中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胰腺癌诊疗指南20251诊断与评估1.1高危人群筛查胰腺癌高危人群包括：（1）遗传易感人群：携带CDKN2A、BRCA1/2、PALB2、ATM、STK11等胰腺癌易感基因突变者，有胰腺癌家族史（一级亲属≥2人患胰腺癌，或一级亲属1人患胰腺癌且发病年龄<50岁），遗传性胰腺炎（PRSS1/SPINK1基因突变）患者；（2）散发性高危人群：年龄≥50岁新发糖尿病（尤其是无肥胖、无糖尿病家族史、短期内体重下降明显者）、慢性胰腺炎（尤其是钙化性胰腺炎）患者，胰腺囊性肿瘤（黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变）患者，长期吸烟（≥20包/年）、长期大量饮酒（≥40g/天）、肥胖（BMI≥30kg/m²）者。I级推荐：对高危人群每年行血清CA19-9联合腹部超声初筛，初筛异常者进一步行超声内镜（EUS）+胰腺增强薄层CT检查（1A类证据）。II级推荐：EUS联合胰液脱落细胞学检查、MRI/MRCP（2A类证据）。III级推荐：循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）甲基化检测（2B类证据）。1.2临床诊断1.2.1临床表现胰腺癌早期无特异性症状，进展期可出现上腹痛、腰背痛、进行性黄疸、体重下降、食欲减退、消化不良、腹泻等，胰体尾癌腹痛症状更明显，胰头癌更易出现黄疸。查体可触及肿大的胆囊（Courvoisier征）、上腹部包块，晚期可出现腹水、锁骨上淋巴结肿大等。1.2.2影像学检查（1）胰腺增强薄层CT：为胰腺癌分期与可切除性评估的首选检查。要求层厚≤1mm，行动脉期（30-35s）、胰腺期（45-50s）、门脉期（65-70s）、延迟期（120s）四期扫描，明确肿瘤部位、大小、密度、强化特点，评估与腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉的关系，有无淋巴结转移及远处转移（肝、肺、腹膜等）。可切除性评估标准：肿瘤与周围动脉接触面<180°，与门静脉/肠系膜上静脉接触面<180°且血管轮廓规则、无血栓，无远处转移。I级推荐：所有疑似胰腺癌患者均需行胰腺增强薄层CT检查（1A类证据）。（2）超声内镜（EUS）：对直径<2cm的小胰腺癌检出率高于CT（敏感度92%vs76%），可清晰显示肿瘤与胰管、胆管、周围血管的关系，同时可行细针抽吸/细针活检（FNA/FNB）获取病理标本。EUS-FNB的标本充足率达85%以上，优于EUS-FNA（约65%），更适合后续分子检测。I级推荐：CT未发现明确病灶但高度怀疑胰腺癌者、需术前病理活检者，行EUS+FNA/FNB检查（1A类证据）。II级推荐：EUS弹性成像、超声造影辅助鉴别胰腺良恶性病变（2A类证据）。（3）MRI/MRCP：对CT造影剂过敏、合并梗阻性黄疸需评估胰胆管形态、怀疑胰腺囊性肿瘤恶变者，可作为补充检查。弥散加权成像（DWI）可提高小胰腺癌的检出率，MRCP可无创显示胰胆管扩张及梗阻部位。I级推荐：CT造影剂过敏、梗阻性黄疸需评估胰胆管情况者（1B类证据）。（4）PET-CT：可评估全身代谢情况，对远处转移（尤其是多发淋巴结转移、骨转移）的检出率较常规CT高15%-20%，但对原发灶的分辨率低于增强CT。I级推荐：疑似远处转移的患者行PET-CT检查明确分期（1B类证据）。II级推荐：新辅助治疗后疗效评估、复发高危患者随访（2A类证据）。1.2.3血清肿瘤标志物（1）CA19-9：为胰腺癌最常用的血清标志物，敏感度约80%，特异度约70%。需注意：梗阻性黄疸、胆道炎症、胰腺炎可导致CA19-9一过性升高，需减黄或炎症控制后复查；约10%-15%的患者为Lewis抗原阴性表型，CA19-9不分泌或低分泌，需结合其他标志物综合判断。（2）其他标志物：CEA、CA125、CA242可作为辅助诊断指标，联合CA19-9可提高诊断敏感度。I级推荐：所有疑似胰腺癌患者均需检测CA19-9，同时检测CEA、CA125作为辅助（1A类证据）。II级推荐：Lewis抗原阴性患者检测CA242、CA50（2A类证据）。III级推荐：CTC、ctDNA定量检测辅助诊断（2B类证据）。1.3病理诊断1.3.1标本类型包括术前穿刺标本（EUS-FNA/FNB、经皮肝穿刺、转移灶穿刺）、手术切除标本、细胞学标本（腹水脱落细胞、胰液脱落细胞）。手术标本需标注切缘（胰腺断端、胆管断端、胃肠断端、腹膜后切缘），并按规范取材，淋巴结检出数目不少于12枚以保证分期准确性。1.3.2组织学分型胰腺癌主要指胰腺导管腺癌，占所有胰腺恶性肿瘤的90%以上，特殊亚型包括：胶样癌、髓样癌、腺鳞癌、印戒细胞癌、未分化癌、由胰腺上皮内瘤变（PanIN）进展而来的浸润性癌等。神经内分泌癌、腺泡细胞癌、实性假乳头状瘤等需单独分类，不属于导管腺癌范畴。1.3.3免疫组化与分子检测（1）常规诊断标志物：CK7、CK19、MUC1、MUC5AC、CA19-9阳性支持胰腺导管腺癌诊断；CK20、CDX2、TTF-1、GATA3等用于鉴别转移性腺癌（结直肠、肺、乳腺等来源）。（2）必检分子标志物：错配修复蛋白（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）：胰腺癌MSI-H/dMMR发生率约1%-2%，该类患者可从PD-1抑制剂单药治疗中获益。胚系BRCA1/2、PALB2突变：转移性胰腺癌患者胚系BRCA突变率约5%-7%，PALB2突变率约2%-3%，可指导PARP抑制剂维持治疗及含铂化疗方案选择。I级推荐：所有确诊胰腺癌患者均需行MMR/MSI检测；转移性胰腺癌患者需行胚系BRCA1/2、PALB2突变检测（1A类证据）。（3）推荐检测分子标志物：KRAS突变：胰腺癌KRAS突变率约90%，其中G12D占40%、G12V占30%、G12C占2%-3%，KRASG12C突变患者可从KRASG12C抑制剂后线治疗中获益。HER2扩增/过表达：胰腺癌HER2阳性（IHC3+或ISH阳性）率约2%-4%，可指导抗体药物偶联物（ADC）治疗。NTRK融合：发生率约0.5%-1%，可指导TRK抑制剂治疗。体细胞BRCA1/2、ATM、CDKN2A等突变：可指导靶向治疗及临床试验入组。II级推荐：转移性胰腺癌患者、拟行后线靶向治疗的患者行KRAS、HER2、NTRK、体细胞BRCA等分子检测（2A类证据）。1.4分期采用AJCC第9版胰腺癌TNM分期系统（2024年更新）：1.4.1原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌（包括PanINIII级、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变、黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内瘤变）T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于胰腺内T1a：肿瘤最大径≤0.5cmT1b：肿瘤最大径>0.5cm且≤1cmT1c：肿瘤最大径>1cm且≤2cmT2：肿瘤最大径>2cm且≤4cm，局限于胰腺内T3：肿瘤最大径>4cm，或侵犯十二指肠、胆管、胃、脾脏等周围组织，未累及腹腔干、肠系膜上动脉T4：肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉中任意一支，无论肿瘤大小1.4.2区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：1-3枚区域淋巴结转移N2：≥4枚区域淋巴结转移1.4.3远处转移（M）M0：无远处转移M1：有远处转移1.4.4病理分期分组0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T2N0M0IIA期：T3N0M0IIB期：T1-T3N1M0III期：T1-T3N2M0，或T4任何NM0IV期：任何T任何NM12治疗原则胰腺癌的治疗需遵循多学科综合治疗（MDT）模式，由胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、消化内科、介入科、营养科等多学科协作，根据患者的一般状况、肿瘤分期、分子分型等制定个体化治疗方案。2.1可切除胰腺癌的治疗可切除胰腺癌定义：肿瘤未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉（与动脉接触面<180°），门静脉/肠系膜上静脉未受侵或接触面<180°且血管轮廓规则、无血栓，无远处转移，无不可切除的区域淋巴结转移。2.1.1手术治疗手术是可切除胰腺癌的唯一治愈性手段。根据肿瘤部位选择术式：胰头癌行胰十二指肠切除术（Whipple术），胰体尾癌行胰体尾+脾切除术，全胰癌或多中心病灶行全胰切除术。腹腔镜/机器人辅助下胰腺手术在经验丰富的中心（年胰腺手术量≥50例），其R0切除率、并发症发生率、远期生存率与开腹手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势。I级推荐：（1）开腹胰十二指肠切除术/胰体尾+脾切除术（1A类证据）；（2）经验丰富中心的腹腔镜/机器人辅助下胰腺切除术（1A类证据）。II级推荐：联合门静脉/肠系膜上静脉切除重建的胰腺切除术（2A类证据）。2.1.2新辅助治疗高危可切除胰腺癌患者（符合以下任意1项：CA19-9≥1000U/ml、肿瘤最大径>3cm、可疑淋巴结转移、体重下降≥10%、剧烈腹痛），直接手术R0切除率低、术后复发风险高，新辅助治疗可提高R0切除率、降低术后复发率、延长总生存期。2024年JAMAOncology发表的多中心RCT研究显示，高危可切除患者行新辅助化疗后的3年总生存率达63.2%，优于直接手术+辅助化疗的48.7%。I级推荐：高危可切除胰腺癌患者术前行新辅助化疗，方案首选改良FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX：奥沙利铂85mg/m²d1、亚叶酸钙400mg/m²d1、伊立替康150mg/m²d1、5-氟尿嘧啶2400mg/m²46h持续输注，每2周1次），或吉西他滨+白蛋白紫杉醇（AG方案：白蛋白紫杉醇125mg/m²d1、d8、d15，吉西他滨1000mg/m²d1、d8、d15，每4周1次），疗程2-4周期，治疗结束后4-6周评估可切除性（1A类证据）。II级推荐：新辅助化疗联合PD-1抑制剂（2B类证据）；新辅助放化疗（2A类证据）。III级推荐：新辅助免疫单药/双免治疗（3类证据）。2.1.3辅助治疗术后辅助治疗可显著降低复发风险、延长总生存期，应在术后4-8周内启动，最迟不超过术后12周，总疗程6个月。I级推荐：（1）mFOLFIRINOX方案（1A类证据），适用于ECOG0-1分、无化疗禁忌的患者，5年总生存率达43.2%，优于吉西他滨单药的31.4%；（2）AG方案（1A类证据），适用于不能耐受mFOLFIRINOX的患者，中位无病生存期21.4个月，优于吉西他滨单药的12.8个月；（3）吉西他滨单药（1A类证据），适用于ECOG2分或高龄（≥75岁）不能耐受联合化疗的患者；（4）卡培他滨单药（1A类证据），适用于不能耐受吉西他滨的患者。II级推荐：术后辅助放化疗（针对淋巴结阳性、切缘阳性患者）（2A类证据）。III级推荐：术后辅助免疫治疗/靶向治疗（3类证据）。注：新辅助治疗后接受手术的患者，术后辅助治疗继续沿用新辅助有效方案，围手术期总治疗时长满6个月即可。2.2交界可切除胰腺癌的治疗交界可切除胰腺癌定义：肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉接触面≥180°但未完全包绕，或门静脉/肠系膜上静脉接触面≥180°、血管轮廓不规则或有血栓但可手术重建，无远处转移。2.2.1新辅助治疗新辅助治疗是交界可切除胰腺癌的首选初始治疗，可使约30%-40%的患者肿瘤降期，提高R0切除率，延长生存期。I级推荐：（1）mFOLFIRINOX方案，每2周1次，疗程4-6周期（1A类证据），R0切除率达50%-60%，中位总生存期24.5个月；（2）AG方案，每4周1次，疗程4-6周期（1A类证据），R0切除率达40%-50%，中位总生存期21.2个月。II级推荐：（1）化疗联合PD-1抑制剂（2A类证据），2024年发表的II期研究显示帕博利珠单抗联合AG方案的R0切除率达62%，中位无进展生存期14.8个月；（2）新辅助放化疗（针对化疗后肿瘤稳定或缩小、靠近重要血管的患者）（2A类证据），立体定向放疗（SBRT）可提高局部控制率。III级推荐：化疗联合靶向治疗（针对存在可靶向突变的患者）（2B类证据）。2.2.2手术治疗新辅助治疗结束后4-6周行影像学评估（增强CT+EUS+CA19-9），肿瘤缩小、血管侵犯减轻、无远处转移者，可行手术探查，争取R0切除。术中需常规行腹腔灌洗细胞学检查，排除腹膜微转移。I级推荐：新辅助治疗后评估有效/稳定、无远处转移者行手术治疗（1A类证据）。II级推荐：联合动脉切除重建的胰腺切除术（2B类证据），仅在经验丰富的中心开展。2.2.3术后辅助治疗术后继续沿用新辅助有效方案，围手术期总治疗时长满6个月。对于新辅助治疗后病理完全缓解（pCR）的患者，可适当缩短辅助治疗疗程，总疗程不少于4个月。I级推荐：术后继续新辅助有效方案化疗至总疗程6个月（1A类证据）。II级推荐：术后辅助放化疗（针对切缘阳性、淋巴结转移数目多的患者）（2A类证据）。2.3局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌定义：肿瘤完全包绕腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉（接触面≥180°），或门静脉/肠系膜上静脉闭塞无法重建，无远处转移。2.3.1初始系统性治疗系统性化疗是局部进展期胰腺癌的基础治疗，可控制肿瘤进展、缓解症状、延长生存期，部分患者可获得转化切除机会。I级推荐：（1）mFOLFIRINOX方案（1A类证据），中位总生存期11.7个月；（2）AG方案（1A类证据），中位总生存期9.2个月。II级推荐：（1）化疗联合PD-1抑制剂（2A类证据），KEYNOTE-966研究亚组分析显示局部进展期患者接受帕博利珠单抗联合AG方案的中位总生存期达13.2个月，优于单纯化疗的10.1个月；（2）同步放化疗（2A类证据），适用于一般状况好、肿瘤局部进展明显、疼痛症状重的患者。III级推荐：化疗联合抗血管生成药物（2B类证据）。2.3.2局部治疗初始化疗2-4周期后评估，肿瘤无进展、无远处转移的患者，联合局部放疗可提高局部控制率、延长生存期。2024年中国多中心III期研究显示，化疗联合SBRT的中位总生存期13.9个月，优于单纯化疗的11.2个月，局部控制率达70%以上。I级推荐：化疗后无进展的患者行SBRT（1A类证据）。放疗剂量推荐30-40Gy/5-8次，需严格限制周围正常组织（十二指肠、胃、脊髓、肾脏）的受量，其中十二指肠最大受量不超过45Gy，脊髓最大受量不超过14Gy。II级推荐：（1）同步放化疗（吉西他滨或卡培他滨增敏）（2A类证据）；（2）术中放疗（IORT）（2B类证据）；（3）不可逆电穿孔（纳米刀）消融治疗（2B类证据），适用于无法手术、放疗效果不佳的患者。2.3.3转化治疗后手术初始治疗后肿瘤明显缩小、血管侵犯减轻、评估为可切除或交界可切除的患者，可行手术探查，争取R0切除。转化成功率约15%-25%，转化切除后患者中位总生存期可达24个月以上。II级推荐：初始治疗后评估转化成功的患者行手术治疗（2A类证据）。2.3.4姑息性局部治疗对于合并梗阻性黄疸、十二指肠梗阻、严重腹痛的患者，需及时行姑息性局部治疗缓解症状，提高生活质量。（1）梗阻性黄疸：首选内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下胆道支架置入，预期生存期>3个月者首选金属支架，生存期<3个月者可选择塑料支架。ERCP失败者可行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。I级推荐：ERCP下胆道支架置入减黄（1A类证据）。II级推荐：PTCD减黄（1B类证据）。III级推荐：手术胆肠吻合减黄（3类证据）。（2）十二指肠梗阻：首选内镜下十二指肠支架置入，适用于预期生存期<6个月的患者；预期生存期>6个月、一般状况好的患者可行胃空肠吻合术。I级推荐：内镜下十二指肠支架置入（1A类证据）。II级推荐：胃空肠吻合术（2A类证据）。（3）难治性腹痛：WHO三阶梯镇痛效果不佳者，可行EUS引导下腹腔神经丛阻滞（NCPB），疼痛缓解率达80%以上，持续时间3-6个月。I级推荐：EUS引导下腹腔神经丛阻滞（1A类证据）。2.4转移性胰腺癌的治疗转移性胰腺癌以系统性药物治疗为主，治疗目标是延长生存期、缓解症状、提高生活质量。治疗前需评估患者一般状况（ECOG评分）、合并症、分子分型等，制定个体化方案。2.4.1一线治疗（1）ECOG0-1分患者：I级推荐：①mFOLFIRINOX方案（1A类证据）：中位总生存期11.1个月，客观缓解率31.6%，适用于年龄<75岁、无严重合并症、耐受良好的患者。②AG方案（1A类证据）：中位总生存期8.5个月，客观缓解率23%，适用于不能耐受mFOLFIRINOX的患者。③PD-1抑制剂联合AG方案（1A类证据）：KEYNOTE-966研究显示，帕博利珠单抗联合AG方案的中位总生存期11.6个月，优于单纯AG方案的10.3个月（HR=0.82，P=0.0034），客观缓解率27.4%，适用于所有ECOG0-1分、无免疫治疗禁忌的患者。④PD-1抑制剂单药（1A类证据）：仅适用于MSI-H/dMMR患者，客观缓解率达40%-50%，中位总生存期超过20个月。II级推荐：①吉西他滨+卡培他滨联合方案（2A类证据）：中位总生存期7.4个月，优于吉西他滨单药。②含铂化疗联合PARP抑制剂（针对BRCA1/2胚系突变患者）（2A类证据）：中位总生存期15.6个月，优于单纯含铂化疗。（2）ECOG2分及以上患者：I级推荐：①吉西他滨单药（1A类证据）：中位总生存期5.7个月。②卡培他滨单药（1A类证据）：疗效与吉西他滨单药相当，不良反应以手足综合征为主。③替吉奥单药（1B类证据）：亚洲人群研究显示与吉西他滨单药疗效相当，胃肠道不良反应更轻，口服方便。II级推荐：最佳支持治疗（2A类证据）。2.4.2维持治疗一线含铂化疗或BRCA/PALB2突变患者一线化疗有效（完全缓解/部分缓解/疾病稳定）后，可采用维持治疗延长无进展生存期。I级推荐：奥拉帕利单药维持治疗（1A类证据）：POLO研究2023年长期随访显示，胚系BRCA突变患者一线含铂化疗有效后用奥拉帕利维持，中位无进展生存期7.4个月（vs安慰剂3.8个月），中位总生存期18.9个月（vs安慰剂14.6个月，HR=0.68）。II级推荐：卡培他滨单药维持治疗（2A类证据）；氟尿嘧啶类单药维持治疗（2A类证据）。2.4.3二线治疗一线治疗进展后，根据患者一般状况、一线治疗方案、分子分型选择二线方案。（1）一线使用奥沙利铂为基础方案（如mFOLFIRINOX）进展者：I级推荐：AG方案（1A类证据）。（2）一线使用吉西他滨为基础方案进展者：I级推荐：①伊立替康脂质体联合5-FU/亚叶酸钙（1A类证据）：NAPOLI-1研究亚洲人群亚组显示，中位总生存期8.9个月，优于5-FU/亚叶酸钙的4.5个月，中位无进展生存期3.8个月。②mFOLFIRINOX方案（1A类证据）：适用于一线未使用奥沙利铂、一般状况好的患者。II级推荐：①PD-1抑制剂单药（MSI-H/dMMR患者）（1A类证据）。②德曲妥珠单抗（T-DXd/DS-8201）（2A类证据）：适用于HER2阳性（IHC3+或ISH阳性）患者，DESTINY-PanTumor02研究显示客观缓解率41%，中位无进展生存期6.9个月，中位总生存期10.7个月。③索托拉西布/阿达格拉西布（2A类证据）：适用于KRASG12C突变患者，CodeBreaK200研究显示索托拉西布二线治疗客观缓解率21.1%，中位无进展生存期4.0个月，中位总生存期6.9个月。④拉罗替尼/恩曲替尼（2A类证据）：适用于NTRK融合患者，客观缓解率达35%以上。2.4.4三线及以上治疗无标准治疗方案，优先推荐参加临床试验。根据患者一般状况、分子分型可选择未使用过的化疗药物、靶向药物或免疫药物。I级推荐：参加临床试验（1A类证据）。II级推荐：基于分子分型的靶向/免疫治疗（2A类证据）。III级推荐：单药化疗（3类证据）。2.5特殊人群与特殊类型胰腺癌的治疗2.5.1老年胰腺癌患者年龄不是治疗的绝对禁忌，需综合评估患者的功能状态（日常生活能力、认知功能、合并症、营养状态）决定治疗方案。ECOG0-1分的老年患者（≥75岁）可采用减量的联合化疗方案（如mFOLFIRINOX减量20%、AG方案白蛋白紫杉醇减量至100mg/m²），疗效与年轻患者相当，不良反应可控。II级推荐：减量联合化疗方案（2A类证据）。2.5.2胰腺囊性肿瘤恶变包括导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）恶变、黏液性囊性肿瘤（MCN）恶变，治疗原则与胰腺导管腺癌类似，但预后相对较好。术后辅助治疗仅推荐用于淋巴结阳性、切缘阳性的患者。2.5.3胰腺癌合并肝转移寡转移（转移灶≤5个、局限于一叶）患者，若一般状况好、原发灶可切除，可考虑同期或分期切除原发灶+转移灶，术后辅助化疗，中位总生存期可达20个月以上。II级推荐：寡转移患者手术切除联合化疗（2A类证据）。2.6支持治疗支持治疗贯穿胰腺癌治疗全程，可改善患者生活质量、提高治疗耐受性、延长生存期。2.6.1营养支持胰腺癌患者营养不良发生率达80%以上，常规采用NRS2002营养风险筛查，评分≥3分者需给予营养支持。首选肠内营养（口服营养补充或管饲），肠内营养不耐受者给予肠外营养。胰腺外分泌功能