内科学血液系统凝血障碍性疾病

内科学血液系统凝血障碍性疾病从止血机制到临床诊疗的系统认知教学课件课程导览01凝血生理基础正常止血与凝血机制02凝血障碍总论分类框架与临床识别03代表疾病核心疾病机制与表现04诊断治疗诊断路径与治疗策略凝血生理基础先懂正常，方识异常从血管、血小板到凝血因子的完整止血链条从血管、血小板到凝血因子的完整止血链条01止血三要素协同防线正常止血的三大参与要素正常止血由

三道防线

协同完成，任一环节失效都会导致止血失衡。血管收缩反射性收缩减少局部血流血小板血栓黏附聚集形成白色血栓凝血块形成级联激活纤维蛋白网加固，形成稳固红色血栓三要素缺一不可血管是第一道屏障，血小板是快速响应部队，凝血因子是加固工事凝血级联与纤溶平衡凝血内源性途径：接触活化启动，涉及因子XII、XI、IX、VIII外源性途径：组织因子启动，涉及因子VII与III共同通路：因子X激活后，凝血酶原转化为凝血酶，纤维蛋白原转化为纤维蛋白纤溶纤溶系统以纤溶酶溶解纤维蛋白，防止血栓过度形成平衡破坏即走向出血或血栓两个极端关键调控因子3组维生素K依赖因子II、VII、IX、X蛋白C蛋白S凝血障碍总论分类是诊断的起点出血与血栓两大方向，构建识别框架出血与血栓两大方向，构建识别框架02凝血障碍的分类框架凝血障碍性疾病从临床结局分为出血性疾病与血栓性疾病两大方向出血性疾病按环节分类血管壁异常过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症血小板异常数量减少（ITP）或功能缺陷凝血因子异常血友病、维生素K缺乏、肝病、DIC血栓性疾病遗传性抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、因子VLeiden突变获得性抗磷脂综合征、长期卧床、恶性肿瘤、手术创伤出血表现的定位价值病史询问：关注出血诱因、部位、家族史与用药史皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血→血小板或血管壁异常瘀点瘀斑鼻出血牙龈出血月经过多自发性瘀斑→血小板减少迟发性深部血肿→凝血因子缺陷深部出血深部出血→凝血因子缺乏关节腔肌肉内脏术后渗血不止迟发性深部血肿→凝血因子缺陷代表性疾病以病证理，以理析病血友病、DIC、维生素K缺乏等核心疾病血友病、DIC、维生素K缺乏等核心疾病03血友病A与B血友病A凝血因子VIII缺乏80%-85%约占血友病患者比例血友病B凝血因子IX缺乏15%-20%约占血友病患者比例血友病是最常见的遗传性凝血因子缺乏症，呈X连锁隐性遗传，男性发病为主。01临床特征关节腔出血（膝、踝、肘）反复发作，可致关节畸形。肌肉血肿、深部组织出血、外伤或手术后出血不止。出血严重程度与因子活性水平相关。02实验室特点APTT显著延长，PT正常，血小板计数正常。确诊依赖凝血因子活性测定与基因检测。血管性血友病血管性血友病是最常见的遗传性出血性疾病，因血管性血友病因子缺乏或功能异常所致最常见的遗传性出血性疾病，vWF缺乏或功能异常所致·深部关节出血少见，与血友病形成鲜明对比“深部关节出血少见，与血友病形成鲜明对比”vWF双重功能血小板黏附介导血小板黏附于受损血管壁因子VIII载体作为因子VIII的载体稳定其结构皮肤黏膜出血以皮肤黏膜出血为主：鼻出血、牙龈出血、瘀斑、月经过多遗传方式多为常染色体显性遗传，男女均可发病vWF功能实验室特点初筛异常出血时间延长，APTT可延长，因子VIII活性降低确诊依据确诊依靠vWF抗原、活性与瑞斯托霉素辅因子测定实验室检查维生素K缺乏与肝病获得性凝血因子缺乏在临床上远比遗传性疾病常见，维生素K缺乏与严重肝病是两维生素K缺乏3项影响因子II、VII、IX、X的羧化活化，导致四因子缺乏常见病因吸收不良、长期使用广谱抗生素、新生儿、口服华法林过量实验室特点PT显著延长，APTT可延长，补充维生素K后可纠正四因子缺乏严重肝病3项合成障碍肝脏合成几乎所有凝血因子与抗凝蛋白，肝衰竭导致多因子合成减少出血表现常伴血小板减少与纤溶亢进，出血表现复杂实验室特点PT与APTT均延长，且补充维生素K难以完全纠正多因子缺乏弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血是一种继发性、矛盾性的凝血障碍：广泛微血栓形成与消耗性出血并存。继发性、矛盾性凝血障碍——广泛微血栓形成

与

消耗性出血

并存微血栓形成

与

消耗性出血

并存主要诱因5类严重感染（脓毒症）产科意外恶性肿瘤严重创伤急性早幼粒细胞白血病1第一步促凝物质大量入血，凝血系统广泛激活2第二步微血管内广泛血栓形成，消耗凝血因子与血小板3第三步继发纤溶亢进，最终表现为全身出血与器官功能障碍临床与实验室特征出血皮肤瘀斑、穿刺部位渗血、内脏出血实验室血小板进行性下降、PT与APTT延长、纤维蛋白原降低、D-二聚体显著升高诊断与治疗从认识到行动实验室检查、诊断思路与治疗策略整合实验室检查、诊断思路与治疗策略整合04实验室检查与诊断思路第一步：基础筛查血小板计数：评估血小板数量PT：反映外源性与共同通路APTT：反映内源性与共同通路纤维蛋白原、凝血酶时间第二步：病变定位血小板减少伴皮肤瘀点→血小板疾病APTT延长而PT正常→内源性通路异常（血友病）PT与APTT均延长→共同通路异常（肝病、维生素K缺乏、DIC）第三步：确诊检查凝血因子活性测定vWF相关检测D-二聚体基因检测治疗策略总览替代治疗3项血友病A补充因子VIII制剂，预防性与按需治疗结合血友病B补充因子IX制剂血管性血友病去氨加压素、含vWF的因子VIII制剂凝血因子补充原料与拮抗2项维生素K缺乏补充维生素K；华法林过量随之停药并给予维生素K肝病出血输注新鲜冰冻血