2026年抗肿瘤药物分级管理医保管理试题及答案

2026年抗肿瘤药物分级管理医保管理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2026年我国抗肿瘤药物分级管理的核心划分依据不包含以下哪项（）A.药物临床疗效的循证证据等级B.药物不良反应及安全性风险等级C.药品生产企业的所有制性质D.药物经济性及医保基金承受能力2.根据抗肿瘤药物分级管理要求，特殊使用级抗肿瘤药物的处方权应当由哪类医师获得（）A.初级职称执业医师，经专项培训考核合格B.中级职称执业医师，经专项培训考核合格C.副高级及以上职称执业医师，经专项培训考核合格D.所有执业医师均可开具3.纳入国家医保“双通道”管理的抗肿瘤谈判药品，在定点零售药店购药的报销比例与同级别定点医疗机构相比（）A.低10个百分点B.高5个百分点C.保持一致D.由各药店自主确定4.2026年国家医保目录调整规则明确，连续纳入谈判目录满多少年的抗肿瘤创新药，可申请转为常规医保目录，不再执行谈判续约规则（）A.2年B.3年C.4年D.5年5.限制使用级抗肿瘤药物的常规处方量最多不得超过（），病情稳定的慢性病肿瘤患者经备案后可延长至30天用量A.3天B.7天C.15天D.21天6.以下哪类抗肿瘤药物属于特殊使用级管理范畴（）A.常规化疗药物顺铂B.一代EGFR-TKI吉非替尼C.附条件批准上市的CAR-T细胞治疗产品D.止吐辅助药帕洛诺司琼7.医保基金不予支付的抗肿瘤药物使用情形是（）A.符合医保目录限定适应症，在定点医疗机构使用B.纳入省级超说明书用药目录，经医院药事会审批备案的超适应症用药C.无病理或基因检测依据开具的靶向抗肿瘤药物D.在定点双通道药店持合规处方购买的谈判抗肿瘤药8.抗肿瘤药物处方点评工作中，特殊使用级抗肿瘤药物的处方点评覆盖率应当达到（）A.30%B.50%C.80%D.100%9.2026年我国实现基本医保省级统筹后，异地就医的肿瘤患者在就医地定点医疗机构使用抗肿瘤药物的结算规则为（）A.执行参保地目录、就医地报销政策B.执行就医地目录、参保地报销政策，待遇就高不就低C.全部由个人先行垫付，回参保地手工报销D.仅能报销参保地目录内的药品，就医地目录药品不予报销10.肿瘤患者纳入门诊特殊病种保障后，门诊使用医保目录内抗肿瘤药物的报销比例（）A.仅为住院报销比例的50%B.与统筹地区同级别医疗机构住院报销比例持平C.比住院报销比例高10个百分点D.由各医疗机构自主确定11.DRG/DIP付费改革下，符合条件的高值创新抗肿瘤药物可申请除外支付，除外支付的费用核算规则为（）A.全部纳入医院DRG组超支费用，由医院承担B.单独核算，不纳入DRG/DIP组包干费用，医保按政策支付C.全部由患者个人自费D.仅纳入大病保险支付，不纳入基本医保支付12.抗肿瘤药物分级管理目录的动态调整周期至少为（）A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次13.以下哪类人员可以获得限制使用级抗肿瘤药物的处方权（）A.取得执业医师资格的规培医师B.初级职称执业医师，经抗肿瘤药物专项培训考核合格C.中级职称执业医师，经抗肿瘤药物专项培训考核合格D.退休返聘的执业助理医师14.医保谈判抗肿瘤药物的个人先行自付比例，统筹地区原则上不得高于（）A.10%B.20%C.30%D.40%15.医疗机构未落实抗肿瘤药物分级管理要求，导致医保基金损失的，医保部门可给予的处罚不包含（）A.追回违规损失的医保基金B.处违规金额2-5倍罚款C.暂停或取消医疗机构医保定点资格D.直接吊销医疗机构执业许可证二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.抗肿瘤药物分级管理将药品分为以下哪几个级别（）A.普通使用级B.限制使用级C.特殊使用级D.豁免使用级2.以下属于特殊使用级抗肿瘤药物范畴的有（）A.附条件批准上市，上市后仍需补充安全性数据的创新抗肿瘤药B.年治疗费用超过40万元的高值抗肿瘤药C.临床使用经验不足，靶点检测尚未普及的新靶点抗肿瘤药D.常规通用名化疗药物3.医保基金不予支付的抗肿瘤药物使用情形包含（）A.无明确诊疗指征开具的抗肿瘤药物B.超出医保目录限定适应症，且未纳入省级及以上超说明书用药目录的药品C.非定点医疗机构或非定点双通道药店购买的抗肿瘤药物D.重复给药、配伍禁忌的不合理用药4.抗肿瘤药物处方权的获取条件包含（）A.普通使用级：执业医师经抗肿瘤药物专项培训考核合格B.限制使用级：中级及以上职称执业医师，经专项培训考核合格C.特殊使用级：副高级及以上职称执业医师，经专项培训考核合格D.所有执业药师均可开具抗肿瘤药物处方5.“双通道”管理的抗肿瘤谈判药品报销需满足的条件有（）A.处方由具有相应资质的定点医疗机构医师开具B.处方符合医保目录限定适应症，有对应的病理、基因检测等支撑材料C.购药场所为当地医保部门公布的双通道定点零售药店D.患者完成门特备案或双通道用药备案6.DRG/DIP付费下，医疗机构抗肿瘤药物管理的要求包含（）A.优先选用医保目录内甲乙类抗肿瘤药物B.严格控制非医保目录抗肿瘤药物的使用比例C.符合条件的高值抗肿瘤药及时申请除外支付D.超适应症用药提前向医保经办机构备案7.2026年国家医保目录调整中，优先纳入医保的抗肿瘤药物包含（）A.儿童肿瘤、罕见肿瘤治疗用药B.国内自主研发的1类创新抗肿瘤药C.临床价值高、患者获益明显的免疫治疗、靶向治疗药物D.价格极高、临床获益不明确的辅助用药8.肿瘤患者的医保待遇保障体系包含以下哪几个层次（）A.基本医保统筹（住院+门特）B.大病保险C.医疗救助D.惠民保等补充医保9.特殊使用级抗肿瘤药物使用前需履行的程序包含（）A.由副高及以上职称医师开具处方，经医院药事管理抗肿瘤工作组审批B.告知患者药品疗效、不良反应、费用及报销政策，签署知情同意书C.提前向医保经办机构备案，符合条件的申请除外支付D.有明确的病理诊断、基因检测报告或二线以上治疗失败的病史支撑材料10.抗肿瘤药物分级管理的监管主体包含（）A.各级卫生健康行政部门B.各级医疗保障行政部门C.医疗机构药事管理与治疗学委员会D.医疗机构医保管理部门三、判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.初级职称执业医师只要经过抗肿瘤药物专项培训考核合格，就可以开具限制使用级抗肿瘤药物处方。（）2.国家医保谈判抗肿瘤药物在双通道药店的报销比例低于定点医疗机构，以鼓励患者在医院购药。（）3.特殊使用级抗肿瘤药物原则上仅限住院使用，门诊使用需经医院药事管理部门和医保部门双重审批。（）4.纳入医保目录的抗肿瘤药物，只要临床医师判断患者需要，就可以纳入医保基金支付范围。（）5.抗肿瘤药物分级目录由国家统一制定，各统筹地区不得进行任何调整。（）6.异地长期居住的肿瘤患者，在居住地定点医疗机构使用医保目录内抗肿瘤药物的，报销比例执行参保地同级别医疗机构标准，可直接结算。（）7.抗肿瘤药物处方点评结果应当与医师的绩效考核、职称评定、医保处方资格挂钩。（）8.医保谈判抗肿瘤药物的个人先行自付部分，不计入大病保险的起付线累计范围。（）9.附条件批准上市的抗肿瘤药物，全部纳入特殊使用级管理，直至完成上市后补充研究确认安全性有效性。（）10.DRG付费中，患者使用的高值抗肿瘤药超出DRG组付费标准的部分，全部由医疗机构自行承担。（）四、案例分析题（每题20分，共60分）1.案例背景：某市三级肿瘤医院内科主治医师王某（中级职称，2026年初经抗肿瘤药物专项培训考核合格，取得限制使用级抗肿瘤药物处方权）接诊了一名58岁的晚期肺腺癌女性患者，患者经病理诊断确诊肺腺癌，基因检测提示EGFR21外显子L858R突变，无既往靶向药物治疗史，王某为患者开具了限制使用级抗肿瘤药奥希替尼（医保限定适应症为EGFR突变阳性的非小细胞肺癌一线治疗），处方用量为30天，患者要求在医院合作的双通道定点零售药店购药并医保报销。请结合上述背景回答以下问题：（1）王某是否具备奥希替尼的处方权？请说明理由。（2）王某开具的处方用量是否符合管理规定？请说明理由。（3）患者要实现双通道购药报销，需满足哪些条件？2.案例背景：2026年某省实现DRG付费全覆盖，某三甲医院收治了一名49岁的复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤男性患者，患者既往已接受过二线标准化疗方案治疗均失败，经医院多学科会诊评估，拟使用瑞基奥仑赛注射液（CAR-T细胞治疗产品，特殊使用级抗肿瘤药，国家医保谈判药品，限定适应症为经过二线或以上系统性治疗后复发难治的弥漫大B细胞淋巴瘤成人患者，单疗程费用约110万元），该病例对应的DRG组付费标准为19.2万元。请结合上述背景回答以下问题：（1）该医院使用瑞基奥仑赛注射液前，需要履行哪些审批备案流程？（2）该药品的费用医保应当如何核算支付？（3）医院应当如何规避该病例的费用超支风险？3.案例背景：2026年下半年，某地级市医保局联合卫健委开展抗肿瘤药物专项稽核，发现辖区内某二级综合医院存在以下违规行为：一是内科医师刘某（初级职称，未参加抗肿瘤药物专项培训）半年内累计开具抗肿瘤药物处方132人次，其中97人次为限制使用级的帕博利珠单抗；二是81张抗肿瘤处方无对应的病理诊断或基因检测报告，无明确用药指征；三是违规处方涉及医保基金支出共计147万元。请结合上述背景回答以下问题：（1）医师刘某的行为违反了哪些管理规定？（2）涉事医院存在哪些管理漏洞？（3）医保部门和卫生健康部门应当分别作出哪些处理？参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.B6.C7.C8.D9.B10.B11.B12.B13.C14.B15.D二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×四、案例分析题1.（1）王某具备奥希替尼的处方权。理由：根据抗肿瘤药物分级管理规定，限制使用级抗肿瘤药物的处方权授予对象为中级及以上职称、经抗肿瘤药物专项培训考核合格的执业医师，王某为中级职称，且已通过专项培训考核取得相应处方权，奥希替尼属于限制使用级范畴，因此王某具备合法处方权。（6分）（2）该处方用量符合规定的前提是履行了备案程序。理由：限制使用级抗肿瘤药物的常规处方量不得超过7天，但对于病情稳定、需要长期用药的肿瘤慢性病患者，医师在处方上注明理由、报医院医保管理部门备案后，处方量可延长至30天，本题中若王某已按要求注明理由并完成备案，则处方用量合规，反之则不合规。（6分）（3）患者需满足以下条件：一是所持处方由具备相应处方权的王某开具，处方内容符合分级管理要求，标注的适应症与患者病情、基因检测结果匹配；二是购药的零售药店属于当地医保部门公布的双通道定点药店范围；三是患者已办理恶性肿瘤门诊特殊病种备案，或提前完成双通道抗肿瘤用药备案；四是购药时出示医保电子凭证或社保卡，结算时个人承担先行自付部分，统筹部分由医保部门与药店直接结算。（8分）2.（1）需要履行的流程如下：一是开展适应症核查，确认患者符合医保限定的二线以上治疗失败的复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤要求，留存病理诊断、既往治疗记录等支撑材料；二是由具备特殊使用级抗肿瘤药处方权的副高及以上职称医师开具处方，提交医院药事管理与治疗学委员会下属的抗肿瘤药物管理工作组进行审批；三是向患者及家属充分告知药品的疗效、不良反应、费用情况、医保报销政策，签署知情同意书；四是提前5个工作日向当地医保经办机构提交特殊药品使用备案申请、DRG除外支付申请，上传全部病历支撑材料，待医保部门审核通过后方可使用。（7分）（2）医保支付规则如下：一是该药品属于国家医保谈判目录范围，且患者符合限定适应症，个人先行自付比例按统筹地区规定执行（原则上不超过20%）；二是个人先行自付部分计入大病保险累计范围，超过大病保险起付线的部分由大病保险按60%-80%的比例支付；三是剩余符合医保支付范围的费用，因该药品属于高值创新抗肿瘤药，符合DRG除外支付条件，不纳入本次DRG组19.2万元的包干费用核算，由基本医保统筹基金按三级医院住院报销比例（职工约85%、居民约65%）支付，不占用医院年度DRG付费额度。（7分）（3）医院规避超支风险的措施：一是严格审核患者适应症，确保所有支撑材料完整合规，避免因不符合医保支付要求导致全额自费或拒付；二是提前完成医保备案和除外支付申请，与医保经办机构提前沟通该病例的付费方式，确认实行单病例单独核算；三是规范诊疗行为，避免不必要的辅助用药、检查费用产生，控制总费用在合理范围内；四是将该病例纳入特殊病例管理，留存全部诊疗、用药、备案材料，在DRG年度清算时单独提交医保部门审核，避免计入医院超支费用。（6分）3.（1）刘某的行为违反的规定：一是违反抗肿瘤药物分级管理规定，未参加专项培训、未取得相应处方权的情况下开具抗肿瘤药物，且初级职称不具备限制使用级抗肿瘤药物的处方权；二是违反临床诊疗规范，无病理、基因检测等用药指征的情况下开具抗肿瘤药物