2026年年度医保科主管年度重点任务完成情况汇报课件

年度汇报2026年医保科主管年度重点任务完成情况汇报监管·改革·稽核·赋能汇报人医保科主管日期2026年09月年度汇报导览01政策形势与年度总览政策环境扫描，任务全貌呈现02基金监管高压态势专项整治深化，飞检全面覆盖03DRG/DIP改革攻坚3.0版落地准备，精细化管理04结算稽核与智能监管稽核提质增效，三道防线建设05问题复盘与来年规划直面短板，明确方向章节01政策形势与年度总览把握政策脉搏，锚定年度任务政策密集落地之年，任务与挑战并行政策密集落地，改革进入深水区2026年《政府工作报告》提出深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策政策文件：《政府工作报告》2026年2月国家医保局部署年度基金监管九项重点任务2026年4月印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》2026年5月14日国家医保基金飞行检查全面启动2026年9月2日正式发布DRG与DIP付费3.0版分组方案五大核心目标锚定全年方向以五大核心目标统领全年任务，明确工作主线与抓手精准落实政策政策对接建立国家省市三级政策同步机制，确保政策快速传导落地。精细管控费用成本管控以DRG与DIP病组为单元，构建成本管控与预警体系。高效优化服务服务提升优化结算流程，减少患者跑腿，提升就医体验。规范管理数据数据筑基强化病案首页与结算清单质量，夯实数据基础。持续提升能力能力建设加强培训与队伍建设，提升专业化管理水平。年度重点任务总体完成情况六项重点任务全部按期推进，整体完成情况符合年度预期重点任务完成情况重点任务完成情况基金监管专项整治有序推进，自查自纠全覆盖DRG与DIP付费3.0切换准备按期推进，12月底前完成医保结算稽核全面覆盖，两级审核落实智能监管三道防线稳步建设，事前提醒接入医保支付资格管理落地执行，制度全域覆盖政策宣贯与培训全员覆盖，知晓率提升表格呈现六项重点任务推进状态章节02基金监管高压态势监管利剑高悬，合规底线不破专项整治与飞检全覆盖下的合规应对专项整治深化，严守安全底线坚持一把手负总责，坚定不移减存量、遏增量巩固专项整治成效持续整治持续开展医保基金管理突出问题专项整治虚假诊疗挂床住院过度诊疗超量开药违规收费坚持标本兼治、综合施策强化源头治理，完善长效机制实现以查促改、以查促治推动整治工作走深走实飞检全面覆盖，三类形态协同年度飞检基金运行风险高聚焦基金运行风险高地区住院率畸高聚焦住院率畸高地区支付异常聚焦支付异常地区专项飞检社会关注焦点紧盯社会关注焦点问题群众反映强烈回应群众反映强烈问题点穴式飞检大数据异常线索依据大数据异常线索精准出击自费率畸高机构锁定自费率畸高机构追溯码全链条，精准打击回流药以追溯码为纽带，构建涉药违法违规行为全链条打击闭环以追溯码为纽带，全链条追踪每一盒药品流向，让违法违规行为无处遁形专项行动1项药品追溯码专项持续开展打击医保违法违规专项行动精准打击4项倒卖回流药串换药品空刷套刷凭证超量开药监管延伸1项全场景覆盖向自费及非定点机构延伸，形成监管闭环联查联办2项跨部门协同深化公安、药监协同穿透式打击与信息化应用并行支付资格落地，违规处处受限一处违规、处处受限规范支付资格全流程管理，让守信激励、失信受限成为鲜明导向支付资格管理制度全面落实全面落实医保支付资格管理制度双向指标体系完善正面激励与负面约束指标体系责任边界加快监管条例实施细则院内落实，明确各方责任边界信用管理与基金监管信用管理探索激励约束并重的信用管理机制，强化相关主体自我管理账户与长护险监管研究加强个人账户使用监管、长护险基金监管等政策落地举措院内自查自纠，筑牢合规防线建立院内自查自纠工作机制，聚焦重点领域全覆盖排查，实行销号式整改飞行检查配合主动配合检查主动配合国家及省市飞行检查，做好资料准备与现场衔接。销号式整改对发现问题建立整改台账，逐项跟踪、逐项销号。长效机制建设全员风险意识强化全员风险意识与质量意识，常态化抓好制度落实与过程管控。警示教育加强典型问题警示教育，以案说法、以案促改。章节03DRG/DIP改革攻坚支付改革深化，精细管理破局3.0版落地准备与病种精细化管理3.0版分组精细化，覆盖率达95%DRG分组数量对比提质增效DRG与DIP付费3.0版分组方案正式发布，改革从扩面进入提质增效阶段409→492·634→825DRG核心分组与细分组同步扩容，分组更精细5125个95%DIP核心病种精简至5125个，病例覆盖率由92%提升至95%切换准备有序，2027年3月落地12月31日前2026年12月31日前完成3.0版分组切换准备工作3月底前2027年3月底前实现分组方案落地应用每两年每两年分组方案动态调整，形成演进机制过渡保障新旧版本平稳过渡，确保无缝衔接过渡保障开展院内3.0版分组规则培训与模拟测算聚焦一老一小，创新技术单独分组3.0版分组方案围绕五类重点方向精准优化，重点群体保障显著增强创新技术机器人辅助操作、分娩镇痛纳入细分组因素肿瘤治疗放疗、化疗、靶向免疫等主流路径单独成组重症特殊新增有创呼吸机联合CRRT专属病组一老一小小于6岁和大于等于70岁病例细分基层病种158个基层病种首次在国家层面明确病案首页质控，守住分组命根子病案首页是

DRG与DIP分组的核心依据，直接影响医保支付金额主要诊断选择严把主要诊断关，确保消耗医疗资源最多的疾病准确填报。诊断编码书写规范编码书写，明确并发症、合并症等关键信息。手术操作记录完整记录手术操作，避免次要手术遗漏影响分组权重。全链条质控建立病案全链条质控体系，常态化开展首页质量抽查与反馈。建适配型临床路径，规范诊疗行为DRG适配型临床路径以“一个规范、三个合理”为核心要求，推动诊疗行为全面规范化重点病种选取费用占比高的病种，制定标准化诊疗方案。项目规范明确必查与可选项目，规范用药与耗材使用范围。双提升推动质量安全与运营效益协同提升。监测优化建立路径执行监测机制，定期评估并动态优化。用足特例单议，争取结余留用特例单议比例：DRG不超5%，DIP仅限1%DRG特例单议5%不超过出院总病例DIP特例单议1%自2027年起，不超过出院总病例配套机制按季度或按月评审

，鼓励线上双盲评审完善结余资金使用政策

，合规争取病种结余不得将病种支付标准

与医务人员绩效工资直接挂钩费用结构优化，管理成效显现按病种付费改革在减负与提质上已现成效37.49%按病种付费病例药耗费用占比同比下降0.52个百分点结构性变化显现多地呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性变化章节04结算稽核与智能监管稽核提质增效，智能防线护航结算稽核与三道防线建设成果稽核全流程覆盖，两级审核制衡医保基金核查实行初审、复审两级审核，合理配置不相容岗位，确保业务环节相互制衡、相互监督。核查覆盖范围关键环节就医购药管理费用结算基金结算清单延伸资料药品耗材进销存数据处方病历费用明细核查频次每年对定点医药机构至少开展一次核查日拨付月结算，即时结算提效即时结算资金占比目标超80%，资金周转效率显著提升结算机制逐期结算日拨付、月结算、年清算常态推进即时结算常态化推进年度清算次年3月底前完成年度清算支撑措施2项流程优化优化线上审核流程，落实多元复合式支付质效保障提升结算准确性与及时性，保障资金平稳运行三级预警联动，实时管控费用以历史数据为基线，结合病组权重设定红黄绿三级预警阈值，实现费用风险实时识别每日推送医保费用预警日报推送至科室主任及医保联系人整改闭环连续触发预警的科室须书面说明并制定整改方案联合核查联合医务、财务部门现场核查，重点排查过度检查、分解住院病种管控选取费用占比高病种重点管控，优化成本结构三道防线协同，监管关口前移统筹推进三道智能防线建设，力争年底前事前提醒系统接入率达70%以上防线建设重点目标方向事前提醒医药机构端接入接入率达

70%以上事中审核经办端疑点审核提升审核阳性率事后监管行政端核查处置全程闭环管理AI赋能监管，探索病种监管模型推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变病种监管模型基于一病一档建设，开发与DRG/DIP支付方式相适配的病种监管模型破解高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点影像识别基于医保影像云，探索人工智能+影像识别应用病例判读基于多维数据采集，探索人工智能+病例判读数据采集基于多维数据采集，支撑智能监管应用章节05问题复盘与来年规划直面短板差距，谋划来年新篇问题复盘与下一年度工作方向年度亮点成效，服务能力提升医保服务提质增效，五项亮点成效可圈可点宣贯全覆盖100%科室覆盖政策宣贯覆盖全部临床科室，知晓率稳步提升结算更高效双提升结算效率与审核准确性双提升，患者跑腿明显减少凭证电子化全面推广电子医保凭证全面推广，就医结算便捷高效管控早预警早预警费用管控与预警机制落地，成本意识深入一线体验再改善向好患者满意度与医保服务体验持续向好正视短板差距，直面问题挑战复盘不是否定，而是为了更精准地出发病案首页质量填写规范性仍有提升空间，部分编码准确性不足精细化管理DRG与DIP管理能力需进一步加强，成本管控意识有待深化智能监管应用系统应用深度不够，数据驱动决策能力有待提升人才队伍建设医保专业人才储备不足，复合型人才缺口明显部门协同联动协同机制仍不够顺畅，工作合力有待增强来年重点部署，聚焦四大方向深化支付改革做好3.0版

分组切换与运行监测强化基金监管健全自查自纠

长效机制提升智能监管推进

三道防线

建设与数据应用加强队伍建设提升专业化与

精细化管理

能力明确目标举措，确保落地见效压实