中国临床肿瘤学会(CSCO)鼻咽癌诊疗指南(2026版)

中国临床肿瘤学会(CSCO)鼻咽癌诊疗指南(2026版)一、诊断原则（一）临床评估1.病史采集：需详细询问患者鼻部症状（鼻塞、涕血、鼻出血）、耳部症状（耳鸣、耳闷、听力下降）、颈部症状（颈部肿块、疼痛）、颅神经受累症状（头痛、复视、面部麻木、吞咽困难、声嘶）及全身症状（体重下降、发热），同时需询问EB病毒感染史、鼻咽癌家族史、吸烟饮酒史、职业暴露史（如甲醛、粉尘暴露）。2.体格检查：包括鼻咽部内镜检查（电子鼻咽镜/鼻内镜，必要时行窄带成像NBI检查以提高早期黏膜病变检出率）、颈部淋巴结触诊（重点检查双侧Ⅰ-Ⅴ区及锁骨上窝淋巴结，记录大小、质地、活动度、有无压痛及包膜外侵犯征象）、颅神经功能检查（重点评估Ⅱ-Ⅻ对颅神经功能，包括视力、视野、眼球运动、面部感觉、咀嚼肌力量、软腭活动、声带活动、斜方肌及胸锁乳突肌力量等）、头颈部皮肤及黏膜检查。（二）病理诊断1.标本获取：优先采用电子鼻咽镜下活检，对于内镜下无明显异常但颈部淋巴结转移怀疑鼻咽癌来源的患者，可行颈部淋巴结穿刺活检或切除活检，结合EB病毒相关检测明确原发灶。2.病理分型：采用WHO头颈部肿瘤分类第5版（2022）分型标准，分为角化性鳞状细胞癌、非角化性癌（分化型、未分化型）、基底样鳞状细胞癌。我国患者中90%以上为未分化型非角化性癌，与EB病毒感染高度相关。3.诊断金标准：EB病毒编码小RNA（EBER）原位杂交为鼻咽癌病理诊断的必备检测项目，对于形态学不典型、颈部淋巴结转移癌待查的患者，EBER阳性可支持鼻咽癌来源的诊断。4.生物标志物检测：推荐常规检测PD-L1表达水平（采用CPS评分，阳性定义为CPS≥1）、HER2蛋白表达及基因扩增状态、TROP2表达水平，为后续靶向、免疫治疗方案选择提供依据。（三）影像诊断1.首选检查：鼻咽+颈部增强磁共振成像（MRI）为原发灶及区域淋巴结评估的首选影像手段，可清晰显示软组织侵犯范围、颅底骨质破坏、颅内侵犯及淋巴结转移情况，其对鼻咽癌分期的准确率可达90%以上。2.补充检查：（1）颅底薄层CT：用于评估颅底骨质、鼻窦骨质破坏情况，与MRI互为补充。（2）胸部增强CT：用于排查肺转移及纵隔淋巴结转移，为常规分期检查项目。（3）腹部增强CT/超声：用于排查肝、脾、腹腔淋巴结转移。（4）全身骨扫描：用于排查骨转移，推荐用于Ⅲ期及以上、或伴有骨痛、碱性磷酸酶升高的患者。3.PET-CT：推荐用于Ⅲ-ⅣA期高风险患者（N3期、T4期、治疗前血浆EBVDNA＞4000拷贝/ml）排查远处转移，以及复发转移患者的全身肿瘤负荷评估，其对远处转移的检出敏感度优于常规影像检查，但不作为常规随访项目。（四）分子标志物检测1.血浆EBVDNA定量：为鼻咽癌核心分子标志物，贯穿诊疗全流程：（1）筛查：高危人群筛查的核心指标，阳性者需进一步行鼻咽镜检查；（2）分期：治疗前血浆EBVDNA水平与肿瘤负荷、分期正相关，为预后分层的独立危险因素；（3）疗效评估：治疗过程中EBVDNA的下降速度及转阴情况可预测近期疗效；（4）复发监测：治疗后定期监测EBVDNA可早期发现复发转移，较影像学检查提前3-6个月。2.其他标志物：EB病毒壳抗原IgA抗体（VCA-IgA）、早期抗原IgA抗体（EA-IgA）可作为辅助筛查指标，但其特异度及敏感度低于血浆EBVDNA。二、分期系统本指南采用AJCC/UICC第9版（2024）鼻咽癌TNM分期系统，适用于原发于鼻咽部的鳞状细胞癌，具体分期如下：（一）T分期（原发肿瘤）TX：原发肿瘤无法评估T0：未发现明确原发肿瘤，存在EB病毒阳性的区域淋巴结转移（隐匿性原发癌）T1：肿瘤局限于鼻咽部，或侵犯口咽和/或鼻腔黏膜，无咽旁间隙侵犯，无翼肌侵犯T2：肿瘤侵犯咽旁间隙，和/或侵犯翼内肌T3：肿瘤侵犯颅底骨质（蝶骨、枕骨基底部、颞骨岩部）、颈椎椎体、翼状结构（翼突内外板、翼腭窝）、鼻旁窦（筛窦、上颌窦、蝶窦），或侵犯翼外肌T4：肿瘤侵犯颅内脑组织、颅神经（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）、喉、咽后间隙深部（超过头长肌/颈长肌外侧缘）、颞下窝、咀嚼肌间隙（翼外肌以外的咬肌、颞肌等），或侵犯眶内结构、腮腺（二）N分期（区域淋巴结）NX：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：单侧颈部淋巴结转移，和/或单侧/双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，病灶上界位于环状软骨下缘水平以上N2：双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，病灶上界位于环状软骨下缘水平以上N3：颈部淋巴结转移，最大径＞6cm，和/或侵犯锁骨上窝（三）M分期（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移（包括远处淋巴结转移、骨转移、肺转移、肝转移、脑转移等）（四）分期分组Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0Ⅲ期：T0-2N2M0，T3N0-2M0ⅣA期：T4N0-2M0，任何TN3M0ⅣB期：任何T任何NM1三、非转移性鼻咽癌治疗原则总原则：以根治性放疗为基础，结合化疗、免疫治疗、靶向治疗的综合治疗模式，根据分期、预后风险分层制定个体化方案，在保证肿瘤控制的前提下最大限度减少正常组织损伤，提高患者生活质量。风险分层依据包括T分期、N分期、治疗前血浆EBVDNA水平、淋巴结包膜外侵犯、年龄及PS评分。（一）Ⅰ期（T1N0M0）鼻咽癌1.治疗原则：单纯根治性放疗即可获得满意疗效，5年总生存率可达95%以上，无需常规联合化疗或靶向治疗。2.推荐方案（1）Ⅰ级推荐：调强放疗（IMRT/VMAT/TOMO），1A类证据。采用常规分割剂量，原发灶处方剂量69.96-72Gy/33-35f，颈部预防性照射剂量50.4Gy/28f。（2）Ⅱ级推荐：质子重离子放疗，2A类证据。适用于年轻患者、合并内耳功能受损或需降低正常组织受量的患者，可减少放射性中耳炎、颞叶损伤、颌骨坏死等不良反应发生率。（3）Ⅲ级推荐：立体定向放射治疗（SRT）加量，2B类证据。仅适用于放疗结束后原发灶残留的补充治疗，加量剂量为10-15Gy/5-8f。（二）Ⅱ期（T0-2N0-1M0）鼻咽癌1.治疗原则：以根治性放疗为基础，对于存在高危因素（治疗前血浆EBVDNA＞2000拷贝/ml、咽后淋巴结转移、颈部淋巴结最大径＞3cm、淋巴结包膜外侵犯）的患者，可考虑联合同期化疗或诱导化疗以降低远处转移风险。2.推荐方案（1）Ⅰ级推荐：①根治性IMRT联合同期顺铂化疗，1A类证据。同期化疗方案为顺铂100mg/m²静脉滴注d1，每3周1次，共2-3周期；或顺铂40mg/m²静脉滴注d1，每周1次，共6-7周期，两种方案疗效相当，可根据患者耐受性选择。②根治性IMRT，1A类证据。适用于无高危因素的T1-2N0M0患者。（2）Ⅱ级推荐：①诱导化疗联合根治性IMRT，2A类证据。诱导化疗方案采用GP方案（吉西他滨1000mg/m²静脉滴注d1、d8，顺铂80mg/m²静脉滴注d1，每3周1次，共2周期）或TPF方案（多西他赛75mg/m²静脉滴注d1，顺铂75mg/m²静脉滴注d1，氟尿嘧啶750mg/m²持续静脉输注d1-5，每3周1次，共2周期）。②奈达铂替代顺铂的同期放化疗，2A类证据。适用于顺铂不耐受（如肾功能不全、基线听力下降、严重胃肠道反应）的患者，奈达铂剂量为100mg/m²静脉滴注d1，每3周1次，共2-3周期。（3）Ⅲ级推荐：根治性IMRT联合尼妥珠单抗靶向治疗，2B类证据。适用于无法耐受化疗的患者，尼妥珠单抗200mg静脉滴注每周1次，共7-8周期。（三）局部区域晚期（Ⅲ-ⅣA期）鼻咽癌1.治疗原则：以同期放化疗为核心的综合治疗，高风险患者（T4、N3、治疗前血浆EBVDNA＞4000拷贝/ml、淋巴结包膜外侵犯）推荐联合诱导化疗和/或免疫治疗，根据患者耐受性选择辅助治疗方案，以提高局部控制率、降低远处转移风险。2.推荐方案（1）Ⅰ级推荐：①诱导化疗联合同期放化疗，1A类证据。诱导化疗方案为GP方案或TPF方案，共2-3周期；同期化疗采用顺铂单药方案，剂量同Ⅱ期患者。多项Ⅲ期研究证实，该模式可较单纯同期放化疗提高5年无病生存率8%-10%，降低远处转移风险。②同期放化疗联合卡培他滨节拍辅助治疗，1A类证据。同期放化疗结束后4-8周开始，卡培他滨650mg/m²口服每日2次，持续1年，适用于治疗后血浆EBVDNA仍阳性、或高风险的患者，可将3年无病生存率提高15%左右。③诱导化疗联合同期放化疗联合PD-1单抗维持治疗，1A类证据。诱导化疗采用GP方案，同期放化疗采用顺铂单药，放疗结束后2周内开始PD-1单抗（特瑞普利单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗）维持治疗，每3周1次，共1年，适用于高风险局晚期患者。该推荐基于国内多中心Ⅲ期临床研究结果，可显著提高患者3年无病生存率，降低远处转移风险，且安全性可控。（2）Ⅱ级推荐：①同期放化疗联合PD-1单抗治疗，2A类证据。放疗期间同期给予PD-1单抗，每3周1次，共5-6周期，适用于无法耐受诱导化疗的高风险患者。②诱导化疗联合同期放化疗联合辅助化疗，2A类证据。辅助化疗采用PF方案（顺铂80mg/m²d1，氟尿嘧啶750mg/m²civd1-5，每3周1次，共2-3周期），适用于未接受免疫治疗的高风险患者。③奈达铂替代顺铂的综合治疗方案，2A类证据。适用于顺铂不耐受患者，疗效与顺铂方案相当，肾毒性、耳毒性及胃肠道反应发生率更低。（3）Ⅲ级推荐：①同期放化疗联合西妥昔单抗治疗，2B类证据。西妥昔单抗首剂400mg/m²静脉滴注放疗前1周，之后250mg/m²每周1次，共7-8周期，适用于无法耐受化疗的患者。②质子重离子放疗联合系统治疗，2B类证据。适用于T4期患者，可降低颞叶、脑干、视神经等危及器官的受量，减少放射性脑病、视力损伤等严重不良反应发生率。3.放疗靶区与剂量规范（1）大体肿瘤靶区（GTV）：GTVnx：影像学（增强MRI+CT）及内镜下可见的鼻咽原发肿瘤，包括咽后淋巴结直接侵犯区域。GTVnd：影像学证实的颈部转移淋巴结，诊断标准为淋巴结短径＞1cm、中央坏死、环形强化、或融合成块，需结合增强CT、MRI及超声检查综合判断。（2）临床靶区（CTV）：CTV1（高危靶区）：GTVnx外扩5-10mm（根据颅底骨质、咽旁间隙、鼻腔等解剖屏障适当调整），包括鼻咽部全部黏膜及黏膜下5mm区域、咽旁间隙、颅底蝶骨基底部、蝶窦底壁、咽后淋巴结区（Rouviere淋巴结区），为亚临床病灶高风险区域。CTV2（低危靶区）：CTV1外扩适当边界，同时包括双侧颈部淋巴引流区（Ⅰb-Ⅴ区、Ⅶ区/咽后淋巴结区），为亚临床病灶低风险区域。对于N0患者，Ⅴ区下界可至环状软骨下缘；对于N+患者，Ⅴ区下界需至锁骨上窝。（3）计划靶区（PTV）：PTV为CTV外扩3-5mm，根据患者摆位误差、器官运动情况、固定方式适当调整。（4）剂量处方：采用常规分割（2Gy/f，1次/天，5天/周）或同期加量（SIB）技术：①常规分割：PGTVnx69.96-72Gy/33-35f，PGTVnd69.96Gy/33f，PCTV160Gy/30f，PCTV254Gy/30f。②SIB技术：PGTVnx70Gy/33f，PGTVnd69.3Gy/33f，PCTV160Gy/33f，PCTV254Gy/33f。SIB技术可缩短治疗时间，提高治疗效率，疗效与常规分割相当。（5）危及器官限量：需严格控制脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、腮腺、颞颌关节、内耳、口腔、喉、气管等危及器官的受量，如脑干最大剂量≤54Gy，脊髓最大剂量≤45Gy，颞叶最大剂量≤60Gy，腮腺平均剂量≤26Gy，视神经、视交叉最大剂量≤54Gy，颞颌关节最大剂量≤60Gy。四、复发/转移性鼻咽癌治疗原则总原则：以全身治疗为主，结合局部治疗的综合模式，治疗目标为延长生存期、提高生活质量，根据患者PS评分、转移部位、肿瘤负荷、既往治疗史、分子标志物状态制定个体化方案。（一）一线治疗（复发/转移性初治患者）适用于PS评分0-1分、预计生存期≥3个月的患者。1.Ⅰ级推荐：吉西他滨联合顺铂（GP方案）+PD-1单抗（特瑞普利单抗/卡瑞利珠单抗/信迪利单抗），1A类证据。方案剂量：吉西他滨1000mg/m²静脉滴注d1、d8，顺铂80mg/m²静脉滴注d1，PD-1单抗按说明书标准剂量给药，每3周1次，共6-8周期；化疗结束后可继续PD-1单抗维持治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，维持治疗最长不超过2年。该推荐基于多项国内多中心Ⅲ期临床研究，结果显示GP方案联合PD-1单抗较单纯GP方案可显著延长患者无进展生存期（PFS，中位11.7-17.5个月vs6.9-8.0个月）和总生存期（OS，中位30.5-34.6个月vs20.9-22.1个月），客观缓解率（ORR）可达70%-80%。2.Ⅱ级推荐：（1）GP方案，1A类证据。适用于PD-1单抗不可及或存在免疫治疗禁忌证（如活动性自身免疫病、器官移植后、严重间质性肺病）的患者，为传统一线标准方案。（2）吉西他滨联合卡铂+PD-1单抗，2A类证据。适用于顺铂不耐受的患者，卡铂剂量按AUC=5计算，d1给药。（3）紫杉醇+顺铂+5-FU（TPF方案）联合PD-1单抗，2A类证据。适用于肿瘤负荷大、进展快的患者，需注意骨髓抑制、胃肠道毒性、黏膜反应等不良反应。3.Ⅲ级推荐：（1）顺铂+5-FU+西妥昔单抗（EXTREME方案），2B类证据。适用于无法耐受PD-1单抗或化疗的患者。（2）GP方案联合尼妥珠单抗，2B类证据。（二）二线及以上治疗（经一线治疗后进展的患者）需根据患者既往治疗方案、PS评分、肿瘤负荷选择合适方案，优先选择未使用过的药物或作用机制不同的治疗手段。1.Ⅰ级推荐：（1）PD-1单抗单药（特瑞普利单抗/卡瑞利珠单抗），1A类证据。适用于一线未接受免疫治疗的患者，ORR约20%-30%，中位OS约17-19个月。（2）卡培他滨单药，2A类证据。适用于PS评分较差、无法耐受静脉化疗的患者，剂量为1000mg/m²口服每日2次，d1-14，每3周1次，ORR约15%-20%，不良反应以手足综合征、胃肠道反应为主。（3）吉西他滨单药/多西他赛单药/长春瑞滨单药，2A类证据。适用于一线未使用过相应药物的患者。2.Ⅱ级推荐：（1）维迪西妥单抗（RC48-ADC），2A类证据。适用于HER2过表达（免疫组化IHC2+或3+）的二线及以上患者，基于Ⅱ期临床研究结果，ORR可达40%以上，中位PFS约6个月。用药前需常规检测HER2表达状态。（2）戈沙妥珠单抗（SG），2A类证据。适用于TROP2阳性的二线及以上患者，基于Ⅱ期研究结果，ORR约30%，中位PFS约5.5个月。（3）免疫治疗联合化疗，2A类证据。适用于一线未接受免疫治疗、肿瘤负荷较大的患者，可选择白蛋白紫杉醇、吉西他滨等单药化疗联合PD-1单抗。（4）西妥昔单抗联合化疗，2A类证据。适用于未接受过EGFR靶向治疗的患者，可联合卡培他滨、长春瑞滨等化疗药物。3.Ⅲ级推荐：（1）EBV特异性自体T细胞治疗，2B类证据。适用于EBV阳性、常规治疗失败的复发难治性患者。（2）双特异性抗体治疗（如PD-1/CTLA-4双抗、PD-1/HER2双抗），2B类证据。仅适用于临床试验或不可及的情况。（3）其他ADC药物（如HER3-ADC、claudin18.2-ADC），2B类证据。需匹配相应的生物标志物表达。（三）寡转移/寡复发患者的局部治疗寡转移定义为转移灶数目≤5个，且局限于1-2个器官，无广泛转移；寡复发包括鼻咽局部复发、颈部淋巴结复发，或远处寡转移复发。1.治疗原则：在全身治疗的基础上，联合局部治疗可显著提高患者的局部控制率和长期生存率，部分患者可获得治愈机会。2.推荐方案（1）Ⅰ级推荐：立体定向放射治疗（SBRT/SRT），2A类证据。适用于肺、骨、肝、脑等部位的寡转移灶，以及鼻咽局部复发、颈部淋巴结复发的患者，局部控制率可达80%以上，不良反应较轻。（2）Ⅱ级推荐：①手术治疗，2A类证据。适用于颈部淋巴结孤立性复发、无其他部位转移的患者，可行颈淋巴结清扫术；鼻咽局部复发患者经严格选择（复发灶局限于鼻咽腔、无颅底及颅内侵犯）后可行鼻内镜下鼻咽肿物切除术。②射频消融/微波消融，2A类证据。适用于肝、肺等部位的寡转移灶，最大径≤3cm的病灶疗效较好。（3）Ⅲ级推荐：放射性粒子植入，2B类证据。适用于位置表浅、无法耐受手术或外照射的复发淋巴结。（四）常见并发症处理1.骨转移：推荐双膦酸盐（如唑来膦酸、伊班膦酸）或地舒单抗治疗，每4周1次，可减少骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症）的发生。对于合并疼痛、脊髓压迫风险的骨转移灶，联合局部放疗可有效缓解疼痛，提高生活质量。2.脑转移：对于无症状的脑转移患者，可先行全身治疗（如能透过血脑屏障的PD-1单抗联合化疗）；对于有症状的脑转移患者，优先考虑局部治疗（SRS、全脑放疗）联合全身治疗，同时给予甘露醇、糖皮质激素减轻脑水肿。3.恶性胸腔积液/腹水：可行穿刺引流缓解症状，必要时给予腔内灌注化疗或生物制剂（如恩度、白介素-2）。五、特殊人群诊疗规范（一）老年鼻咽癌患者（年龄≥70岁）1.评估原则：需全面评估患者的PS评分、合并症（如高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、听力下降）、认知功能、营养状态，采用老年综合评估（CGA）工具进行分层，制定个体化治疗方案，避免过度治疗。2.治疗推荐（1）早期（Ⅰ-Ⅱ期）患者：优先选择根治性IMRT，避免常规联合化疗，对于PS评分好、无严重合并症的患者可考虑单药顺铂同期化疗或尼妥珠单抗联合放疗。（2）局晚期患者：PS评分0-1分、合并症少的患者可考虑诱导化疗联合同期放化疗（可采用奈达铂替代顺铂），或同期放化疗联合免疫治疗；PS评分2分、合并症较多的患者可选择单纯放疗联合尼妥珠单抗，或序贯化疗+放疗；PS评分≥3分的患者以姑息支持治疗为主。（3）复发转移性患者：PS评分好的患者可选择单药化疗联合PD-1单抗，或卡培他滨单药联合PD-1单抗；PS评分差的患者以姑息对症治疗为主。（二）儿童青少年鼻咽癌患者（年龄＜18岁）1.临床特点：多为非角化性未分化癌，EB病毒阳性率高，确诊时多为局晚期，颈部淋巴结转移率高，对放化疗敏感，但生长发育尚未完成，需特别关注治疗对生长发育、生殖功能、第二肿瘤的影响。2.治疗推荐（1）放疗：优先采用IMRT或质子重离子放疗，尽可能缩小照射范围，降低正常组织受量，尤其是垂体、甲状腺、腮腺、颞颌关节、脊柱等部位的剂量，减少生长发育迟缓、内分泌功能紊乱等远期不良反应。（2）化疗：推荐采用诱导化疗联合同期放化疗的模式，减少放疗剂量，常用方案为GP方案或TPF方案，需注意化疗对生殖细胞的损伤，对于有生育需求的患者可提前进行生育力保存（如精子冷冻、卵子冷冻）。（3）免疫治疗：暂不常规推荐，仅用于复发难治性患者的临床试验或三线及以上治疗。（三）合并基础疾病的患者1.肾功能不全：对于肌酐清除率＜60ml/min的患者，避免使用顺铂，可选用奈达铂、卡铂（需根据肌酐清除率调整剂量）或非铂类化疗方案，放疗期间可联合尼妥珠单抗或PD-1单抗。2.听力下降：基线纯音测听显示中度以上听力下降的患者，避免使用顺铂、氨基糖苷类等耳毒性药物，可选用奈达铂或非铂类方案，放疗时尽可能降低内耳、中耳的受照剂量。3.乙型肝炎病毒（HBV）感染：治疗前常规筛查HBV五项及HBVDNA定量，对于HBsAg阳性的患者，需在放化疗/免疫治疗前1周开始给予核苷类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）预防性抗病毒治疗，治疗期间定期监测HBVDNA水平，抗病毒治疗需持续至治疗结束后至少6个月。六、治疗后随访与康复指导（一）随访频率治疗结束后前2年为复发高峰，每3个月随访1次；