中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南2025版证据分级与推荐级别严格遵循CSCO指南统一制定规范：证据等级分为1A类（基于大样本前瞻性随机对照研究、系统评价/Meta分析，专家共识度极高）、1B类（基于高质量RCT亚组分析、大样本多中心真实世界研究，专家共识度高）、2A类（基于一般质量临床研究、单中心真实世界研究，专家共识度较高）、2B类（基于回顾性研究、病例系列研究，专家共识度中等）、3类（基于专家观点、个案报道，无充分高级别证据支撑）；推荐级别分为1级（优先推荐，循证证据充分、疗效确切、可及性好、获益风险比高）、2级（一般推荐，证据较充分、获益风险比中等、可及性较好）、3级（可选推荐，证据级别较低、获益有限或可及性差）。本版指南纳入中国人群原创研究证据占比达72%，较2023版提升18个百分点，充分适配我国食管癌90%以上为鳞癌、中晚期占比高、高发区集中、发病诱因与饮食生活习惯强相关的流行病学特征，避免了直接引用欧美以腺癌为主的人群证据带来的决策偏差。根据国家癌症中心2024年发布的2022年全国肿瘤登记数据，我国食管癌新发病例25.9万，死亡病例19.8万，发病率居恶性肿瘤第6位，死亡率居第4位，农村地区发病率为城市的1.7倍，男性发病率为女性的2.2倍，规范诊疗是提升患者生存率、改善生活质量的核心路径。一、筛查与诊断原则（一）高危人群筛查明确食管癌高危人群定义：年龄≥40岁，符合以下任意1项者即为高危人群：①出生或长期居住于食管癌高发区（太行山脉沿线、四川盆地北部、潮汕地区、苏北地区等）；②存在上消化道持续症状（吞咽异物感、胸骨后疼痛、进食哽噎等）；③有食管癌一级亲属家族史；④患有食管癌前疾病/病变（Barrett食管、食管上皮异型增生、贲门失弛缓症、食管憩室、食管化学烧伤后狭窄等）；⑤存在长期吸烟、重度饮酒、热烫饮食、高盐腌制饮食、口腔卫生差等危险因素。针对高危人群，1级推荐每2年进行1次高质量上消化道内镜筛查（1A类证据）：普通内镜下对可疑病灶联合Lugol液色素染色、窄带成像（NBI）、放大内镜检查，AI辅助内镜识别作为筛查辅助手段（2A类证据，1级推荐），国内多中心大样本队列数据显示，AI辅助下对高级别上皮内瘤变（HGIN）及早期食管鳞癌的检出敏感度达96.2%、特异度达91.7%，可降低低年资内镜医师的漏诊率30%以上。针对筛查发现的低级别上皮内瘤变（LGIN），推荐每年1次内镜随访；HGIN及早期食管癌及时转入治疗流程。高发区人群筛查项目的真实世界数据显示，该筛查策略可使区域内食管癌早期诊断率提升至45%，人群5年生存率从20.9%提高至52.1%。（二）诊断评估流程所有疑诊食管癌患者需依次完成定性诊断、分期诊断，为后续治疗决策提供依据。1.定性诊断：1级推荐行上消化道内镜检查+病灶活检（1A类证据），活检需明确病理类型、分化程度，对溃疡型病灶需在溃疡边缘多点取材，避免漏诊浸润性病变；对内镜下可疑黏膜下病变，推荐联合超声内镜（EUS）评估病灶起源，必要时行细针穿刺活检（EUS-FNA）明确病理。2.分期诊断：所有确诊患者需完成基线分期评估：①胸腹部增强CT：1级推荐（1A类证据），用于评估原发灶外侵程度、纵隔/腹腔淋巴结转移状态、肺/肝/肾上腺等实质脏器转移情况，能谱CT作为增强CT的补充技术，通过碘基值定量分析可将T3/T4分期判断准确率从常规CT的74.2%提升至86.5%，为推荐检查项目（2A类证据，2级推荐）；②EUS：1级推荐（1A类证据），对T分期判断准确率达89.4%，对区域淋巴结转移判断的敏感度达82.7%，是早期与局部晚期病灶分层的核心评估手段；③PET-CT：针对拟行根治性治疗的患者，存在可疑远处转移、淋巴结转移负荷较高（N2及以上）者为1级推荐（1A类证据），可检出常规CT漏诊的18.7%的隐匿性锁骨上/腹膜后淋巴结转移及远处转移，避免不必要的开胸手术；无明确高危转移因素者为2级推荐（2A类证据）；④头颅增强MRI、骨扫描：不推荐常规检查，针对存在头痛、骨痛等相关症状，或CT提示可疑骨/脑转移者行针对性检查；⑤上消化道造影：可作为内镜检查的补充，评估食管狭窄程度、病灶长度、食管蠕动功能，为手术径路、放疗靶区设计提供参考。二、病理评估与生物标志物检测（一）常规病理评估所有活检及手术标本需规范化处理：①内镜下切除标本需展平、固定，每2mm连续切片，明确浸润深度、切缘状态、有无脉管/神经侵犯；②手术标本需记录肿瘤部位、大小、大体类型、浸润深度、淋巴结转移数目及部位、切缘距离，新辅助治疗后标本需按照中国食管癌新辅助治疗后肿瘤退缩分级（C-TRG）进行评估：C-TRG0级为无残留肿瘤细胞（完全病理缓解，pCR），C-TRG1级为残留肿瘤细胞占比<10%伴显著纤维化，C-TRG2级为残留肿瘤细胞占比10%~50%，C-TRG3级为残留肿瘤细胞占比>50%。基于国内5236例新辅助治疗患者的验证队列数据，C-TRG对患者5年总生存（OS）预测的C-index达0.72，显著优于传统Mandard分级的0.63，是新辅助治疗后预后判断的核心指标。外科手术标本淋巴结检出数目不得少于15枚，否则视为淋巴结清扫不充分，需在病理报告中注明。（二）生物标志物检测所有拟接受系统治疗的患者，治疗前需完成必选生物标志物检测，推荐检测可选标志物以支持精准治疗决策。1.必检项目（1级推荐，1A类证据）：①PD-L1表达：采用22C3或28-8抗体进行免疫组化（IHC）检测，以联合阳性评分（CPS）作为判读标准，用于免疫治疗的疗效预测；②错配修复（MMR）/微卫星不稳定（MSI）状态：采用IHC检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个错配修复蛋白，或采用PCR方法检测微卫星位点，识别错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）的免疫治疗优势人群；③HER2状态：所有食管腺癌、食管胃结合部癌患者需采用IHC联合荧光原位杂交（FISH）检测，食管鳞癌患者推荐检测，用于筛选抗HER2靶向治疗获益人群，IHC3+或IHC2+且FISH阳性定义为HER2阳性；④Claudin18.2（CLDN18.2）表达：采用IHC检测，≥40%肿瘤细胞出现中至强膜染色定义为阳性，≥75%阳性为强阳性，用于筛选CLDN18.2靶向治疗、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的获益人群。2.推荐检测项目（2级推荐，2A类证据）：①肿瘤突变负荷（TMB）：采用组织下一代测序（NGS）检测，TMB≥10mut/Mb定义为TMB高表达（TMB-H），与免疫治疗获益相关；②NTRK基因融合：采用NGS或FISH检测，为泛瘤种TRK抑制剂治疗的预测标志物；③EB病毒编码小RNA（EBER）：针对食管淋巴上皮瘤样癌等特殊类型患者，EBER阳性患者免疫治疗应答率更高；④EGFR扩增：采用IHC或FISH检测，为抗EGFR靶向治疗的潜在预测标志物。三、分期标准本版指南在AJCC/UICC第8版食管癌分期基础上，结合中国人群预后数据进行本土化调整：①胸段食管癌患者单纯锁骨上淋巴结转移或单纯腹腔干旁淋巴结转移，归为区域淋巴结转移（N3期），而非远处转移（M1），国内大样本数据显示，该类患者接受根治性放化疗联合免疫治疗的3年OS达42.3%，与N3期患者预后无显著差异，远高于合并内脏转移患者的11.2%，按局部晚期处理可显著提升患者生存率；②T分期、M分期标准参照AJCC第8版，未来将在AJCC第9版分期中国人群验证数据成熟后进行更新。四、规范化治疗策略（一）早期食管癌的内镜下治疗适应证为：①T1a期（黏膜内癌），无脉管/神经侵犯，无淋巴结转移征象，为1级推荐（1A类证据）；②T1bSM1期（黏膜下层浅层浸润，浸润深度距黏膜肌层<200μm），高-中分化鳞癌，无溃疡、无脉管侵犯、病灶长径<3cm，无淋巴结转移征象，为1级推荐（1A类证据），国内12个中心3274例患者队列数据显示，符合该指征的患者行内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗的5年OS达92.3%，与外科手术的91.8%无统计学差异，术后严重并发症发生率仅为2.1%，远低于外科手术的15.3%。内镜下治疗首选ESD，对<1cm的平坦型低级别上皮内瘤变可选择内镜下黏膜切除术（EMR）。术后病理提示切缘阳性、浸润深度超过SM1、存在脉管神经侵犯或低分化的患者，需追加外科手术或根治性放化疗。（二）可切除局部晚期食管癌的治疗可切除局部晚期食管癌定义为T1bSM2及以上、T2-T4a期，N0-N3期，无远处转移（包含本土化调整后N3期的单纯锁骨上/腹腔干淋巴结转移患者）。1.围手术期治疗策略①新辅助治疗：针对所有T2及以上或淋巴结阳性的可切除患者，1级推荐新辅助免疫联合化疗（1A类证据），可选方案包括：卡瑞利珠单抗200mgq3w联合白蛋白结合型紫杉醇175mg/m²+顺铂75mg/m²，每3周1次，共2周期；帕博利珠单抗200mgq3w联合顺铂75mg/m²+5-氟尿嘧啶800mg/m²d1-5，每3周1次，共2周期。基于ESCORT-NEO研究数据，卡瑞利珠单抗联合化疗新辅助治疗的pCR率达39.2%，R0切除率98.1%，3年无事件生存（EFS）66.8%，3年OS74.2%，显著优于单纯化疗组的16.7%、90.4%、50.1%、62.3%。针对T4a期或N2/N3期的高危患者，2级推荐新辅助同步放化疗联合免疫治疗（1B类证据），放疗剂量40~41.4Gy/20~23f，同步化疗采用紫杉醇+顺铂周疗方案，联合PD-1抑制剂治疗，该模式pCR率可达55.6%，但3级以上不良反应发生率达65%，需严格筛选一般状况良好（ECOG0~1分）的患者。新辅助治疗结束后，免疫联合化疗组需间隔4~6周行手术治疗，放化疗联合免疫组需间隔6~8周手术，以平衡免疫治疗起效时间与手术安全性。针对老年（≥70岁）、脏器储备功能较差的患者，化疗药物可适当调整剂量，采用紫杉醇周疗联合奈达铂的方案降低毒性，免疫治疗剂量无需调整，老年亚组数据显示≥75岁患者从免疫治疗中的获益与年轻患者一致，且不良反应发生率无显著升高。②术后辅助治疗：新辅助阶段接受免疫联合化疗、术后R0切除的患者，1级推荐继续原PD-1抑制剂辅助治疗满1年（1A类证据），无论术后病理是否达到pCR均可获益，非pCR患者3年EFS获益较观察组提升21个百分点；新辅助阶段接受单纯化疗或同步放化疗、未接受免疫治疗的患者，若术后病理提示ypN阳性、脉管/神经侵犯、切缘距离<1cm等高危因素，1级推荐PD-1抑制剂单药辅助治疗1年（1A类证据），基于CheckMate-577中国亚组数据，该模式可将患者中位无病生存（DFS）从16.6个月延长至29.7个月，HR=0.61，获益程度优于全球人群。针对R1/R2切除的患者，1级推荐术后放化疗联合免疫治疗（1A类证据）。2.外科治疗原则手术方式1级推荐微创食管切除术（MIE，胸腔镜联合腹腔镜）（1A类证据），与开放手术相比，MIE的术中出血量减少60%，术后肺部并发症发生率降低17%，5年OS无差异。术式选择根据肿瘤部位确定：胸上段食管癌采用McKeown术式（颈部吻合），并行颈、胸、腹三野淋巴结清扫，国内数据显示胸上段癌颈部淋巴结转移率达32.7%，三野清扫可将5年OS从37.1%提升至48.3%；胸中下段食管癌采用Ivor-Lewis术式（胸内吻合），行胸、腹二野淋巴结清扫，常规颈部清扫无显著生存获益，反而增加喉返神经损伤风险。所有手术需保证上切缘距肿瘤≥5cm，下切缘≥2cm，淋巴结清扫总数≥15枚。与西方指南推荐的FLOT（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）围手术期化疗方案不同，本版指南仅将FLOT方案作为食管腺癌患者的2级推荐，因中国食管鳞癌人群数据显示FLOT方案3级以上不良反应发生率达58%，耐受性差，而紫杉醇联合顺铂方案疗效相当，3级以上不良反应发生率仅32%，更适配中国人群耐受特征。（三）不可切除局部晚期食管癌的治疗不可切除局部晚期定义为：T4b期肿瘤侵及主动脉、气管、心脏等重要结构无法完整切除，或淋巴结转移包绕重要血管无法R0切除，或患者因合并症无法耐受手术。1.一般状况良好（ECOG0~1分）的患者，1级推荐同步放化疗序贯PD-1抑制剂巩固治疗（1A类证据）：放疗采用常规分割，剂量50.4Gy/28f，累及野照射不做淋巴结引流区预防性照射，不推荐将放疗剂量提升至60Gy以上，国内多中心RCT数据显示高剂量放疗未提升局部控制率与OS，反而使3级以上放射性食管炎、肺炎发生率升高18%；同步化疗采用紫杉醇135mg/m²+顺铂75mg/m²q3w或紫杉醇60mg/m²d1、8、15、22+顺铂25mg/m²d1-4周疗方案；同步放化疗结束后4~6周评估，无远处转移者给予替雷利珠单抗200mgq3w巩固治疗1年，基于RATIONALE-311研究数据，该模式3年OS达51.2%，较单纯同步放化疗组提升15.6个百分点，3级以上免疫相关不良反应（irAE）发生率仅7.8%，安全性良好。针对肿瘤负荷大、预计单纯同步放化疗局部控制率差的患者，2级推荐同步放化疗联合PD-1抑制剂治疗（1B类证据），但需密切监测放射性肺炎、食管瘘等不良反应。2.一般状况较差（ECOG2分）无法耐受同步放化疗的患者，1级推荐免疫联合化疗序贯局部放疗（2A类证据）：PD-1抑制剂联合紫杉醇+顺铂方案化疗4周期后，针对原发病灶及转移淋巴结行累及野放疗50Gy/25f，国内真实世界数据显示该模式2年OS达42.3%，显著优于单纯序贯放化疗的28.7%。（四）复发转移性食管癌的治疗复发转移性食管癌治疗前需完成MDT评估，根据患者的转移部位、负荷、一线治疗方案、生物标志物状态进行分层治疗，鼓励符合条件的患者参加临床研究。1.一线治疗①HER2阴性的晚期食管鳞癌：无论PD-L1表达状态，1级推荐PD-1抑制剂联合含铂双药化疗（1A类证据），可选方案包括卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗/信迪利单抗联合紫杉醇+顺铂、帕博利珠单抗联合顺铂+5-氟尿嘧啶；其中PD-L1CPS≥10的患者优先选择帕博利珠单抗联合化疗（中位OS17.2个月）或卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼+化疗（中位OS19.6个月）。化疗4~6周期后达到疾病控制（CR/PR/SD）的患者，1级推荐PD-1抑制剂单药维持治疗直至疾病进展或满2年，汇总分析显示维持治疗可将中位OS延长4.1个月，且不增加不良反应风险。②HER2阳性的晚期食管腺癌/食管胃结合部癌：1级推荐帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗+含铂化疗（1A类证据），基于KEYNOTE-811研究中国亚组数据，该方案客观缓解率（ORR）达72%，中位OS达20.0个月，较曲妥珠单抗联合化疗组延长6.2个月。③dMMR/MSI-H的晚期食管癌（无论病理类型）：1级推荐PD-1抑制剂单药治疗（1A类证据），ORR达46%，3年OS达58%，优于免疫联合化疗方案，且不良反应发生率更低。④CLDN18.2强阳性（≥75%肿瘤细胞中至强染色）的患者，2级推荐佐妥昔单抗联合CAPOX方案化疗（1B类证据），中位OS达18.2个月，较单纯化疗延长5.3个月。2.二线治疗①一线未接受免疫治疗的患者，1级推荐PD-1抑制剂单药治疗（1A类证据），中位OS为8.5~10.9个月，优于单药化疗；PD-L1CPS<1的患者可选择化疗联合抗血管生成药物治疗。②一线接受免疫联合化疗进展的患者，需根据生物标志物分层：HER2阳性/低表达（IHC1+或2+FISH阴性）患者1级推荐德曲妥珠单抗（T-DXd）治疗（1B类证据），基于DESTINY-Gastric02研究数据，ORR达38%，中位OS达12.1个月；CLDN18.2阳性患者1级推荐CLDN18.2CAR-T细胞治疗（1B类证据），国内II期研究数据显示，该疗法ORR达57.1%，中位OS达14.2个月，3级以上细胞因子释放综合征发生率仅2.1%，安全性可控；PD-L1CPS≥5或TMB-H的患者2级推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫治疗（1B类证据），ORR达27%，中位OS达9.2个月；EGFRIHC2+以上的鳞癌患者2级推荐尼妥珠单抗联合伊立替康治疗（2A类证据），中位OS达8.8个月，较单药伊立替康延长2.6个月；无明确阳性标志物的患者可选择伊立替康单药、紫杉醇单药或阿帕替尼联合化疗。③NTRK融合阳性的患者（无论线数），1级推荐拉罗替尼/恩曲替尼治疗（1A类证据），ORR达72%，中位OS超过20个月。3.三线及后线治疗1级推荐包括：抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂单药（阿帕替尼、安罗替尼）、抗血管生成药物联合PD-1抑制剂、ADC类药物（T-DXd、戈沙妥珠单抗）、CLDN18.2CAR-T治疗，上述方案的中位OS为6.5~8.2个月，优于最佳支持治疗；2级推荐包括最佳支持治疗、姑息放疗缓解局部症状。（五）特殊类型食管癌的治疗①食管胃结合部癌（AEG）：SiewertI型按食管鳞癌原则处理；SiewertII型患者若食管受累长度≥2cm按食管癌原则处理，<2cm可结合胃癌指南制定方案；SiewertIII型参照胃癌诊疗指南处理，生物标志物检测要求同食管癌。②食管小细胞癌：参照小细胞肺癌诊疗原则，局限期患者推荐同步放化疗联合免疫巩固治疗，广泛期患者推荐免疫联合化疗，缓解后行预防性脑照射；早期患者可考虑手术联合辅助化疗。③食管罕见肿瘤（黑色素瘤、肉瘤、淋巴上皮瘤样癌等）：需经MDT讨论制定个体化方案，淋巴上皮瘤样癌优先推荐免疫治疗。（六）多学科诊疗（MDT）模式所有食管癌患者确诊后均需接受MDT评估（1级推荐，1A类证据），MDT团队需包含胸外科、肿瘤内科、放疗科、消化内科、病理科、影像科、营养科、护理团队成员。全国23家中心17245例患者队列数据显示，规范MDT诊疗可将患者5年OS从27.8%提升至41.2%，治疗不规范率从31.7%降至7.3%，平均住院费用降低12.4%，是保障诊疗质量的核心机制。五、支持治疗与随访（一）支持治疗1.营养干预：所有患者确诊时需采用NRS2002量表进行营养风险筛查，评分≥3分者需在抗肿瘤治疗前启动营养干预（1级推荐，1A类证据），首选经口肠内营养补充（ONS），吞咽梗阻明显者可放置鼻肠管或经皮胃/空肠造瘘，肠内营