破伤风诊治经验分享

破伤风诊治经验分享分享嘉宾:XXX#193F63#6CBBD9#57BAB2#B3E3DF#FFCD5E#FFA58DTETANUSDIAGNOSISANDTREATMENTEXPERIENCESHARING破伤风概述TETANUS破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生外毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元,因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征,主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。

破伤风病因破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染,特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤,更易受到破伤风梭菌的污染。除了各种创伤后,还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人流术后。中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。成人破伤风是不是传染病?1、破伤风梭菌广泛存在于环境土壤、人和畜的粪便中，空气和水中也普遍存在。伤口被污染后，破伤风梭菌不入血，只在伤口局部生长繁殖，产生的外毒素主要侵犯神经系统中的运动神经元。2、发病条件：伤口小而致密，局部缺氧环境。3、破伤风，这个疾病目前在最新版的人卫教科书，只有在《急诊医学》和《外科学》提及，未在《传染病学》提及。4.成人破伤风并未列在国家甲乙丙类传染病的疫报范围。

临床表现潜伏期:潜伏期短则1日，长则38日平均7—10天，与伤口距离CNS的物理距离存在一定相关性。越短，预后越差新生儿破伤风常在断脐后7日右发病，故俗称"七日风”前驱期单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。

发作期单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。

并发症临床表现潜伏期前驱期持续12-24小时01前驱期牙关紧闭自主神经过度兴奋症状:易激惹、躁动、大汗、心动过速压舌板试验阳性02发作期单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

03并发症单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,为了演示发布的良好效果,请言简意赅地阐述您的观点。

04临床表现发作期:典型症状阵发性强烈痉挛潜伏期背腹肌并发症发作期四肢肌肌肉强制性痉挛前驱期咬肌面肌颈项肌膈肌咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭苦笑面容颈项强直,头后仰,不能点头角弓反张,腹肌紧张屈膝、弯肘、半握拳呼吸困难、窒息除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：a、窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致;肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因;酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒;循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

临床表现潜伏期前驱期发作期并发症并发症:临床分型轻型潜伏期超过10天,全身肌强直程度较轻。可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩,但持续时间很短,一般数秒钟即停止。

中型潜伏期7～10天,初痉期2～4天。临床肌肉强直显著,具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长,持续10s以上,且发作频率增加,但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。

重型潜伏期短于7天,初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显,频繁发生痉挛性肌肉收缩,持续时间长,常致患者发绀,并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染,或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷,最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。

轻型破伤风严重与否取决于到达中枢神经系统的破伤风毒素量,与潜伏期和症状及痉挛的间隔时间有关,越长越轻。临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。

临床诊断药物滥用注射外伤动物咬伤抓伤未完整免疫患者肌紧张吞咽困难呼吸窘迫痉挛自主神经功能障碍牙关紧闭症状实验室诊断伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性,可确诊破伤风鉴别诊断脑膜炎:有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状，且脑脊液检验及头颅MRI检查异常。

狂犬病：有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，"恐水”症状明显，喝水不能下咽。

扁桃体周围炎或咽后脓肿:虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部感染表现及发热。

颞颌关节炎：主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围;并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。

鉴别诊断子痫在子痫前期的基础上有抽搐发作,或伴有昏迷,称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定,瞳孔散大,头偏向一侧,牙关紧闭,继而口角及面肌颤动,数秒后发展为全身及四肢肌强直,迅速发生强烈抽动,持续1分钟左右,抽搐发作前及抽搐期间,往往神志丧失。多无外伤史。

癔病癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示)常能奏效。

治 疗清创流程TAT皮试伤口周围环形浸润阻滞TAT臀部肌注人破伤风免疫球蛋白或者TAT1-2小时镇痛镇静药伤口彻底清创二、伤口处理认真检查,彻底清创,通畅引流。

一、隔离护理尽可能减少外界刺激（声、光、吸痰、翻身等刺激)，保持其安静，所有医疗操作尽量集束化进行。

治 疗三、中和非结合毒素：首选人破伤风免疫球蛋白(HTIG)3000-6000U肌注，一次多点注射即可。破伤风抗毒素（TAT)能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。临床常规用法是入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注3万U，用到不再抽搐后，逐渐减量维持1周，所以整个过程患者顺利恢复也要3周左右。人破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素相比有起效快、持续时间长(半衰期22天)、不过敏等优点。HTIG和TAT两者使用费用比较。

治 疗四、抗痉挛治疗（镇静、镇痛、止抽）1、轻型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠2、中型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。3.重型：咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。冬眠合剂。

肌松药+硫酸镁+重症技术1、持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛；2、持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经（交感神经）自律性增高表现（高血压、心律失常等），并协同解痉；3、重症技术：呼吸机支持、镇静、镇痛；彻底清创、大剂量人破伤风免疫球蛋白/精制破伤风抗毒素使用、抗感染、营养支持；4.重症监护、单间安静病房、特护等。

治 疗五、抗感染治疗甲硝唑500mg,Q6h,7-10天+青霉素类使用。六、保持呼吸道通畅呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者,或者估计该患者为重症型,治疗时间比较长应及早行气管切开,注意吸痰。

治 疗七、补充营养、水及电解质对营养与水、电解质平衡必须注意。患者一般是牙关紧闭和咽部痉挛常进食发生困难,需要用流质饮食进行鼻饲,或配合给予静脉高营养。

总结重症破伤风起病急重,病情复杂,并发症多，治疗复杂，除涉及伤口处理、抗生素治疗、中和破伤风痉挛毒素之外,还需镇痛镇静控制抽搐、气管切开、机械通气、肌松剂使用、肠内外营养支持、维持水电解质平衡、控制肺部感染和预防静脉血栓形成等。破伤风曾被形象比喻为第三世