急性间质性肾炎住院病历模版

急性间质性肾炎住院病历模版本模板为肾内科住院医师、规培医师、轮转医师专用，所有条目均设置必填占位与量化判定标准，覆盖急性间质性肾炎（以下简称AIN）病因排查、诊断、治疗、随访全流程，避免漏诊、处置延误。一、住院病历首页要素（肾内科专科版）项目填写内容基本信息姓名__性别年龄民族身份证号联系电话138____职业__就诊信息住院号__入院时间年月日时记录时间年月日时病史陈述者__（可靠程度：□可靠□欠可靠□不可靠）入院方式：□步行□轮椅□平车门急诊初步诊断急性肾损伤、急性间质性肾炎待查二、主诉采用「核心症状+持续时间+肾功能异常时长」句式，避免笼统描述，参考模板：__（尿量减少/皮疹/发热/恶心纳差/腰痛）天，检查发现血肌酐升高__天示例：服用布洛芬后尿量减少5天，恶心纳差2天；发热伴全身散在皮疹3天，发现血肌酐升高1天。三、现病史按时间顺序记录，所有时间节点精确到天，核心暴露史必须明确到具体物质：1.起病诱因排查（必查项，覆盖AIN90%以上病因）■药物暴露：记录起病前1~3周内所有新增使用药物的通用名、起止时间、累计剂量、停药时间，重点核查：β内酰胺类/喹诺酮类/利福平/磺胺类抗生素、布洛芬/双氯芬酸等非甾体类抗炎药、奥美拉唑/泮托拉唑等质子泵抑制剂、造影剂、免疫检查点抑制剂、别嘌醇、利尿剂、含马兜铃酸成分的中药/偏方/保健品。■感染暴露：记录起病前1~3周内的感染史，明确感染部位（上呼吸道/尿路/消化道/皮肤）、病原体（细菌/病毒/支原体/流行性出血热病毒等）、抗感染治疗经过、治疗反应。■基础疾病：记录是否合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、IgG4相关性疾病、结节病、肿瘤等可诱发AIN的基础疾病，目前疾病活动度。■毒物接触：记录是否接触铅/镉/汞等重金属、有机溶剂、生物毒素，接触时长、防护措施。2.症状演化timeline■全身表现：记录发热最高体温、热型；皮疹的部位、形态、是否伴瘙痒、出疹时间与用药/感染的先后间隔；关节/肌肉疼痛部位、程度；乏力、体重变化幅度。■肾脏表现：记录24小时尿量（少尿：<400ml/24h；无尿：<100ml/24h；夜尿增多：夜间尿量>白天尿量/夜尿>2次）、尿色改变（肉眼血尿/脓尿/泡沫尿）、腰痛部位（双侧/单侧）、性质、水肿部位及程度（眼睑/双下肢/全身）。■肾外受累：记录是否存在咳嗽气促、肝功能异常、消化道出血、意识障碍等其他脏器损伤表现。3.院外诊疗经过■已做检查：附具体数值与检查时间，重点记录血常规（嗜酸性粒细胞计数及占比）、尿常规（尿蛋白、尿白细胞、尿糖）、血肌酐/尿素氮、电解质、肾脏超声结果。■已用治疗：记录是否使用激素、利尿剂、抗生素、补液治疗的具体剂量、疗程，治疗后血肌酐、尿量的变化幅度。■急症表现：记录是否出现过高钾血症、急性左心衰、意识障碍等危急症状，处置过程与转归。4.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大便、体重变化的具体数值。四、既往史•慢性病史：记录既往慢性肾脏病、高血压、糖尿病、自身免疫病、肿瘤病史及长期用药清单，标注既往肾功能、尿检的基线数值。•过敏史：必须明确记录所有既往过敏药物的通用名、过敏反应类型（皮疹/过敏性休克/肾损伤）、发生时间，严禁仅记录「药物过敏史不详」。•手术/外伤/输血史、疫苗接种史（近3个月）按通用规范记录。五、个人史、婚育史、家族史•个人史：记录吸烟（支/天，年）、饮酒（两/天，年）史，职业暴露史（是否长期接触重金属/化工试剂），特殊饮食/长期保健品服用史。•婚育史：按通用模板记录，女性需补充妊娠期间肾损伤、妊娠期用药史。•家族史：记录家族性肾脏病史、自身免疫病史、遗传性肾病家族史。六、体格检查1.生命体征：体温__℃、脉搏次/分、呼吸次/分、血压/mmHg、血氧饱和度__%。2.全身体格检查：重点记录皮疹（形态、分布、是否高出皮面）、浅表淋巴结肿大、关节红肿、眼睑/双下肢水肿、黄疸、肺部啰音、心率心律、腹部压痛、肝脾肿大情况。3.肾脏专科体征：双侧肋脊角压痛（阳性/阴性）、双侧肾区叩击痛（阳性/阴性）、输尿管走行区压痛（阳性/阴性）。七、辅助检查分两类记录，所有检查结果标注检查时间、检查机构：1.入院前已完成检查■血液类：血常规+嗜酸性粒细胞分类、肝肾功能、电解质、炎症指标（CRP/ESR/降钙素原）、IgE、自身抗体谱（ANA/ANCA/抗GBM抗体）、IgG4、补体。■尿液类：尿常规+尿沉渣、24小时尿蛋白定量、尿渗透压、尿嗜酸性粒细胞计数、尿β2微球蛋白、尿NAG酶、血糖正常状态下的尿糖结果。■影像类：泌尿系超声（双肾大小、皮质厚度、皮髓质分界、有无梗阻）、胸部CT。2.入院后必须完善的检查（急诊项目1小时内出结果，常规项目入院24小时内完成）■急查项目：血常规+嗜酸性粒细胞分类、肾功能+电解质+碳酸氢根、血气分析、床旁泌尿系超声。■常规项目：尿常规+尿沉渣、24小时尿蛋白定量、尿肾小管损伤标志物、凝血功能、传染病筛查、自身抗体谱、补体、IgE、IgG亚类、血/尿渗透压、心电图、胸部CT。■有创检查准备：符合肾穿刺指征者完善血型、交叉配血、术前八项，术前3天停用抗凝/抗血小板药物。八、初步诊断按「主病-分型-并发症-合并症」顺序排列，未明确项标注「疑似」：1.急性间质性肾炎■病因分型：□药物相关性（可疑药物：__）□感染相关性（感染部位/病原体：）□自身免疫性（基础疾病：__）□特发性■诊断层级：□临床疑似□病理确诊（肾活检结果：____）2.急性肾损伤（KDIGO分期：□1期□2期□3期）3.并发症（按需勾选）：□高钾血症□代谢性酸中毒□急性左心衰竭□高血压□电解质紊乱4.合并基础疾病：____九、诊断依据所有依据必须附量化指标，禁止模糊描述：1.诱因匹配：发病前____天存在明确的[可疑药物暴露/前驱感染/自身免疫病活动]史，符合AIN1~3周的发病潜伏期特征。2.临床表现：存在AIN典型三联征中的____项（发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞升高）；伴随肾小管功能损伤表现（肾性糖尿、低渗尿、小分子蛋白尿、夜尿增多）；血肌酐符合AKI诊断标准（48小时内升高≥26.5μmol/L，或7天内升至基线值1.5倍以上）。3.辅助检查支持：尿常规提示白细胞尿（尿嗜酸性粒细胞占比>1%）、小分子蛋白尿（24小时尿蛋白定量<2g）；泌尿系超声提示双肾体积增大、皮质回声增强、无梗阻表现；[病理确诊患者补充：肾活检提示肾间质弥漫性淋巴细胞/单核细胞/嗜酸性粒细胞浸润、间质水肿、小管上皮细胞变性，无明显新月体、肾小球坏死或血管炎表现]。十、鉴别诊断每类鉴别疾病明确核心鉴别点，避免漏诊：1.急性肾小管坏死：多有大剂量肾毒性药物暴露、休克、肾缺血病史，无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高等过敏表现，尿钠排泄分数>2%，尿嗜酸性粒细胞阴性，肾活检以肾小管上皮坏死为主要表现，无间质大量嗜酸性粒细胞浸润。2.急进性肾小球肾炎：多表现为肉眼血尿、大量蛋白尿（24小时尿蛋白>3.5g）、水肿、高血压，抗GBM抗体/ANCA多为阳性，肾活检可见新月体形成占比>50%。3.慢性间质性肾炎急性加重：多有长期服用止痛药、含马兜铃酸中药的慢性病史，泌尿系超声提示双肾缩小（长径<9cm）、皮质变薄、皮髓质分界不清，贫血出现早，无急性过敏相关表现。4.急性肾盂肾炎：多有典型尿路刺激征、高热、肾区叩痛，尿培养可见致病菌，抗感染治疗3~7天肾功能可快速恢复，无嗜酸性粒细胞升高、过敏皮疹表现。5.梗阻性肾病：多有肾绞痛、无尿/少尿交替表现，泌尿系超声可见肾盂积水、输尿管扩张，解除梗阻后肾功能24~48小时内可快速恢复。十一、诊疗计划所有处置明确责任主体、时间节点、量化指标、异常处置路径，无模糊要求：11.1一般治疗与监测（责任主体：管床医师+责任护士；启动时间：入院即刻）1.护理分级：AKI3期予一级护理、绝对卧床；AKI1~2期予二级护理，可床上活动，严禁剧烈活动诱发肾出血。2.饮食管理：■优质低蛋白饮食0.8g/(kg·d)，已启动透析的患者蛋白摄入提升至1.0~1.2g/(kg·d)；钠盐摄入<3g/d，合并水肿、高血压者<2g/d。■血钾>5.5mmol/L者严格禁止高钾食物（香蕉、橙子、紫菜、坚果、菌菇类）；每日液体入量按「前一日24小时出量+500ml隐性失水」计算，合并急性左心衰者保持每日入量负平衡500~1000ml。3.监测频次：■高危患者（血钾>6.0mmol/L、少尿无尿、急性左心衰）：每1小时监测生命体征，每6小时复查肾功能、电解质。■普通患者：每日记录24小时出入量，每日晨测体重、血压，每1~2天复查肾功能、电解质、尿常规，每周复查泌尿系超声。11.2病因治疗（责任主体：管床医师+上级医师；启动时间：入院12小时内）1.病因移除：必须第一时间停用所有入院前1~3周新增的可疑致敏药物，优先选择无肾毒性、无交叉致敏性的替代药物治疗基础疾病；有明确感染证据者根据药敏结果选用无肾毒性抗生素，严禁无感染证据时使用广谱抗生素诱发二次致敏。2.糖皮质激素治疗：■适应症：停用可疑药物后72小时血肌酐较峰值下降<10%、肾活检确诊AIN、无激素使用绝对禁忌。■用法：优先予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，或泼尼松0.5~1.0mg/(kg·d)口服；肾功能快速进展、肾间质弥漫炎症浸润者，可予甲泼尼龙250~500mg/d冲击治疗3天，后续序贯口服泼尼松；严禁未排查感染、未明确病理即盲目使用大剂量激素冲击。■疗程：总疗程4~6周，血肌酐恢复至基线水平后逐步减量，每2周减5~10mg，减至20mg/d时放缓减量速度，严禁快速减量导致病情反跳。3.免疫抑制剂：仅用于激素治疗2周后肾功能无恢复、病理提示间质纤维化较重、合并自身免疫病/IgG4相关性疾病的患者，优先选用吗替麦考酚酯或环磷酰胺，使用前必须排除活动性感染禁忌。11.3并发症处置（责任主体：管床医师；响应时间：发现异常15分钟内）1.高钾血症：风险演化路径为「高钾→心肌传导抑制→恶性心律失常→心跳骤停」，血钾5.5~6.5mmol/L时立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推拮抗心肌毒性、胰岛素+葡萄糖静滴促进钾内移、降钾树脂口服排钾；血钾>6.5mmol/L或合并心电图T波高尖、QRS增宽时，必须立即联系血液净化中心行急诊血液透析，严禁等待观察延误处置。2.急性左心衰：立即予半卧位、吸氧、利尿、扩血管治疗，利尿效果差、水钠潴留严重者立即启动床旁血液滤过脱水。3.代谢性酸中毒：碳酸氢根<15mmol/L时予5%碳酸氢钠静脉补碱，补碱后30分钟复查血气分析，避免补碱过量导致碱中毒。4.紧急透析指征（符合任意1项必须立即启动透析）：①血钾>6.5mmol/L；②严重代谢性酸中毒pH<7.2；③急性左心衰、肺水肿利尿效果差；④尿毒症脑病、癫痫发作；⑤无尿2天以上伴血肌酐持续升高>707μmol/L。11.4肾活检评估（责任主体：肾活检操作医师；评估时间：入院72小时内）1.活检指征：①停用可疑药物后肾功能无恢复；②病因不明，无法区分AIN与其他急性肾衰竭病因；③怀疑自身免疫性AIN，需使用激素/免疫抑制剂治疗；④肾功能进行性下降，需明确病理损伤程度判断预后。2.活检禁忌证：①孤立肾、双肾长径<9cm的固缩肾；②未纠正的严重出血倾向；③未控制的重度高血压（收缩压>160mmHg）；④血红蛋白<60g/L的重度贫血；⑤患者无法配合操作。3.术后管理：术后绝对卧床24小时，持续监测生命体征、尿色变化，术后6小时、24小时复查尿常规、泌尿系超声排查出血并发症。11.5护理与健康宣教（责任主体：管床医师+责任护士；完成时间：入院当日）1.宣教内容：明确告知患者AIN的常见致敏药物种类、预后（80%药物性AIN及时停药后可完全恢复，延误治疗可进展为慢性肾衰竭）、激素使用的注意事项。2.禁忌告知：严禁患者自行服用不明成分偏方、非处方止痛药、未告知医师的新药，避免再次接触致敏药物。十二、专科专项记录模板12.1首次病程记录模板病例特点需突出AIN核心线索：「患者为[青年/中年/老年][男/女]，[急性/亚急性]起病，起病前__天有明确[可疑用药/前驱感染]史，主要表现为（发热、皮疹、尿量减少、血肌酐升高），辅助检查提示（嗜酸性粒细胞升高、小分子蛋白尿、肾性糖尿、双肾体积增大），目前为AKI期，无/有__严重并发症」，后续依次写入初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。12.2肾穿刺术前/术后记录模板•术前记录：明确穿刺指征、禁忌证排查结果、术前准备完成情况（凝血功能、血压、术前用药、患者知情同意签署情况）。•术后记录：记录穿刺过程是否顺利、取材肾小球数量、患者生命体征、伤口有无渗血、术后卧床与监测要求。12.3出院记录模板1.入院情况：简要记录入院时症状、血肌酐水平、核心临床表现。2.入院诊断：同前述初步诊断。3.住院诊疗经过：记录停用的可疑药物、激素/免疫抑制剂使用方案、血肌酐变化趋势、并发症处置情况、肾活检病理结果。4.出院诊断：明确AIN病因分型、肾功能转归（完全恢复/部分恢复/未恢复）。5.出院医嘱：■用药：明确泼尼松出院剂量、减量方案，标注每2周门诊复诊调整剂量，严禁自行减药/停药。■生活：附禁止使用的可疑致敏药物清单，3个月内避免使用该类药物，优质低蛋白饮食，避免劳累、感染。■随访：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月门诊复查尿常规、肾功能、电解质，若出现尿量<400ml/24h、皮疹、发热、水肿立即就诊。■慢病管理：出院3个月肾功能未恢复至基线者，纳入慢性肾脏病长期随访管理。附件1：急性间质性肾炎病因排查核查表排查类别排查项目结果（有/无/不详）具体