预防艾滋病母婴传播

预防艾滋病母婴传播一、定义

艾滋病全名为获得性免疫缺陷综合症,由人类免疫缺陷病毒感染引起,导致被感染者免疫功能的部分或全部丧失,继而发生机会性感染、肿瘤等。1981年首次报告该病,现已流行到世界各地,由于其传播速度快,病死率高,且目前尚无治愈性措施,故引起各国政府的关注。

二、病原学人类免疫缺陷病毒属逆转录病毒病毒核心由单链RNA.逆转录酶、蛋白质组成HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活三、致病机理

1.病毒的生活周期如下HIV吸附在有相应受体的缩主免疫细胞HIV脱去包膜，暴露出核心和RNA核酸，进入T4淋巴细胞等在逆转录酶的作用下，将RNA转录成为DNA，形成前病毒DNA前病毒DNA整合到宿主细胞DNA前病毒DNA转录成RNA，并翻译合成病毒所需的蛋白质细胞表面重新装配新的病毒颗粒并释放

宿主细胞在HIV侵入1-2周后死亡，大量病毒被释放。此过程周而复始，最终导致大量T4细胞死亡，使人体内T4辅助淋巴细胞明显减少，感染者免疫功能遭到严重破坏，导致免疫缺陷。临床上表现为各种机会性感染和继发性肿瘤的发生。另外，于HIV感染相关的神经系统病变或症状，可能与神经系统机会性感染（弓形虫病、新隐球菌感染等)有关，同时，可能是亲神经性HIV株的直接作用造成。

致病机理2.母婴传播机理

艾滋病母婴传播的危险

基础传播率：15-45%15-30%妊娠和分娩期的风险10-20%产后母乳喂养追加的风险未治疗的情况下，儿童死亡的风险1岁时为30%，2岁时达50%干预后的传播风险20-30%人工喂养15-25%短期抗病毒治疗（ARV）+母乳喂养5-15%短期抗病毒治疗（ARV）+人工喂养<5%2010新干预措施（联合用药），母乳喂养<2%2010新干预措施，人工喂养HIV母婴传播的危险性及传播时间估计

妊娠时

分娩时

产后1%4%12%8-12%7%3%总传播率

非母乳喂养20-25%

母乳喂养（6个月)25-30%

母乳喂养（18-24月)30-35%0-14W14-36W36W-labor产时0-6month6-24monthHIV-1母婴传播的机理1、宫内

通过胎盘传播：HIV-1直接感染绒毛膜细胞或通过破损部位进入胎儿循环，也可通过脑苷脂类受体感染肠上皮细胞或M细胞2、分娩过程中

婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌物而感染，孕

妇宫颈、阴道液中可检测到HIV-1DNA，分娩后婴儿胃吸入物或口咽部分泌物中分离到HIV-13.产后母乳喂养

母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的四、HIV传播途径1.性接触传播

与性伴数和性伴HIV感染状态有关：一次性接触中，HIV传播与否与性别（由男性传染给女性的可能性要大于由女性传播给男性)，是否患有其他性病、性接触方式（肛交较之阴道性交、口交传染的机会更大)、性交时是否使用避孕套等有关。另外，一方处于血清阳转时期或艾滋病发作期时，传染给他人的可能性更大。有资料表明，一次无保护性性交中，HIV传播几率为0.1-1%。

2.经血传播——静脉注射：静脉药瘾者共用注射器消毒不彻底是导致HIV传播重要的途径之一。是目前中国某些省份HIV流行的主要原因。——血或血制品：主要是指受血者接受有HIV污染的血液和血制品而感染上HIV。——医源型感染：如医疗器具不洁或献血时尤其献血浆时器具不洁也可能造成感染。据报道，被HIV污染的针头刺伤皮肤后，被感染几率为0.5%。

HIV传播途径3.母婴传播患有艾滋病或感染HIV的母亲，将HIV传给其婴儿的几率介于15%-50%之间。HIV传播途径HIV传播途径HIV母婴传播的影响因素母亲因素病毒因素胎盘因素胎儿/婴儿因素产科因素母乳因素母亲因素

疾病进展期

抗病毒治疗

（低CD4水平<350，高病毒载量>1000拷贝)

维生素A缺乏VitaminA

抗体反应HIVIG病毒因素:病毒载量与传播

胎盘因素胎盘屏障的损伤绒毛膜羊膜炎性传播疾病其他原因（吸烟、吸毒)？

胎盘细胞对HIV易感胎儿因素胎儿细胞对HIV易感免疫功能降低遗传因素（HLA亚型A2/6802，CCR5受体基因突变)胎婴儿的感染和损伤（如皮肤黏膜损伤)产科因素破膜时间较长婴儿与母亲的血液和分泌物接触分娩方式：剖宫产（择期、急诊或破膜后)

阴道产（阴道顺产、阴道助产)第二产程延长对胎儿的创伤性检查五、临床表现

对孕产妇进行艾滋病症状观察,CD4T淋巴细胞计数及病毒载量检测,对感染状况评估,确定临床分期。

WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系

临

床I期

无症状期无症状（潜伏期)持续的全身性淋巴结肿大（不特异)WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系

临

床II期

轻度疾病期无原因中度体重下降（体重减轻<10%)反复发作的上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳炎、咽炎)带状疱疹

口角炎反复性口腔溃疡脂溢性皮炎搔痒性丘疹样皮炎（PPE)真菌性甲炎WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系

临

床III期

中度疾病期无原因重度体重下降（体重减轻>10%)无原因超过1个月的慢性腹泻不明原因的长期发热（间歇性或持续性的发热超过1个月)持续性口腔念珠菌（假丝酵母菌)病口腔毛状白斑严重的细菌性感染（肺炎、脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑膜炎)肺结核急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎无原因的贫血（Hb<80g/L)、中性粒细胞减少（<0.5×109/L)或血小板减少（<50×109/L)WHO成人和青少年HIV感染临床分期体系

临

床IV期

严重疾病期（艾滋病)HIV消耗综合症肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染)食管念珠菌（假丝酵母菌)病（或者气管、支气管或肺部真菌感染)肺外结核卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染)

弓形虫脑病HIV脑病

肺外隐球菌感染（包括脑膜炎)

播散性非结核分枝杆菌感染

进展性多灶性脑白质病

慢性等孢子虫病

播散性真菌病（肺外组织胞浆菌

病或者球孢子菌病)

复发性败血症（包括非伤寒性沙

门菌病)

淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞

非霍奇金淋巴瘤)

侵袭性宫颈癌

非典型播散性利什曼原虫病

有症状的HIV相关性神经炎或者

心肌炎六、实验室检查1、HIV抗体测定2、HIV抗原测定3、T4和T8淋巴细胞计数4.检测HIV病毒载量七、艾滋病诊断1.HIV感染者的诊断标准

通过血液检查证实HIV抗体阳性，即可诊断为HIV感染。

由于“窗口期”的存在，对HIV抗体检测结果为阴性，但高度怀疑为HIV感染的人，则需在第一次检测三个月后再重复检测，如仍为阴性，则可考虑排除HIV感染的可能。

2.艾滋病病人的诊断标准

临

床IV期

严重疾病期（艾滋病)HIV消耗综合症肺孢子菌肺炎反复严重的细菌性肺炎慢性单纯疱疹感染（超过1个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何内脏器官感染)食管念珠菌（假丝酵母菌)病（或者气管、支气管或肺部真菌感染)肺外结核卡波济肉瘤巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染)

弓形虫脑病HIV脑病

肺外隐球菌感染（包括脑膜炎)

播散性非结核分枝杆菌感染

进展性多灶性脑白质病

慢性等孢子虫病

播散性真菌病（肺外组织胞浆菌

病或者球孢子菌病)

复发性败血症（包括非伤寒性沙

门菌病)

淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞

非霍奇金淋巴瘤)

侵袭性宫颈癌

非典型播散性利什曼原虫病

有症状的HIV相关性神经炎或者

心肌炎八、艾滋病临床管理预防HIV感染妇女的孕产期传播确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务；营养咨询和保健知情选择终止妊娠（孕早期）HIV感染妇女继续妊娠者，提供咨询和产前保健服务感染孕产妇监测、评价（症状和体征、CD4.病毒载量、血常规、肝肾功能等）为孕产妇及其新生儿提供抗病毒用药(根据孕产妇状况)为减少孕妇发生机会性感染，CD4<350/mm3服用复方新诺明预防孕产期传播安全分娩，避免损伤性操作增加产时感染机会艾滋病病毒阳性的产妇在阴道自然分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作；产时抗病毒药物（根据孕期用药方案)；选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并发症和不良后果，不主张将HIV（+)作为剖宫产指征；干预要点HIV感染孕产妇孕产期干预要点孕早期及早发现HIV感染孕产妇，进行咨询、尽早HIV检测感染孕产妇监测（症状及体征、CD4.VL、血常规、肝肾功能），根据结果进行综合评价知情选择妊娠结局孕中期加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药孕产妇监测，预防机会性感染

干预要点孕晚期孕产期继续保健和监测,孕期合并症、并发症预防指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物制定分娩计划,提供婴儿喂养的咨询分娩期按照用药方案继续产时用药提供安全助产服务,医疗和职业暴露防护避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免紧急剖宫产,必要时选择择期剖宫产HIV-VL<1000拷贝/ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产

术评估、建议人工喂养指导喂养如母乳喂养,坚持早接触、早吸吮、早开奶干预要点产褥期指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服药安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物建议正确和坚持使用安全套，既预防性传播疾病或HIV感染，又可避孕选择喂养方式，选择人工喂养的母亲要注意回奶问题乳房的护理:预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿

感染孕产妇及所生儿童相关检测1、CD4细胞检测一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展确定开始应用抗病毒药物时间；每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩；（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）产后4-6周再进行一次根据需要增加检测2、病毒载量的测定

整个孕期至少进行一次的病毒载量（VL）测定3、应每月一次检测血常规、尿常规4、每三个月进行肝、肾功能等检测5.密切关注耐药性及药物副作用预防孕产期传播提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养提供婴儿喂养咨询，进行AFASS(WHO)评估，对不适宜者采取纯母乳喂养6个月选择人工喂养者的指导儿童特殊护理和保健预防性复方新诺明预防机会性感染有条件进行儿童早期诊断（HIVDNA-PCR）产后12.18个月病毒抗体检测确诊儿童感染者转介至儿童治疗抗病毒治疗

根据临床分期，结合CD4T淋巴细胞及病毒载量检测结果选择适宜抗病毒用药方案。抗病毒用药方案分为:

预防性:I-II期CD4大于350治疗性:III-IV期CD4小于350抗病毒治疗1.预防性抗病毒用药方案

（1）

孕产妇预防性抗病毒药物孕期和分娩时

从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天两次；或者AZT300mg+3TC150mg每天两次，依非韦伦(EFV）600mg每天一次，直至分娩结束。分娩后

若选择人工喂养，产妇可在分娩后停止抗病毒药物应用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后一周。

抗病毒治疗（2)婴儿预防性抗病毒药物对于非母乳喂养的婴儿，婴儿每日服用AZT或NVP至4-6周对于母乳喂养的婴儿，婴儿从出生直到结束母乳暴露之后1周每日服用NVP。

NVP（奈韦拉平)

出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml)/次，每日1次

出生体重≥2000~<2500g，10mg（=1.0ml)/次，每日1次

出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg)/次，每日1次AZT（齐多夫定)

出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml)/次，每日2次

出生体重≥2000~<2500g，10mg（=1.0ml)/次，每日2次

出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg)/次，每日2次

出生后尽早（6-12小时内)开始服用，持续4~6周抗病毒治疗（3)孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇选择人工喂养者

产妇：服用单剂量NVP200mg及AZT300mg+3TC150mg每天两次至分娩结束；产后继续口服AZT300mg+3TC150mg每天两次，连续服用7天

婴儿：出生后尽早（6-12小时内)服用单剂量NVP2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg)；同时服用AZT4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg)，每天两次，至出生后4-6周。或出生后尽早服用NVP（奈韦拉平)出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml)/次，每日1次，出生体重≥2000~<2500g，10mg（=1.0ml)/次，每日1次出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg)/次，每日1次，持续4~6周抗病毒治疗选择母乳喂养者，应用以下两种方案中的任意一种A、产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后一周

婴儿：出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天一次，至出生后6周（用量同前）B.产妇：服用单剂量NVP200mg及AZT300mg+3TC150mg每天两次至分娩结束；产后继续口服AZT300mg+3TC150mg每天两次，连续服用7天。

婴儿：出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天一次，至母乳喂养停止后一周，（对于产后才发现的感染产妇，产妇可暂不用抗病毒药物，婴儿采用此方案）。

抗病毒治疗2.治疗性应用抗病毒药物（1）孕产妇治疗性应用抗病毒药物

尽早开始服用AZT300mg+3TC150mg，每天两次，EFV600mg每天一次；或者CD4T淋巴细胞计数小于250/mm³时，还可以尽早服用AZT300mg+3TC150mg+NVP200mg，每天两次，抗病毒治疗（2)婴儿应用抗病毒药物NVP（奈韦拉平)

出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml)/次，每日1次

出生体重≥2000~<2500g，10mg（=1.0ml)/次，每日1次

出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg)/次，每日1次AZT（齐多夫定)

出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml)/次，每日2次

出生体重≥2000~<2500g，10mg（=1.0ml)/次，每日2次

出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg)/次，每日2次

出生后尽早（6-12小时内)开始服用，持续4~6周预防性使用复方新诺明

世界卫生组织建议，符合条件的（CD4T淋巴细胞计数小于350mm³)艾滋病感染孕妇在整个怀孕期间都应预防性使用复方新诺明。

用药剂量和方法：复方新诺明片剂口服，每日一次，每次两片

过敏者，使用氨苯砜

复方新诺明可导致叶酸流失，因此营养不良孕妇慎用预防性使用复方新诺明

建议艾滋病感染母亲所生儿童符合下列条件之一者应预防性使用复方新诺明1.早期诊断阳性2.CD4T淋巴细胞百分比＜25%3.反复出现艾滋病机会性感染临床症状4.母亲应用抗艾滋病病毒药物时间不足4周

用药剂量与方法：出生后4-6周开始口服复方新诺明，每天每千克体重SMZ20毫克/TMP4毫克，分两次服用，每周连服3天，用药持续到儿童排除HIV感染九、随访

产后访视要分别在3-7天、14天和28天进行，并在产后42天进行母子健康检查。婴儿分别在1、3.6、9、12月进行访视。随访1.产妇

询问分娩相关情况，查看孕产期相关记录

对产妇进行检查

进行健康指导：确保产后良好的营养，建议进食富含营养的饮食，补充铁剂、叶酸、锌和其他微量元素，补充维生素A，提高机体免疫力产褥期卫生指导，产后排出的血液可能会传染接触的人或污染环境，因此用过的卫生用品应及时处理，用消毒液（如石灰水，漂白粉等）浸泡后丢弃，也可以焚烧或深埋。孕产妇使用的餐具和物品等流动水清洗，也可以用消毒液擦拭再清洗健康指导

对以下异常情况及时处理，必要时转诊，转诊时丈夫（伴侣）陪伴：

血压高

贫血

易疲倦或呼吸急促

阴道出血较多

发烧＞38℃，并伴有腥臭味恶露

尿淋漓不尽

伤口感染

外阴瘙痒

情绪低落或易哭泣等HIV感染的产妇处理（1、安全处理被血液污染的卫生巾、被褥和其他物品2、提供避孕咨询3.提供婴儿喂养咨询，建议做好乳房保健

）随访2、新生儿

了解新生儿喂养、护理和疾病等情况

对新生儿进行体格检查，满月访视时称量体重，及早发现是否患病

对家长进行喂养、保暖、皮肤和脐部护理、识别新生儿危险症的指导，并提供计划免疫咨询

督促HIV感染母亲完成婴儿的整个服药疗程，并进行喂养指导。

对于体重增长不良，可能为严重感染或急重症，严重黄疸的新生儿要紧急就诊。

教会家长掌握新生儿常见危险症状的识别方法，当孩子出现以下任何一项症状时及时就医（1、任何孩子如果：不能喝水或母乳，或惊厥，或嗜睡或昏迷，或病情加重，会发热；2、咳嗽的孩子如果：呼吸增快，或呼吸困难3.腹泻的孩子如果：脓血便，或喝水差）十、职业暴露与防护职业暴露的定义

病人的血液、体液、实验室样本、经医务人员破损皮肤而污染或针刺伤、割伤或污染粘膜造成HIV感染情况。暴露人群:

护理、检验、妇产科、助产士、尸检人员暴露潜在人群:

即凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露。职业暴露的危险性

最危险:血液、针刺伤职业暴露防护建立避免职业暴露制度个人健康监护