急性髓系白血病诊疗指南（2026版）

急性髓系白血病诊疗指南（2026版）第一章：疾病概述与诊断标准急性髓系白血病是一种起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，以骨髓和外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征。2026版指南基于近年来分子生物学、基因组学和临床治疗领域的突破性进展，对疾病的认识和诊疗策略进行了全面更新。一、流行病学与危险因素本病年发病率约为3-5例/10万人口，发病率随年龄增长显著升高，中位发病年龄为68岁。已知的危险因素包括：既往血液病史（如骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤）、遗传性易感综合征（如范可尼贫血、唐氏综合征）、环境暴露（如苯、电离辐射）、既往细胞毒药物治疗史以及吸烟等。近年来研究发现，表观遗传调控异常、代谢重编程和免疫微环境改变在发病机制中扮演关键角色。二、临床表现典型症状多与正常造血功能受抑制相关：贫血相关症状：乏力、苍白、活动后心悸、气短血小板减少相关症状：皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重者可出现内脏出血白细胞异常相关症状：发热、感染（尤其口腔、呼吸道、肛周），部分患者因白细胞浸润出现骨痛、肝脾淋巴结肿大、牙龈增生、皮肤浸润（白血病皮肤）部分亚型具有特征性表现，如急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血；伴有NPM1突变者常见髓外浸润；伴有FLT3-ITD突变者白细胞计数常显著升高。三、诊断标准与分型（一）诊断必需检查1.血常规与血涂片：常表现为血红蛋白、血小板减少，白细胞计数可降低、正常或显著升高。血涂片中可见数量不等的原始细胞，有时可见Auer小体。检查项目典型表现临床意义血红蛋白<100g/L反映贫血程度血小板计数<100×10⁹/L评估出血风险白细胞计数波动范围大>100×10⁹/L为高白细胞血症，需紧急处理原始细胞比例≥20%诊断关键指标（外周血或骨髓）2.骨髓穿刺与活检：骨髓涂片原始细胞≥20%（除急性早幼粒细胞白血病有特殊规定外）是诊断金标准。活检可评估骨髓增生程度、纤维化及原始细胞分布。3.细胞遗传学分析：常规核型分析是危险分层的基础，应检测至少20个分裂象。4.分子生物学检测：必须包括以下基因突变筛查：预后相关突变：NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD、CEBPA双等位基因突变、RUNX1、ASXL1、TP53等治疗靶点相关突变：IDH1/2、FLT3、KIT等融合基因检测：PML::RARA、RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11、KMT2A重排、DEK::NUP214等5.免疫表型分析：通过流式细胞术检测白血病细胞表面抗原，确定系列归属（髓系）和分化阶段，对微小残留病监测至关重要。典型髓系标志包括CD13、CD33、CD117、MPO；干细胞标志CD34、HLA-DR也常表达。（二）世界卫生组织（WHO）2025修订分型本指南采纳WHO2025修订分类，主要类别包括：1.伴重现性遗传学异常的AMLAML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1::RUNX1T1AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB::MYH11APL伴PML::RARAAML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);KMT2A::MLLT3AML伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK::NUP214AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOMAML伴t(1;22)(p13.3;q13.1);RBM15::MRTFAAML伴BCR::ABL1（暂定类型）AML伴NUP98重排AML伴其他明确重现性遗传学异常2.AML伴骨髓增生异常相关改变有MDS或MDS/MPN病史伴MDS相关细胞遗传学异常伴多系病态造血且无前述重现性遗传学异常3.治疗相关AML4.AML，非特指型AML微分化型AML未成熟型AML成熟型急性粒单核细胞白血病急性原始单核细胞/单核细胞白血病纯红细胞白血病急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化5.髓系肉瘤6.唐氏综合征相关髓系增殖7.原始浆细胞样树突状细胞肿瘤（三）欧洲白血病网（ELN）2026风险分层基于遗传学特征将患者分为三组：风险组遗传学特征低危•t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1::RUNX1T1•inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB::MYH11•突变型NPM1不伴FLT3-ITD或伴FLT3-ITD低等位基因负荷（<0.5）•双等位基因CEBPA突变•其他经前瞻性研究证实的有利标志中危•突变型NPM1伴FLT3-ITD高等位基因负荷（≥0.5）•野生型NPM1伴FLT3-ITD（无论等位基因负荷，无不良风险基因）•t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3::KMT2A•细胞遗传学异常未归入低危或高危组•无上述遗传学异常高危•t(6;9)(p23;q34.1);DEK::NUP214•t(v;11q23.3);KMT2A重排（除t(9;11)外）•t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR::ABL1•inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM•-5或del(5q);-7;-17/abn(17p)•复杂核型（≥3个无关克隆性染色体异常）•单体核型•野生型NPM1伴FLT3-ITD高等位基因负荷及不良风险基因突变（如RUNX1、ASXL1、TP53）•TP53突变（通常与复杂核型相关）•其他经前瞻性研究证实的不利标志注：年龄≥60岁、既往血液病史、治疗相关AML、活动性感染、器官功能不全等临床因素可能调整实际治疗风险。第二章：治疗前评估与支持治疗一、综合评估治疗前必须完成全面评估：1.体能状态：ECOG或Karnofsky评分2.合并症评估：采用HCT-CI指数评估造血干细胞移植合并症指数3.器官功能：心、肝、肾、肺功能基线评估4.感染筛查：包括细菌、真菌、病毒（HBV、HCV、HIV、CMV等）5.出凝血功能：尤其APL患者需紧急评估6.营养状态与心理社会评估二、紧急情况处理（一）高白细胞血症（白细胞>100×10⁹/L）白细胞单采术：快速降低白细胞计数，减轻白细胞淤滞羟基脲：口服给药，剂量1.5-3g/d，分次服用避免立即输注红细胞，以免增加血液黏度密切监测肿瘤溶解综合征指标（二）肿瘤溶解综合征预防与治疗充分水化：静脉补液2000-3000mL/m²/d，维持尿量>100mL/m²/h降尿酸药物：拉布立酶（重组尿酸氧化酶）优于别嘌呤醇，尤其尿酸>7.5mg/dL时碱化尿液：谨慎使用，可能加重低钙血症监测：电解质、尿酸、肌酐、乳酸脱氢酶每6-12小时一次（三）弥散性血管内凝血（尤其APL）立即开始全反式维甲酸治疗输注血小板维持>30-50×10⁹/L输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原补充凝血因子避免使用肝素，除非有明确血栓证据（四）感染防治中性粒细胞缺乏期间（<0.5×10⁹/L）启动预防：抗细菌：氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）抗真菌：泊沙康唑或伏立康唑（针对曲霉菌高危者）抗病毒：阿昔洛韦或伐昔洛韦（疱疹病毒血清学阳性者）发热性中性粒细胞缺乏：立即经验性使用广谱抗生素，覆盖铜绿假单胞菌三、支持治疗标准化（一）血液制品输注红细胞：血红蛋白<70-80g/L时考虑输注，有心血管疾病者阈值可提高至80-90g/L血小板：预防性输注阈值为10×10⁹/L，发热、出血、使用抗凝药物等情况下提高至20×10⁹/L粒细胞输注：仅限于严重感染、抗生素无效、粒细胞持续缺乏的特定情况（二）生长因子使用G-CSF：可缩短中性粒细胞缺乏时间，但不改善总生存，不推荐常规预防使用，仅用于感染高危患者（三）营养支持肠内营养优先于肠外营养监测电解质、维生素、微量元素水平口腔护理预防黏膜炎第三章：诱导治疗一、适合强化疗患者（通常年龄<60-65岁，无严重合并症）（一）标准方案“7+3”方案仍为基石：阿糖胞苷：持续静脉输注，100-200mg/m²/d，第1-7天蒽环类药物选择：柔红霉素：60-90mg/m²/d，第1-3天去甲氧柔红霉素：12mg/m²/d，第1-3天（尤其高危患者）米托蒽醌：10-12mg/m²/d，第1-3天（特定情况）（二）基于遗传学特征的方案优化1.核心结合因子AML（t(8;21)或inv(16)/t(16;16)）标准“7+3”方案基础上可增加：阿糖胞苷剂量强化：中剂量阿糖胞苷（1-2g/m²，每12小时一次，第1、3、5天）吉妥珠单抗奥佐米星（GO）：3mg/m²，第1天（CD33阳性者）缓解后需接受含大剂量阿糖胞苷的巩固治疗2.急性早幼粒细胞白血病（APL，PML::RARA阳性）诱导：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂（ATO）双药方案ATRA：45mg/m²/d，分两次口服，至完全缓解ATO：0.15mg/kg/d，静脉输注，至完全缓解高危患者（WBC>10×10⁹/L）可加用伊达比星或柔红霉素巩固：ATRA+ATO交替方案，共4-6个周期维持：低危患者可不维持，中高危患者ATRA±6-MP/MTX维持1-2年注意事项：警惕分化综合征，地塞米松预防性使用3.伴FLT3突变AML诱导阶段加入FLT3抑制剂：米哚妥林：50mg，每日两次，第8-21天（联合“7+3”）吉瑞替尼：120mg/d，第1-14天（更适合老年或unfit患者）奎扎替尼：研究阶段，疗效显著缓解后继续FLT3抑制剂维持或桥接移植4.伴IDH1/2突变AML诱导或缓解后加入IDH抑制剂：艾伏尼布（IDH1抑制剂）：500mg/d，口服恩西地平（IDH2抑制剂）：100mg/d，口服可联合去甲基化药物或低剂量化疗5.TP53突变或复杂核型AML传统化疗缓解率低，应考虑：去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）联合Venetoclax（BCL-2抑制剂）临床试验：新型靶向药物、免疫治疗尽早评估异基因造血干细胞移植可能性（三）诱导治疗评估骨髓评估时机：诱导治疗结束后第14-21天治疗反应标准：完全缓解（CR）：骨髓原始细胞<5%，中性粒细胞>1.0×10⁹/L，血小板>100×10⁹/L，无髓外病变完全缓解伴不完全血象恢复（CRi）：达到CR标准但血象未完全恢复部分缓解（PR）：骨髓原始细胞5%-25%或下降>50%治疗失败：未达上述标准二、不适合强化疗患者（通常年龄≥60-65岁，或严重合并症）（一）低强度治疗方案1.Venetoclax联合去甲基化药物（当前标准）阿扎胞苷：75mg/m²/d，第1-7天，皮下或静脉Venetoclax：剂量爬坡至400mg/d，口服，持续治疗疗效：CR+CRi率可达60-70%，中位生存12-16个月2.Venetoclax联合低剂量阿糖胞苷阿糖胞苷：20mg/m²/d，第1-10天，皮下Venetoclax：剂量爬坡至600mg/d（联合阿糖胞苷时）适用于不适合阿扎胞苷患者3.单药去甲基化药物阿扎胞苷：75mg/m²/d，第1-7天，28天一周期地西他滨：20mg/m²/d，第1-5天，28天一周期适用于无法耐受Venetoclax或特定突变患者4.新型靶向药物组合IDH抑制剂联合去甲基化药物FLT3抑制剂联合去甲基化药物新型药物临床试验（二）支持治疗优化积极感染预防与管理输血支持个体化生活质量与症状控制并重提前讨论姑息治疗选择第四章：缓解后治疗一、危险分层指导下的治疗策略（一）低危组患者首选大剂量阿糖胞苷巩固：剂量：1.5-3g/m²，每12小时一次，第1、3、5天，每28天一周期周期数：3-4个周期核心结合因子AML患者获益最明确自体造血干细胞移植：可作为高剂量化疗的替代，尤其伴NPM1突变者异基因移植：一般不推荐一线使用，仅用于诱导失败或早期复发者（二）中危组患者大剂量阿糖胞苷巩固：2-3个周期异基因造血干细胞移植：推荐在首次完全缓解期进行尤其适合年轻、有合适供者、伴FLT3-ITD高等位基因负荷者移植前可接受1-2周期大剂量阿糖胞苷巩固靶向药物维持：如FLT3抑制剂、IDH抑制剂等，尤其不适合移植者（三）高危组患者异基因造血干细胞移植：唯一可能治愈的手段，应尽早进行桥接治疗：1-2周期大剂量阿糖胞苷或中剂量方案靶向药物控制疾病，为移植争取时间移植前尽量达到MRD阴性状态二、造血干细胞移植（一）移植时机首次完全缓解期进行效果最佳复发或难治患者应在再次缓解后尽快移植（二）供者选择优先级1.HLA全相合同胞供者2.HLA全相合无关供者3.单倍体相合供者（父母、子女、兄弟姐妹）4.脐带血（尤其儿童、无合适供者时）（三）预处理方案清髓性：白消安/环磷酰胺、全身放疗为基础方案减低强度：氟达拉滨/白消安、氟达拉滨/马法兰，适合老年或合并症患者非清髓性：进一步降低强度，依赖移植物抗白血病效应（四）移植后管理移植物抗宿主病预防：他克莫司+甲氨蝶呤、西罗莫司、移植后环磷酰胺等感染预防：抗细菌、病毒、真菌、肺孢子菌预防维持治疗：FLT3抑制剂、去甲基化药物、靶向药物等可降低复发风险微小残留病监测指导抢先干预三、维持治疗新发展维持治疗可延长缓解期，尤其适合不适合移植或移植后高危患者：药物类别代表药物适用人群用法持续时间去甲基化药物阿扎胞苷移植后高危复发、不适合移植者32-75mg/m²/d，第1-5天，每月至少12个月FLT3抑制剂吉瑞替尼、米哚妥林FLT3突变阳性，移植后或非移植每日口服1-2年或持续IDH抑制剂艾伏尼布、恩西地平IDH1/2突变阳性每日口服持续至进展免疫调节剂来那度胺特定遗传亚型，研究阶段每日口服个体化第五章：特殊临床情况处理一、难治性AML定义1.标准诱导治疗结束后第14-21天骨髓原始细胞比例仍>10%2.2个周期强化疗未达完全缓解3.完全缓解后12个月内复发（早期复发）4.造血干细胞移植后6个月内复发二、复发AML治疗策略（一）治疗前评估重复骨髓检查、细胞遗传学、分子学检测（可能发生克隆演变）评估既往治疗反应、持续时间、毒性评估体能状态、器官功能、合并症讨论治疗目标（治愈性vs姑息性）（二）治疗选择1.再诱导化疗：适合首次缓解期长（>12个月）、年轻、体能状态好者FLAG-IDA方案：氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF+伊达比星大剂量阿糖胞苷联合方案含新药临床试验2.靶向治疗：FLT3突变阳性：吉瑞替尼、奎扎替尼单药或联合化疗IDH1/2突变阳性：相应IDH抑制剂BCL-2抑制剂：Venetoclax联合去甲基化药物或低剂量化疗新型药物：抗体药物偶联物、双特异性抗体、CAR-T细胞治疗等3.异基因造血干细胞移植：唯一可能治愈的手段需达到至少部分缓解后再移植可考虑二次移植4.支持治疗与姑息治疗：控制症状、提高生活质量输血支持、感染防治心理社会支持三、老年AML个体化治疗（一）综合老年评估包括功能状态、合并症、认知功能、情绪状态、社会支持、营养状况等多维度评估，指导治疗强度选择。（二）治疗策略分层1.Fit老年患者：可接受减低剂量强化疗或标准诱导2.Unfit患者：Venetoclax联合去甲基化药物3.Frail患者：最佳支持治疗、低强度治疗或临床试验（三）关注重点治疗相关毒性管理药物相互作用（多重用药）生活质量维护提前沟通治疗目标与临终偏好四、儿童与青少年AML（一）治疗特点强化疗为主，移植指征更严格对蒽环类药物和阿糖胞苷耐受性较好遗传学特征与成人不同（更多核心结合因子AML，较少TP53突变）长期随访关注生长、发育、生育、第二肿瘤等（二）主要方案基于大剂量阿糖胞苷和蒽环类药物的多药联合方案中枢神经系统预防：鞘内注射化疗造血干细胞移植用于高危患者第六章：随访与长期管理一、随访监测计划（一）频率与内容治疗结束后2年内：每1-3个月随访一次血常规、外周血涂片骨髓检查（每3-6个月或根据临床需要）微小残留病监测（每3-6个月）第3-5年：每3-6个月随访一次5年后：每年随访一次（二）微小残留病监测1.方法：多参数流式细胞术（灵敏度10⁻⁴-10⁻⁵）实时定量PCR（适用于特定分子标志，灵敏度10⁻⁵-10⁻⁶）二代测序（适用于突变追踪，灵敏度10⁻⁵-10⁻⁶）2.临床意义：诱导治疗后MRD阳性提示高危复发巩固治疗后MRD持续阳性需调整治疗策略移植前MRD阳性与移植后高复发率相关指导抢先干预（如减停免疫抑制剂、开始维持治疗）二、长期