2026年超声医学疑难病例试题附答案

2026年超声医学疑难病例试题附答案一、单项选择题（每题5分，每题仅有1个正确答案）1.患者女性，62岁，有12年桥本甲状腺炎病史，常规体检超声发现甲状腺左叶下极单发低回声结节，大小1.2cm×0.9cm，边界欠清，形态欠规则，纵横比>1，内部可见散在微钙化，CDFI示结节内部血流信号较丰富，TSH4.2mIU/L，TgAb128IU/ml（高于正常范围），行超声造影检查，造影动脉期结节呈不均匀低增强，延迟期退出呈低增强，弹性成像应变率比值为3.2。该病例最可能的诊断是：A.桥本甲状腺炎合并良性结节性甲状腺肿B.桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌C.桥本甲状腺炎合并原发性甲状腺淋巴瘤D.桥本甲状腺炎合并腺瘤样增生答案：B解析：根据2024版《中国甲状腺结节超声风险分层指南》，桥本甲状腺炎背景下的恶性结节征象容易被炎症的不均质背景掩盖，目前公认的恶性独立预测征象包括纵横比>1、微钙化、边界不清、超声造影低增强，上述征象联合诊断甲状腺癌的准确率可达92%。本例结节同时具备四项核心恶性征象，应变率比值>3提示恶性概率超过85%，符合甲状腺乳头状癌的诊断。桥本良性结节多表现为超声造影等增强，延迟期无明显退出，腺瘤样增生边界多规则、纵横比<1，因此排除A、D；原发性甲状腺淋巴瘤多表现为桥本背景下快速增大的均匀低回声，边界清晰，超声造影多呈均匀高增强，因此排除C。2.患者男性，58岁，因“间断上腹部隐痛3个月，排黑便1周”就诊，超声检查示胃窦部壁层增厚，可见一大小4.5cm×3.2cm的低回声肿块，向腔内突出，边界欠清，内部回声不均匀，可见小片无回声坏死区，CDFI示内部血流丰富，多普勒测量阻力指数RI=0.78，肿块累及黏膜层及浆膜层，周围可见1枚大小1.1cm的肿大淋巴结，超声内镜下探头扫查示肿块来源于胃壁肌层。该病例最可能的诊断是：A.溃疡型胃癌B.胃原发性淋巴瘤C.胃间质瘤D.胃平滑肌瘤答案：C解析：胃间质瘤是最常见的胃间叶源性肿瘤，好发于中老年人群，多来源于胃壁肌层，直径大于3cm的病灶约60%会出现坏死、出血、囊变，临床表现可伴消化道出血，超声多表现为不均匀低回声肿块，恶性风险较高的病灶阻力指数多大于0.7，符合本例表现。胃癌多来源于黏膜层，典型表现为黏膜层破溃凹陷、胃壁层次结构破坏，本题明确提示肿块来源于肌层，因此排除A；胃原发性淋巴瘤多表现为胃壁弥漫性增厚，内部回声偏均匀，大范围坏死少见，多伴多发腹腔淋巴结肿大，因此排除B；胃平滑肌瘤多为直径小于3cm的良性病灶，内部回声均匀，坏死少见，阻力指数多低于0.7，因此排除D。3.患者女性，32岁，孕24周，系统产前超声检查发现胎儿左肺下叶实性回声团，大小3.1cm×2.4cm，边界清，回声均匀，彩色多普勒扫查可见供血血管来源于主动脉，该团块周边可见小的囊泡状无回声区，最大囊泡直径0.8cm，胎儿心脏受压右移，羊水量正常，无胎儿水肿。该病例最准确的诊断是：A.先天性肺气道畸形（CPAM）Ⅰ型B.先天性肺气道畸形合并隔离肺C.单纯型肺隔离症D.肺叶内型肺隔离症E.支气管源性囊肿答案：B解析：胎儿先天性肺部病变是产前超声诊断的常见疑难病例，临床数据显示约10%~25%的先天性肺气道畸形会合并肺隔离症，本例既存在先天性肺气道畸形特征性的囊泡结构，又存在肺隔离症特征性的体循环（主动脉）供血血管，符合先天性肺气道畸形合并隔离肺的诊断。单纯肺隔离症多表现为均匀实性回声，无囊泡结构，因此排除C；D选项仅描述了肺隔离症的分型，未指出合并畸形，诊断不准确，因此排除；先天性肺气道畸形Ⅰ型的囊泡直径多大于2cm，本例最大囊泡仅0.8cm，属于Ⅱ型，因此排除A；支气管源性囊肿多为单发囊性结构，无实性成分及体循环供血，因此排除E。4.患者男性，45岁，因“右上腹不适伴皮肤巩膜轻度黄染1个月”就诊，超声检查示肝右叶占位性病变，大小5.2cm×4.8cm，边界清，有完整包膜，内部回声不均匀，可见多个片状低回声及无回声区，后方回声轻度增强，CDFI示肿瘤周边可见绕行血管，内部可见散在血流信号，超声造影：动脉期周边结节状增强，门脉期及延迟期向内填充，延迟期整体呈高于肝实质的增强，甲胎蛋白（AFP）12ng/ml，乙肝表面抗原阴性。该病例最可能的诊断是：A.原发性肝细胞癌B.肝海绵状血管瘤C.细菌性肝脓肿D.肝腺瘤E.肝囊肿合并感染答案：B解析：直径大于5cm的肝海绵状血管瘤多会出现内部血栓、坏死、纤维化，因此表现为内部回声不均，容易误诊为恶性肿瘤，典型海绵状血管瘤的超声造影特征为“慢进慢出、周边向中心填充”，延迟期增强程度高于肝实质，符合本例表现。原发性肝细胞癌多有乙肝病史，甲胎蛋白多显著升高，超声造影表现为“快进快出”，动脉期高增强，延迟期退出呈低增强，因此排除A；肝脓肿多有明显发热、肝区疼痛，超声造影表现为脓肿壁环形增强，内部坏死区无增强，因此排除C；肝腺瘤好发于长期口服避孕药的年轻女性，超声造影多表现为动脉期均匀高增强，延迟期退出呈低增强，因此排除D；肝囊肿合并感染表现为囊壁增厚，内部无增强，因此排除E。5.患者女性，48岁，体检超声发现左侧乳腺外上象限非肿块样结构异常，范围2.3cm×1.5cm，伴散在微钙化，分类为BI-RADS4A类，弹性成像评分3分，超声引导下穿刺活检病理提示乳腺导管原位癌，前哨淋巴结清扫提示1枚淋巴结转移。下列超声征象中，诊断腋窝淋巴结转移的特异性最高的是：A.淋巴结长短径比<2B.淋巴结门结构消失C.淋巴结内部回声不均匀D.淋巴结内部可见微钙化E.彩色多普勒示淋巴结血流丰富答案：D解析：基于2023年国内多中心大样本研究数据，乳腺原发癌腋窝转移淋巴结中，检出内部微钙化诊断转移的特异性可达98%以上，长短径比<2的灵敏度约70%，特异性约61%，淋巴结门消失的特异性约81%，内部回声不均匀的特异性约83%，血流丰富的特异性约65%，因此微钙化的诊断特异性最高。二、多项选择题（每题6分，多选、少选、错选均不得分）1.患者男性，72岁，因“间歇性无痛性肉眼血尿1个月”就诊，经腹超声检查发现膀胱左侧壁菜花样肿物，大小3.5cm×2.1cm，基底部较宽，累及膀胱壁全层，彩色多普勒示基底部血流丰富。下列哪些超声征象提示该肿瘤为肌层浸润性膀胱癌：A.肿瘤基底部膀胱壁固有肌层低回声带连续性中断B.肿瘤侵犯膀胱周围脂肪，膀胱壁外回声不均质C.弹性成像示肿瘤及受累膀胱壁硬度明显高于正常膀胱壁D.超声造影示肿瘤基底部延迟期持续增强E.肿瘤基底部阻力指数RI<0.6答案：ABCD解析：肌层浸润性膀胱癌的超声诊断核心标准为：膀胱壁固有肌层低回声带连续性中断，若肿瘤突破浆膜层可表现为膀胱壁外脂肪回声不均，边界不清；弹性成像中，肿瘤组织及受累肌层硬度显著高于正常膀胱壁，可辅助判断浸润深度；超声造影显示，非肌层浸润性膀胱癌仅肿瘤表面增强，基底部无异常增强，肌层浸润性膀胱癌基底部可见造影剂持续浸润增强。阻力指数RI仅对膀胱肿瘤良恶性鉴别有一定价值，对肌层浸润深度的判断无明确统计学意义，因此排除E。2.关于特殊类型胆囊癌的超声表现，下列描述正确的有：A.弥漫浸润型胆囊癌可表现为胆囊壁弥漫性不均匀增厚，内壁不光滑，容易误诊为慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症B.腔内型胆囊癌多表现为基底部增宽的腔内肿块，约70%合并胆囊结石C.临床中约35%的直径小于1cm的胆囊癌为术后意外发现，术前多误诊为良性胆固醇性息肉D.胆囊癌侵犯肝脏时，超声可清晰显示胆囊床处肝实质的低回声浸润灶E.小结节型胆囊癌多表现为直径小于1cm的高回声结节，后方伴声影，容易误诊为胆囊结石答案：ABCD解析：弥漫浸润型胆囊癌的胆囊壁增厚表现与慢性胆囊炎高度相似，误诊率可达30%以上，A正确；腔内型胆囊癌多为基底宽的肿块，70%以上合并胆囊结石慢性刺激，B正确；近年临床数据显示，直径小于1cm的胆囊息肉中恶性占比约1%~3%，其中超过三分之一为术后意外发现，术前因体积小、征象不典型被误诊为良性息肉，C正确；胆囊癌最常见的转移方式为直接侵犯胆囊床肝组织，高分辨率超声可清晰显示肝实质的低回声浸润灶，D正确；小结节型胆囊癌不伴后方声影，胆囊结石才会出现后方声影，E错误，因此正确答案为ABCD。3.关于超声造影诊断肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）的描述，下列正确的有：A.含脂肪成分多的错构瘤动脉期多呈不均匀高增强B.含平滑肌成分多、脂肪成分少的错构瘤多呈均匀等增强，容易误诊为肾癌C.肾错构瘤多为慢进慢出，延迟期增强程度始终高于或等于肾实质D.体积较大的错构瘤内部出血坏死区无造影剂填充E.肾癌多为快进快出，延迟期增强程度低于肾实质，可与错构瘤鉴别答案：ABDE解析：肾错构瘤由不同比例的脂肪、平滑肌、血管组成，脂肪成分占比高的病灶，动脉期多表现为不均匀高增强，A正确；脂肪成分占比低、以平滑肌成分为主的错构瘤，二维超声和造影表现都与肾癌高度相似，误诊率可达40%以上，B正确；肾错构瘤的超声造影典型模式为“快进慢出”，而非慢进慢出，因此C错误；直径大于4cm的错构瘤容易出现内部出血、坏死，坏死区无造影剂灌注，因此表现为无增强区，D正确；肾癌的典型造影模式为“快进快出”，延迟期增强程度显著低于肾实质，与错构瘤的“慢出”表现有明显差异，可用于鉴别诊断，E正确。三、病例分析题（每题20分）1.病例资料：患者女性，42岁，因“体检发现左侧附件区占位1周”入院，既往有子宫肌瘤剔除术史，无痛经史，月经规律，肿瘤标志物检查：CA12528U/ml（参考范围<35U/ml），CA19912U/ml，AFP3ng/ml，CEA2.1ng/ml，均在正常范围。经腹及经阴道超声检查：子宫大小形态正常，内膜厚0.8cm，子宫左侧可见一大小7.2cm×6.5cm×5.8cm的低回声肿块，形态规则，边界清晰，肿块内部回声均匀，后方回声轻度增强，彩色多普勒超声扫查：肿块周边可见环绕血流，内部可见散在点状血流信号，脉冲多普勒测得RI=0.52，超声探查肿块与左侧卵巢分界不清，左侧输尿管未见扩张，盆腔未见明显游离积液。问题：（1）该病例超声需要考虑哪些鉴别诊断？（6分）（2）为明确诊断，进一步可选择哪些超声相关检查？（6分）（3）最终最可能的诊断是什么？请写出诊断依据。（8分）参考答案：（1）该病例需要考虑的鉴别诊断包括：①卵巢纤维瘤：为最常见的卵巢良性性索间质肿瘤，多表现为单侧单发实性低回声肿块，边界清，肿瘤标志物多正常，符合本例临床表现及超声表现；②子宫浆膜下肌瘤：患者既往有子宫肌瘤病史，浆膜下肌瘤可突出子宫表现为子宫旁实性低回声肿块，与卵巢分界不清时难以鉴别，肿瘤标志物多正常，符合本例特点；③卵巢无性细胞瘤：好发于中青年女性，多表现为实性单侧肿块，需要鉴别，多伴随LDH升高，本例其他肿瘤标志物正常，概率较低；④腹膜后实性肿瘤：多位于腹膜后，将子宫卵巢向前推移，与卵巢分界清晰，本例与卵巢分界不清，概率较低，但需鉴别。（答对4项即可得满分，少1项扣1.5分）（2）进一步可选择的超声检查包括：①经阴道超声联合经腹三维超声：可更清晰显示肿块与子宫、左侧卵巢的毗邻关系，重建三维结构明确肿块来源；②超声造影：通过增强模式鉴别病灶性质，卵巢纤维瘤多表现为动脉早期周边增强，内部缓慢弥漫填充，延迟期增强程度低于子宫肌层；子宫浆膜下肌瘤多与子宫肌层同步增强同步消退，增强程度与肌层一致，可有效鉴别；③超声引导下经阴道穿刺活检：可直接获得病理组织，明确诊断，为后续治疗方案制定提供依据。（答对3项即可得满分，少1项扣2分）（3）最可能的诊断：左侧卵巢纤维瘤。（2分）诊断依据：①临床特点：中年女性，无症状体检发现占位，所有肿瘤标志物均在正常范围，符合卵巢纤维瘤的临床特点，部分卵巢纤维瘤合并胸腹水时CA125会升高，本例无胸腹水，因此CA125正常，符合疾病特点；②超声特点：卵巢纤维瘤为纤维组织构成的实性肿瘤，多表现为均匀低回声，后方因纤维组织的声学透声特性出现轻度增强，边界清晰，形态规则，符合良性肿瘤的表现；③血流特点：卵巢纤维瘤内部因纤维组织致密，血管含量少，因此仅表现为周边环绕血流，内部散在点状血流，阻力指数多在0.5左右，与本例表现完全符合；④鉴别：子宫浆膜下肌瘤多与子宫肌层相延续，超声造影增强模式与肌层一致，可排除，卵巢恶性肿瘤多表现为形态不规则、内部回声不均、血流丰富、肿瘤标志物升高，与本例不符，因此可排除。（6分，每点1.5分，共8分）2.病例资料：患者男性，65岁，有2型糖尿病史10年，长期血糖控制不佳，因“反复发热伴右腰痛1个月”就诊，外院予广谱抗感染治疗2周体温无明显下降，体格检查：右肾区叩击痛阳性，血常规：白细胞11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白128mg/L，尿常规：白细胞（+），蛋白（+）。超声检查：右肾体积增大，大小12.5cm×6.8cm，右肾实质内可见一大小5.6cm×4.2cm的不规则低回声区，边界不清，内部回声不均匀，可见多个小片无回声区，CDFI示低回声区内血流信号稀少，周边血流丰富，肾盂肾盏未见明显扩张，下腔静脉内未见明显异常回声。问题：（1）该病例最主要的鉴别诊断有哪些？（6分）（2）该病典型的超声表现有哪些？（6分）（3）该病例正确诊断是什么，治疗原则是什么？（8分）参考答案：（1）该病例最主要的鉴别诊断包括：①肾细胞癌：患者中老