急诊过敏性休克急救处置专家共识

急诊过敏性休克急救处置专家共识过敏性休克是一种由过敏原诱发的、危及生命的全身性严重过敏反应，具有起病急骤、进展迅速、病情凶险的特点，可导致气道阻塞、循环衰竭，甚至心跳呼吸骤停。因此，建立一套科学、规范、高效且可操作的急诊急救处置流程，对于挽救患者生命、改善预后至关重要。本共识旨在系统梳理并明确急诊环境下过敏性休克的诊断、评估与阶梯式治疗方案，为临床一线医护人员提供清晰、实用的行动指引。一、快速识别与初步诊断过敏性休克的诊断主要基于临床病史和急性发作的体征，强调“疑似即处理”的原则，不应因等待实验室检查结果而延误治疗。核心诊断标准：患者接触可疑过敏原（如药物、食物、昆虫叮咬等）后数分钟至数小时内，出现以下情况之一，应高度怀疑过敏性休克：1.皮肤黏膜系统症状（如全身潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿等）合并以下至少一个系统受累：呼吸系统：呼吸困难、喘息、喉头水肿（表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣）、紫绀。循环系统：血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）或相关症状如头晕、晕厥、意识障碍、大小便失禁。2.接触已知过敏原后，迅速出现低血压或支气管痉挛，即使不伴有典型的皮肤症状。病情严重程度分级：为便于快速评估与分层治疗，建议采用以下临床分级：Ⅰ级（轻度）：仅出现皮肤症状（如局限性荨麻疹、瘙痒）和/或轻度黏膜症状。Ⅱ级（中度）：出现可明显察觉但不危及生命的系统反应，如全身性荨麻疹、血管性水肿、轻度呼吸困难（喘息）、恶心呕吐、腹痛、头晕。Ⅲ级（重度）：出现威胁生命的单一或多个系统功能障碍，如喉头水肿导致明显呼吸困难、哮鸣音、低血压（休克）、意识模糊或丧失。Ⅳ级（心跳呼吸停止）：呼吸心跳停止。鉴别诊断要点：需与血管迷走性晕厥、心源性休克、低血容量性休克、哮喘急性重度发作、遗传性血管性水肿等相鉴别。关键鉴别点在于明确的过敏原接触史、典型的皮肤黏膜表现以及多系统快速受累的进程。二、急诊现场即刻处置措施一旦怀疑过敏性休克，必须立即启动急救程序，争分夺秒。处置顺序应遵循“ABC”原则（气道、呼吸、循环），并第一时间使用肾上腺素。1.脱离过敏原与基础生命支持立即停止并移除可疑过敏原：如停止输注可疑药物、拔出蜂刺。呼叫救援与准备抢救设备：立即呼叫急救团队，准备肾上腺素、氧气、监护仪、气管插管等设备。体位管理：将患者置于仰卧位，双下肢抬高15-30度，以促进回心血量。若患者存在呼吸困难或呕吐，可调整为半卧位或侧卧位，但需密切监测血压，避免因体位变动加重低血压。吸氧：立即给予高流量面罩吸氧（6-8L/min），维持血氧饱和度>94%。对于严重喉头水肿或呼吸衰竭者，做好气管插管或紧急环甲膜穿刺/切开的准备。2.一线核心药物：肾上腺素的规范使用肾上腺素是抢救过敏性休克的首选和基石药物，其α受体激动作用可收缩血管、提升血压、减轻黏膜水肿；β受体激动作用可扩张支气管、增强心肌收缩力、抑制炎性介质释放。给药途径与剂量：肌肉注射（首选）：适用于绝大多数Ⅰ-Ⅲ级患者。成人剂量为0.3-0.5mg（1:1000溶液，即0.3-0.5mL），儿童按0.01mg/kg计算（最大剂量0.3mg）。注射部位首选大腿外侧（股外侧肌），此处吸收迅速可靠。切忌皮下注射。静脉注射（慎用）：仅适用于对多次肌注肾上腺素无反应、病情迅速恶化至Ⅲ-Ⅳ级或已建立静脉通路的危重患者。必须稀释后缓慢推注，通常将1mg肾上腺素（1:1000的1mL）用0.9%氯化钠注射液稀释至10mL（即1:10,000浓度），成人初始静脉推注剂量为0.1-0.2mg（即1-2mL稀释液），缓慢推注超过1分钟。儿童剂量为0.01mg/kg（最大0.1mg）。静脉推注需在心电、血压严密监护下进行。静脉滴注：对于需要持续血管收缩支持的患者，在初始治疗后可考虑肾上腺素静脉泵入，起始剂量通常为0.05-0.1μg/kg/min，根据血压、心率调整。重复给药指征：首次肌注肾上腺素后5-15分钟，若患者症状无改善或持续恶化，应立即重复注射相同剂量。可根据病情需要每5-15分钟重复一次。3.建立静脉通路与液体复苏迅速建立至少一条大管径静脉通路（如肘前静脉）。立即快速输注晶体液（如0.9%氯化钠注射液）进行液体复苏。成人首剂可快速输注500-1000mL，儿童按20mL/kg计算。随后根据血压、尿量及组织灌注情况调整输液速度。大量液体复苏时需注意监测心肺功能，防止肺水肿。三、二线辅助药物治疗在一线使用肾上腺素和液体复苏的基础上，根据患者具体情况，尽早加用以下辅助药物，但绝不能替代肾上腺素。1.抗组胺药（H1和H2受体拮抗剂）作用：可拮抗组胺效应，缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等症状，对血流动力学改善作用有限。用法：H1受体拮抗剂：如苯海拉明，成人25-50mg肌肉或静脉注射；或氯雷他定、西替利嗪等二代药物口服。H2受体拮抗剂：如雷尼替丁50mg或法莫替丁20mg，缓慢静脉注射。通常建议H1与H2受体拮抗剂联合使用，效果优于单用。2.糖皮质激素作用：抑制迟发相过敏反应和炎症反应，可能预防症状复发或双相反应，但起效较慢（数小时），对急性期抢救无即刻效果。用法：氢化可的松200-400mg或甲泼尼龙80-125mg，静脉滴注。儿童按氢化可的松5-10mg/kg计算。3.支气管扩张剂适用情况：对于肾上腺素治疗后仍存在明显支气管痉挛、喘息的患者。用法：雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇2.5-5mg）联合异丙托溴铵0.5mg。可每20分钟重复一次。4.血管活性药物适用情况：在足量肾上腺素和液体复苏后，血压仍难以维持者。常用药物：去甲肾上腺素、多巴胺、血管加压素等，需通过中心静脉导管持续泵入，并依据血流动力学监测精细调整。四、难治性过敏性休克与高级生命支持约1-3%的过敏性休克患者可能对标准治疗反应不佳，发展为“难治性过敏性休克”，定义为使用足量肾上腺素（如成人>1-2mg）和充分液体复苏后，低血压和休克状态仍持续超过1小时。处置策略升级：1.重新评估与排查：再次确认诊断，排除其他原因休克（如心包填塞、张力性气胸、肺栓塞等）。检查肾上腺素给药途径、剂量是否正确。2.强化肾上腺素治疗：启动肾上腺素静脉持续泵入，并积极上调剂量（可达0.5-1μg/kg/min甚至更高），同时持续快速液体复苏。3.联合使用其他血管加压药：在肾上腺素基础上，加用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或血管加压素（0.01-0.04U/min）以协同升压。4.考虑特殊治疗：胰高血糖素：对于正在服用β受体阻滞剂的患者，肾上腺素可能失效。胰高血糖素可绕过β受体直接升高细胞内cAMP，推荐剂量1-2mg静脉推注，后以1-5mg/h维持。体外生命支持（ECMO/ECLS）：对于出现难治性心跳呼吸骤停或极重度心肺功能衰竭的年轻患者，在有条件的中心可考虑紧急启动体外膜肺氧合（ECMO）作为挽救性治疗。5.持续生命体征与器官功能监测：血流动力学监测：有创动脉血压、中心静脉压监测。呼吸功能监测：动脉血气分析、呼气末二氧化碳监测。器官功能评估：监测尿量、乳酸、肝肾功能、凝血功能等。五、观察、后续处理与患者教育急性期抢救成功后，患者仍需密切观察与管理，以预防双相反应和远期复发。1.观察期与出院标准观察时间：过敏性休克患者，尤其是中重度者，建议在急诊或住院观察至少24小时。因为双相反应（症状在初次缓解后1-72小时内复发）发生率可达20%，多发生在8-10小时内。出院标准：症状完全缓解，生命体征平稳超过24小时；已接受完整的患者教育，并开具了肾上腺素自动注射笔处方；已安排过敏专科随访。2.肾上腺素自动注射笔的处方与使用教育为所有发生过过敏性休克的患者，以及有严重过敏反应高危因素（如严重哮喘、对花生坚果等高风险食物过敏）的患者，处方肾上腺素自动注射笔。现场一对一培训：指导患者及家属识别过敏反应早期症状，掌握注射笔的正确使用部位（大腿外侧）、方法（紧贴肌肉注射）和步骤。强调“优先使用、及时使用”的原则。建议携带与更换：应随身携带至少两支，并注意药品有效期。3.过敏原识别与预防详细询问病史：尽一切可能明确本次及既往可能的过敏原。建议转诊：所有患者均应转诊至过敏专科/免疫科进行全面的过敏原检测（如皮肤点刺试验、特异性IgE检测），以明确诊断并制定长期管理方案。预防措施教育：严格避免过敏原：阅读食品标签，询问餐厅菜品成分，告知所有医护人员药物过敏史。佩戴医疗警示标识：如医疗警示手环。用药安全：避免使用可能交叉反应的药物（如对青霉素过敏者慎用头孢菌素类）。4.心理支持与长期随访过敏性休克对患者及家属可能造成显著的心理创伤（创伤后应激障碍、焦虑等），应提供必要的心理评估与支持。建立长期随访机制，定期评估过敏状况，更新急救计划，复习肾上腺素笔使用方法。六、医疗团队培训与质量改进有效的急诊救治依赖于训练有素的团队和不断优化的流程。1.定期模拟演练：急诊科应定期组织过敏性休克抢救的团队模拟演练，涵盖从识别、呼叫、用药到高级生命支持的完整流程，重点考核肾上腺素及时使用、团队协作与沟通。2.抢救车药品与设备标准化：确保抢救车内备有随时可用的肾