高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训

xx市xx卫生院

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病)及重性精神疾病管理项目培训高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第1页

依据《国家基本公共卫生服务规范（年版)》，为了做好慢性病（高血压，2型糖尿病)和重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，将慢性病（高血压、糖尿病)重性精神病管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，因为村卫生室医生业务水平参差不齐，并受各种条件原因限制，为了全方面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿病)和重性精神病人群管理防治工作，切实提升慢性病（高血高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第2页

压、糖尿病）知晓率、治疗率和控制率，以及重性精神病患者管理率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定时随访咨询工作，所以而开展此次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管理服务项目培训工作。

一、项目目标1.指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊疗重性精神病患者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移策略。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第3页2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情况建立健康档案，规范管理。3.在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患者进行随访治疗和康复指导服务。

二、服务对象

辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊疗明确，在家居住重性精神病患者。

三、服务内容

筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第4页培训内容高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第5页

公共卫生慢性病项目内容

一、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

3.精神疾病。

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三、公共卫生项目管理服务种类1、原发性高血压；2、糖尿病；3.重性精神疾病：

①精神分裂型精神疾病，

②分裂情感型精神疾病，

③偏执型精神障碍，

④双向情感障碍型精神疾病。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第7页高

血

压

病

管

理

（原发性高血压)高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第8页

一、血压形成原因

心脏原因、血管原因、血管内容物原因。

二、高血压病诊疗1.规范血压测量：

血压测量规范化，血压计选择要求，医疗惯用汞柱台式血压计，符合国际标准上臂式电子血压计。被测者最少平静休息5分钟，并取坐位，测压时平静，肢体放松，袖带大小适当紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉显著搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第9页

以柯氏音第Ⅴ时相（消失音)为舒张压（DBP)，12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音)做为舒张压（DBP)统计。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不一样时，取平均值统计，水银柱血压计计数以偶数，读数准确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示血压读数为准。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第10页2.18岁以上成人按不一样定义分级级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)级别（项目)高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第11页3.高血压简化危险分层项目内容

高血压高血压分级危险原因靶器官损害

临床疾病

分层项目内容1级：140-159/90-99mmHg年纪≥55岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史肥胖缺乏体力活动左心室肥厚颈动脉内膜增厚，斑块肾功效受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病2级：160-179/100-109mmHg3级：≥180/110mmHg高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第12页

三、高血压筛查1.目标人群

①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。

②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1次/年测量血压，实施石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发觉SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg人群在去除可能引发血压升高原因，后预约，非同日3次测得血压高于正常，可初步诊疗为高血压，同时登记、采集信息、开展普通体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可提议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并统计。

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四、高血压患者治疗与双相转诊1、治疗和预防

①治疗（略）

②预防

1、降低钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;2、降低脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每七天3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;3、规律运动：中等量频次，每七天3-5次、每次30分钟；

4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm；

5.戒烟。

6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜50ml/天，葡萄酒＜100ml/天，啤酒＜250ml/天；高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第14页2.双向转诊①转出

测量血压时发觉危急症状，患者如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级医院，对于紧急转诊者应在2周内主动随访其转诊情况。②回转

对转回本辖区病人测量血压后，血压仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。

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五、高血压患者规范管理和考评1.规范管理

实施首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（普通体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，统计完整不缺项，无逻辑错误。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第16页2、随访要求

一年四次随访，每次随访如实统计不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息统计要一致，及时更新。3.健康教育

以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、降低脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提升人群对高血压病认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病发生。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第17页附1：

目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁)患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第18页糖尿病管理高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第19页

一、糖尿病概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺点及胰岛素作用缺点致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物含糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2.糖尿病危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、含有致残致死严重危害，详细表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第20页

症，性勃起功效障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染。

二、糖尿病常接样病因诊疗治疗和预防1、临床分型1型、2型、其它特殊型、妊娠型糖尿病，不论哪一类型糖尿病在自然病程中患者血糖控制可能经过①正常血糖-正常耐糖量阶段；②高血糖阶段。2.诊疗

①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第21页3.治疗

①改进不良饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、适当运动

②监测血糖、服用降糖药可联适用药

③胰岛素治疗高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第22页4.预防实施三级预防

①糖尿病一级预防：在普通人群中宣传糖尿病防治知识，糖尿病定义、症状、体征、常见并发症以及危险原因，提倡健康行为，合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡；

②糖尿病二级预防：即对已诊疗糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等造成并发症危险原因。

③糖尿病三级预防：就是降低糖尿病高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第23页

残废率、死亡率，改进糖尿病患者生活质量。

三、糖尿病患者筛查及干预1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对象，估算率为2.6%。2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3.干预

①生活方式干预：普通要求：主食降低2～3两/日，体重降低5%～7%，运动增加150分钟/周。②药品干预：依据患病人群个体需要什么药品干预，什么时候进行药品干预，用何种药品干预。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第24页1.危险原因：

遗传易感性

体力活动降低及（或）能量摄入增多

肥胖病

胎儿及新生儿期营养不良

中老年

吸烟及药品应激

四、糖尿病发病危险原因高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第25页

2.控制血糖达标

①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）

②餐后2小时：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

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五、糖尿病患者规范管理：1.对确诊糖尿病患者要每年最少提供一次较全方面健康检验，可与随访相结合，内容包含血压、体重、空腹血糖、普通体格检验和视力、听力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验，详细以《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容检验。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第27页2.糖尿病人规范管理工作流程：

门诊筛查登记→查出患者建档→体检→随访（4次/年）→指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一次体检，4次随访，统计完整不缺项，无逻辑错误。

六、糖尿病高危患者转出、回转和健康教育：

1、转出

测空腹血糖和血压，评定是否存在危急症状，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第28页

吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，连续性心动过速（100次/分钟）体温超出39c。或者其它突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转诊情况。2、对回转至乡镇糖尿病患者，要求回转有统计、测血糖、测血压，2周内主动回访，并建档管理。3.健康指导提议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒（男性：乙醇

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量≤20-30g/日，女性≤20-30g/日，限制钠盐≤6g/日)、多吃水果和蔬菜、降低脂肪摄入、每七天运动5次，30分钟/次、控制目标血压（成人≤130/80mmHg、老年人≤140/90mmHg)、心理平衡、主动治疗并发症。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第30页重性精神疾病高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第31页

一、重性精神疾病简述1、诊疗、评定。（略）2.纳入管理精神疾病：①精神分裂型精神疾病；②分裂情感型精神疾病；③偏执型精神障碍；④双向情感障碍型精神疾病；

二、重性精神疾病筛查管理和目标人群

人群以15岁以上人群为估算病人对象，估算率1%。

高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第32页三、重性精神疾病患者管理内容1、搜集资料：对象是辖区内经排查诊疗评定和专科医院明确诊疗属于前述4型精神疾病患者。2.登记建档：除个人基本信息外还包含患者监护人姓名、电话、患者首次发病时间，既往主要症状，治疗情况，最近诊疗情况、治疗情况及对家庭社会影响和关锁情况。

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3.分类干预：对病情稳定者，若无其它异常，继续执行上级医院制订治疗方案，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无其它异常，医生可在现用药品基础上在要求剂量范围内调整剂量，必要时与患者得主管医生取得联络，调整过一次剂量后可连续观察4—6周，若患者症状稳定或即使显著但比上次已经有好转，可维持当前治疗方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体症状恶化或药品不良反应，高血压糖尿病及重性精神疾病管理培训第34页

要查找原因对症治疗,2周时随访观察治疗