评估。目前国际上广泛采用Hanifin和Rajka标准或Williams诊断标准。Williams标准更适用于临床实践，其核心条目包括：必须具有皮肤瘙痒史，加上以下三条或三条以上：1.屈侧皮肤受累史（或10岁以下儿童面颊部/额部及四肢伸侧受累）。2.个人有哮喘或过敏性鼻炎史（或4岁以下儿童的一级亲属有特应性疾病史）。3.全身皮肤干燥史。4.可见的屈侧皮炎（或4岁以下儿童面颊部/额部及四肢伸侧皮炎）。5.2岁前发病（此条适用于4岁以上患者）。鉴别诊断需考虑脂溢性皮炎、接触性皮炎（刺激性或过敏性）、银屑病、疥疮、鱼鳞病等。实验室检查如血清总IgE和特异性IgE检测、嗜酸性粒细胞计数等可作为辅助参考，但不能作为确诊依据。病情严重程度的评估工具，如特应性皮炎评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数（EASI）、研究者整体评估（IGA）等，对于量化病情、指导治疗和评估疗效至关重要。基础治疗与皮肤护理基础治疗是特应性皮炎所有治疗方案的基石，贯穿疾病管理的始终，其核心目标是修复皮肤屏障、减少刺激、阻断瘙痒-搔抓循环。1.保湿润肤：这是每日必须进行的核心护理。应足量（建议儿童每周至少100克，成人250克）、多次（每日至少2次，沐浴后立即使用效果更佳）使用保湿润肤剂。选择成分简单、不含或仅含低致敏性香料、防腐剂温和的医用护肤品。润肤剂的主要作用在于模拟皮脂膜，在皮肤表面形成一层封闭性膜，减少经皮水分丢失，同时补充细胞间脂质成分（如神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸），增强角质层凝聚力。建议根据季节和皮肤状况选择不同剂型：冬季或皮肤极干燥时选用膏、霜等封闭性强的剂型；夏季或皮肤轻度干燥时选用乳液。一项为期6个月的研究表明，规律使用润肤剂可使中重度特应性皮炎患儿的外用糖皮质激素用量减少约50%。2.避免诱发与加重因素：环境控制：保持适宜的环境温度（20-22°C）和湿度（50-60%），避免过热、出汗。穿着宽松、透气、柔软的纯棉衣物，避免羊毛、化纤等粗糙材质直接接触皮肤。勤换床单被套，并使用防螨虫罩。洗浴管理：建议每日或隔日进行一次温水（32-37°C）沐浴或淋浴，时间控制在5-10分钟。使用温和、接近皮肤正常pH值（弱酸性）的沐浴产品，避免使用碱性皂类。沐浴后，用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，切忌用力揉搓，并在皮肤尚存湿润感时（3分钟内）立即全身涂抹保湿润肤剂。饮食管理：对于绝大多数特应性皮炎患者，尤其是成人，食物过敏并非主要诱因。不应盲目进行广泛饮食回避。仅当有明确病史（摄入特定食物后2-6小时内出现瘙痒或皮损加重）和可靠的过敏原检测（如特异性IgE阳性）支持时，才考虑在医生或营养师指导下进行有针对性的饮食回避试验，并注意营养替代，避免营养不良。3.瘙痒管理：瘙痒是患者最痛苦的症状。除药物治疗外，行为干预至关重要。包括剪短指甲、夜间戴棉质手套以减少搔抓损伤；使用冷敷或拍打代替搔抓；通过分散注意力、放松训练等方式进行心理行为调节。建立良好的医患沟通，让患者及家属理解疾病慢性过程和治疗目标，有助于减轻焦虑，提高治疗依从性。局部药物治疗局部治疗是轻中度特应性皮炎的一线治疗方案，需根据皮损的分期（急性、亚急性、慢性）和部位选择不同强度和剂型的药物。1.外用糖皮质激素：是目前控制炎症、缓解瘙痒最有效的局部药物。需遵循“分级治疗”原则，根据皮损严重程度和部位选择不同效价的TCS。强度分级代表药物（举例）适用情况弱效氢化可的松、地塞米松面部、颈部、间擦部位及婴幼儿的轻度炎症中效糠酸莫米松、丙酸氟替卡松躯干、四肢的轻中度炎症，儿童适用强效哈西奈德、氟轻松成人四肢、躯干的肥厚性、苔藓化皮损超强效卤米松、丙酸氯倍他索仅限于成人手掌、足跖的严重肥厚性皮损，短期使用使用方法强调“主动维持治疗”：在皮损控制后，不应立即停药，可转为每周2次在原先皮损好发部位间歇使用，以降低复发率。对于面颈部、皱褶部位等皮肤薄嫩处，应选择弱效TCS，并严格控制使用时间（通常不超过1-2周）。需警惕长期大面积使用的潜在风险，如皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素改变、毛囊炎，以及系统性吸收可能抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。采用“指尖单位”可以量化药膏用量，一个指尖单位约0.5克药膏，可涂抹两个手掌面积的皮肤。2.外用钙调神经磷酸酶抑制剂：包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。这类药物通过抑制T细胞活化，发挥非激素抗炎作用。他克莫司有0.03%和0.1%两种浓度，分别适用于2岁以上儿童和成人；吡美莫司浓度为1%，适用于轻中度特应性皮炎。TCI的最大优势是不含激素，不会引起皮肤萎缩等激素相关副作用，因此特别适用于面部、颈部、眼睑等敏感部位以及需要长期维持治疗的部位。常见不良反应是局部烧灼感和瘙痒，多在用药初期出现并随持续使用而减轻。TCI也是维持治疗的重要选择，可用于皮损控制后的长期间歇使用，以预防复发。3.外用磷酸二酯酶-4抑制剂：克立硼罗软膏是此类代表药物，适用于3个月及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部治疗。其通过抑制PDE-4，增加细胞内环磷酸腺苷水平，从而下调促炎因子的产生。它同样是非激素外用药，安全性良好，最常见的不良反应是局部用药部位疼痛。4.其他外用药：对于有渗出或结痂的急性期皮损，可使用生理盐水或稀释的醋酸铝溶液冷湿敷，有助于收敛、减轻炎症。对于继发细菌感染（常见金黄色葡萄球菌）的皮损，可短期使用外用抗生素如莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏，通常建议与TCS混合使用或先后使用，疗程约1-2周，以避免细菌耐药。对于单纯疱疹病毒感染引起的疱疹样湿疹，需系统性抗病毒治疗。系统治疗当局部治疗和基础护理无法有效控制中重度特应性皮炎时，需考虑系统治疗。1.系统免疫抑制剂：环孢素A：起效快，是治疗成人重度特应性皮炎的传统一线系统免疫抑制剂。需监测血压、肾功能和血药浓度。通常作为短期（如12-24周）诱导缓解治疗，不推荐长期维持。甲氨蝶呤：起效较慢（约6-12周），但疗效持久，适合长期维持治疗。需定期监测血常规和肝功能，并补充叶酸以减少不良反应。硫唑嘌呤：可用于对环孢素或甲氨蝶呤不耐受或无效的患者。用药前建议检测硫嘌呤甲基转移酶活性，以指导剂量选择和避免骨髓抑制风险。霉酚酸酯：可作为替代选择，需监测血常规和胃肠道反应。2.生物制剂：度普利尤单抗：一种全人源单克隆抗体，通过靶向结合IL-4受体α亚基，阻断IL-4和IL-13信号通路，这是特应性皮炎Th2型炎症的核心通路。它能够快速、显著地改善皮损和瘙痒，安全性良好，目前是成人及6岁以上中重度特应性皮炎患者系统治疗的一线选择。常见不良反应为结膜炎和注射部位反应。3.JAK抑制剂：乌帕替尼、阿布昔替尼等是高选择性JAK抑制剂，通过口服阻断细胞内与特应性皮炎发病相关的多种细胞因子（如IL-4,IL-13,IL-31,TSLP）的信号传导。它们起效迅速，对瘙痒的改善尤为突出。适用于对其它系统治疗（如生物制剂）应答不佳或不适宜使用的成人中重度患者。需关注其潜在风险，如感染（尤其是带状疱疹）、血栓形成、恶性肿瘤等，用药期间需定期监测。4.传统系统药物：糖皮质激素：口服或注射用糖皮质激素可快速控制急性重度发作，但鉴于其显著的副作用（如骨质疏松、高血压、血糖升高、肾上腺抑制等）和停药后反跳风险，应严格避免长期使用，仅作为短期“桥接”治疗，同时启动其他长期控制方案。抗组胺药：第一代镇静类抗组胺药（如扑尔敏、羟嗪）因其镇静作用，可在夜间用于辅助缓解瘙痒、改善睡眠，但需注意日间嗜睡、认知功能影响等副作用。第二代非镇静抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定）对特应性皮炎的核心瘙痒控制作用有限，主要用于合并明显荨麻疹或过敏性鼻炎的患者。物理治疗与其他疗法1.紫外线光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）和UVA1是常用的光疗类型。光疗具有抗炎、免疫调节和抑制瘙痒的作用，适用于中重度、对局部治疗抵抗的成人及青少年患者。治疗需在专业医疗机构进行，通常每周2-3次，累计一定次数后起效。注意事项包括短期副作用（如晒伤、瘙痒、干燥）和长期潜在风险（光老化、皮肤癌），治疗期间需加强皮肤保湿和眼部防护。活动性光敏性疾病、皮肤肿瘤史、使用光敏药物者禁用。2.湿包疗法：一种强效的局部物理治疗。方法是在涂抹药物（通常为中强效TCS）和润肤剂后，用浸湿的棉纱布或专用管状绷带包裹患处，外层再用干绷带固定。湿包可增强药物渗透、快速减轻炎症和剧烈瘙痒、促进屏障修复，尤其适用于急性期或严重发作的儿童患者。通常连续使用数天至一周，需在医生指导下进行，以防浸渍和感染。3.过敏原特异性免疫治疗：对于已证实由尘螨过敏原诱发或加重的特应性皮炎患者，AIT可能是一种病因治疗选择。通过舌下含服或皮下注射逐渐增加剂量的标准化过敏原提取物，诱导机体产生免疫耐受。其对于特应性皮炎的疗效证据不如对过敏性鼻炎和哮喘那样充分和一致，目前主要推荐用于合并明确呼吸道过敏症状的中重度患者。特殊人群与共病管理1.儿童患者：治疗需格外谨慎。基础护理是重中之重。外用药物首选弱中效TCS或TCI，严格限制强效激素的使用时间和面积。度普利尤单抗已获批用于6岁以上儿童。系统免疫抑制剂仅用于最严重且其他治疗无效的儿童，需严密监测。家长教育至关重要，包括正确用药、护理技巧和合理的疾病预期管理。2.妊娠与哺乳期妇女：治疗原则是在控制病情和保障胎儿安全间取得平衡。基础护理和保湿润肤是安全的。外用药物中，弱中效TCS在必要时可小面积短期使用，TCI在妊娠期安全性数据有限，应慎用。系统治疗方面，抗组胺药中的氯雷他定和西替利嗪被认为是相对安全的。环孢素在必要时可用于重度患者。生物制剂如度普利尤单抗，因其为大分子蛋白，胎盘通过率低，在妊娠中晚期使用可能相对安全，但需在专科医生充分评估下决策。所有药物在哺乳期使用均需评估其乳汁分泌情况。3.共病管理：特应性皮炎是“特应性进程”的起点，常共患其他特应性疾病。过敏性鼻炎/哮喘：需与呼吸科或耳鼻喉科协同管理。控制特应性皮炎本身可能有助于减轻呼吸道症状。吸入性糖皮质激素等呼吸道疾病的规范治疗需同时进行。心理健康问题：焦虑、抑郁、社交恐惧在患者中常见。瘙痒影响睡眠，皮损影响外观，均严重损害生活质量。临床医生应主动询问和评估患者的心理状态，必要时转诊至心理或精神科进行认知行为治疗、心理咨询等干预。皮肤感染：患者易继发细菌（尤其是金黄色葡萄球菌）、病毒（单纯疱疹病毒导致疱疹样湿疹）和真菌感染。识别并积极治疗感染是打破炎症恶性循环的重要环节。长期管理与患者教育特应性皮炎无法“根治”，治疗目标是达到长期有效控制、减少复发、提高生活质量。这需要一个以患者为中心的、个体化的长期管理计划。1.阶梯治疗与个体化方案：治疗强度应随病情严重程度灵活调整。病情加重时“阶梯上升”，加强治疗；控制良好时“阶梯下降”，进入低强度的主动维持治疗。医生需根据患者的年龄、病情严重度、皮损部位、经济状况、治疗意愿和共病情况，与患者共同制定最合适的个体化方案。2.治疗依从性：患者对治疗方案的理解和配合是成功的关键。医生需用通俗语言解释疾病本质、治疗原理、药物正确使用方法（尤其是外用药的用量、频率和疗程）、预期效果及可能副作用。使用书面行动计划、用药日记、新媒体工具等可以提高依从性。3.定期随访与监测：建立规