中国牙体牙髓病诊疗指南（2024版）

中国牙体牙髓病诊疗指南（2024版）牙体牙髓病是口腔临床最常见、最基础的疾病，其诊疗质量直接关系到患者的口腔健康与全身健康。为规范诊疗行为，提升临床疗效，保障医疗安全，特制定本指南。本指南旨在为临床医师提供科学、实用、可操作的诊疗参考，内容涵盖疾病的诊断、治疗原则、技术操作、并发症处理及疗效评估等方面。第一章疾病诊断与评估疾病的准确诊断是有效治疗的前提。牙体牙髓病的诊断需建立在全面收集病史、系统临床检查及必要的辅助检查基础之上。病史采集应详尽，包括主诉、现病史、既往史（如全身系统性疾病、药物过敏史、口腔治疗史等）。临床检查应遵循由外及内、由整体到局部的原则，重点检查患牙的牙体组织、牙周状况及邻近组织。视诊观察牙体颜色、形态、完整性，有无龋洞、裂纹、磨损、楔状缺损等。探诊检查龋洞的深度、质地，有无穿髓点，牙髓活力反应，以及牙周袋深度、附着丧失情况。叩诊和触诊判断根尖周及牙周组织的健康状况。牙髓活力测试（包括温度测试和电活力测试）是判断牙髓状态的重要依据，但需注意其结果的相对性，应结合其他检查综合判断。影像学检查是不可或缺的辅助手段。根尖X线片可显示龋损范围、髓室及根管系统的形态、根尖周骨质状况、根管充填质量等。对于复杂病例，如根管变异、根折疑似、根尖周病变范围较大或与重要解剖结构关系密切时，锥形束CT能提供三维立体的影像信息，具有更高的诊断价值。基于上述检查，需对患牙的牙体状况、牙髓状态及根尖周组织健康状况做出明确诊断。牙髓状态可分为正常牙髓、可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎（包括急性、慢性）、牙髓坏死。根尖周组织状态可分为正常、根尖周炎（急性、慢性）、根尖周囊肿或肉芽肿等。同时，需评估患牙的保留价值，综合考虑牙体缺损程度、牙周状况、对颌牙及咬合关系、患者的全身状况及治疗意愿等因素。第二章治疗原则与方案选择牙体牙髓病的治疗应遵循保存医学原则，以保留天然牙为首要目标。治疗方案的选择取决于疾病的类型、严重程度及患牙的具体条件。对于局限于釉质或牙本质浅层的龋病，首选微创修复治疗，如预防性树脂充填或常规树脂充填。当龋损累及牙本质深层但未露髓，且牙髓活力正常时，可采用间接盖髓术或深龋再矿化治疗，以促进修复性牙本质形成，保护牙髓活力。一旦发生不可复性牙髓炎或牙髓坏死，并伴有根尖周病变，则需进行根管治疗。根管治疗是目前国际公认的治疗此类疾病的首选方法，其核心在于通过机械预备和化学消毒彻底清除根管内的感染物质，并进行严密的充填，以消除感染源，促进根尖周病变的愈合。对于根尖孔未发育完全的年轻恒牙，若发生牙髓感染或坏死，应优先考虑牙髓血运重建术或根尖诱导成形术，以促进牙根继续发育和根尖孔闭合。对于牙髓部分受累的病例，如意外露髓点较小且污染轻的年轻恒牙，可尝试直接盖髓术或部分活髓切断术；对于成熟恒牙，则更多考虑冠髓切断术（适用于部分不可复性牙髓炎病例）或根管治疗。在制定治疗计划时，必须将患牙的长期预后纳入考量。对于牙体组织严重缺损但牙根条件尚可的患牙，在完成根管治疗后，应及时进行冠部修复，通常建议行桩核冠修复，以恢复功能和防止牙折。治疗计划需与患者充分沟通，告知病情、治疗方案、预期效果、治疗风险、费用及后续维护要求，获得患者的知情同意。第三章根管治疗核心技术操作根管治疗是一项精细的序列操作，其成功依赖于每个步骤的精准执行。第一步：治疗前准备与隔离。治疗前需再次确认诊断和治疗方案。必须使用橡皮障进行严格的术区隔离。橡皮障的应用能有效防止唾液污染、保护患者气道、避免器械误吞误吸，并改善术野，是提高根管治疗成功率的关键步骤。第二步：髓腔通路预备。根据牙位和解剖特点设计开髓洞形，去除髓室顶，形成直达根管口的直线通路。目标是使器械能够无阻力地进入根管，同时尽可能保留健康的牙体组织，特别是牙颈部结构，这对后续修复和牙齿抗折性至关重要。第三步：根管工作长度确定。准确的工作长度是进行有效清创和预备的基础。推荐采用电子根尖定位仪结合诊断性X线片的方法确定工作长度。工作长度应止于根尖狭窄区，通常距影像学根尖0.5-2mm。第四步：根管机械预备。目的是清除根管内的感染牙本质，形成有利于冲洗和充填的形态。提倡使用镍钛旋转器械进行冠向下预备技术。预备过程中需遵循从小号到大号、循序渐进的原则，配合大量冲洗，避免过度切削。预备后的根管应保持原始的解剖走向，形成连续的锥度，根尖区保持轻微的最小直径。预备的最终形态需根据初始根管直径、牙位及治疗目标个体化确定。第五步：根管化学消毒。机械预备必须与化学冲洗相结合。次氯酸钠溶液是目前最有效的根管冲洗液，能溶解有机组织、杀灭微生物。推荐使用浓度为0.5%至5.25%。对于复杂感染根管，可交替使用乙二胺四乙酸溶液去除玷污层，以及氯己定溶液作为辅助消毒剂。超声激活冲洗液能显著提升冲洗效果，特别是在侧支根管和峡区。第六步：根管充填。根管系统在经过充分的清洁和成形后，需进行三维严密的充填，以防止再感染。热牙胶垂直加压充填技术是当前的主流方法，能较好地适应复杂根管形态。生物陶瓷类根管封闭剂因其良好的生物相容性、封闭性和诱导矿化能力，应用日益广泛。充填物应致密，止于工作长度，超填或欠填均应避免。第七步：术后即刻修复。根管治疗后的牙齿脆性增加，应在治疗结束后尽快进行永久性或长期的冠部修复。对于后牙，通常建议全冠保护；前牙视缺损情况选择树脂充填、贴面或全冠。第四章并发症的预防与处理在治疗过程中可能发生各种并发症，正确的预防和处理至关重要。器械分离：预防关键在于使用前检查器械、遵循正确的操作程序、避免过度使用同一器械、不强行通过钙化或狭窄根管。一旦发生分离，需评估其位置、对治疗的影响及取出的风险。若器械位于根管中上部且影响治疗，可尝试用超声器械或专用套管取出；若位于根尖区难以取出，可进行旁路通过并完成根管预备充填，定期观察。根管壁穿孔：多因不熟悉解剖或操作不当所致。术中及时识别至关重要。对于新鲜的机械性穿孔，应立即使用生物相容性材料（如MTA、生物陶瓷等）进行修补。修补的成功取决于穿孔的位置、大小、时间以及密封质量。根管预备不当：如台阶形成、根尖敞开、侧穿或带状穿孔等。预防重于处理。操作应轻柔，使用预弯器械，遵循根管自然走向。一旦形成台阶，可使用小号锉配合螯合剂，耐心寻找原始通道。术后疼痛与肿胀：部分患者术后可能出现急性反应。预防措施包括彻底清创、避免超预备超充填、建立良好的引流。治疗以缓解症状为主，包括调合减轻咬合负担、必要时切开引流、以及合理的药物治疗（如非甾体抗炎药或抗生素）。需向患者解释术后反应的可能性，以减轻其焦虑。皮下气肿：罕见但需警惕。因压缩空气进入组织间隙所致。预防在于避免使用气枪强力吹干根管。处理包括预防性使用抗生素、告知患者并观察，通常可自行吸收。第五章疗效评估与随访根管治疗的疗效需通过长期的临床和影像学随访进行评估。成功的标准包括：患者无自觉症状，临床检查无叩痛、无窦道、无异常松动，咀嚼功能正常；影像学显示根尖周病变缩小或消失，牙周膜间隙恢复正常，骨硬板重建。对于术前存在根尖周病变的病例，骨质愈合可能需要数月甚至更长时间。随访时间点通常建议在治疗后6个月、1年，之后酌情每2-3年复查。复查时应进行临床检查并拍摄根尖X线片。若出现新的症状或原有病变扩大，则视为失败，需分析原因（如冠部微渗漏、遗漏根管、根管再感染等）并考虑再治疗或根尖手术。第六章特殊病例的诊疗考量钙化根管：需极大的耐心和技巧。术前仔细阅读X线片，使用高倍放大设备（如手术显微镜），配合使用超声器械、专用的疏通器械和螯合剂，从根管口开始逐步深入。切忌盲目暴力操作。C形根管：常见于下颌第二磨牙。诊断依赖于CBCT。预备时需将整个C形峡区视为一个复杂的根管系统进行清理，大量冲洗尤为重要。充填时需确保热牙胶能充分进入峡区。根尖未发育完全的牙齿：治疗目标是促进根尖继续发育或形成硬组织屏障。牙髓血运重建术通过诱导根管内出血形成血凝块，为干细胞提供支架，有望实现牙根延长和管壁增厚。根尖诱导成形术则使用MTA等材料在根尖区建立人工屏障，为后续根管充填创造条件。根管治疗后再感染：应首先评估冠部修复体的密封性。再治疗前需通过CBCT明确病因。非手术再治疗是首选，通过去除原充填物、寻找遗漏根管、处理器械分离等，再次进行清创和充填。当非手术途径无法解决时，可考虑根尖显微外科手术。第七章疼痛管理与感染控制有效的疼痛管理贯穿治疗始终。术前通过准确的诊断和医患沟通缓解焦虑；术中确保局部麻醉效果完全，操作轻柔；术后指导患者合理使用止痛药。对于急性牙髓炎或根尖周炎，建立有效的髓腔或根管引流是缓解疼痛的根本。感染控制是保障医疗安全的核心。所有治疗必须遵循无菌操作原则，包括医护人员的手卫生、使用个人防护装备、治疗器械的灭菌、治疗单元的消毒等。橡皮障的使用是防止术中交叉感染和唾液污染的关键。第八章多学科协作与综合治疗牙体牙髓病的治疗并非孤立。常需与牙周科、修复科、正畸科、口腔外科等多学科协作。例如，伴有严重牙周疾病的患牙，需评估牙周牙