银屑病治疗指南2026版

银屑病治疗指南2026版本指南基于全球银屑病领域近5年随机对照试验（RCT）、大样本多中心真实世界研究（RWS）及系统评价证据，结合我国银屑病诊疗现状与人群特征制定，适用于各类型银屑病患者的全病程诊疗管理，儿童、妊娠等特殊人群参照对应章节执行。指南证据等级采用GRADE分级体系，结合真实世界证据补充标注，推荐强度分为两级，具体定义如下：1证据等级与推荐强度1.1证据等级A级（高质量证据）：来自设计严谨的多中心大样本RCT荟萃分析，或样本量≥10万、随访≥5年的人群基RWS荟萃分析，结果一致性高，可信度强。B级（中等质量证据）：来自单中心或小样本RCT、设计良好的队列研究，或样本量≥1万的RWS，结果一致性较好，可信度中等。C级（低质量证据）：来自病例对照研究、系列病例观察，或样本量<1万的RWS，结果存在一定偏倚，可信度有限。D级（极低质量证据）：来自个案报告、专家经验，证据可信度极低，仅作参考。1.2推荐强度1级（强推荐）：证据质量充分，获益明确大于风险，适用于绝大多数患者，临床医师可直接采用。2级（弱推荐）：获益与风险接近，或证据质量有限，需结合患者个体情况、意愿及经济条件综合判断。2基线评估与分型分度2.1分型诊断银屑病为免疫介导的慢性炎症性皮肤病，临床分为以下类型：（1）寻常型银屑病：占比90%以上，包括点滴状银屑病（直径<1cm的红色丘疹、斑丘疹，伴鳞屑，多由链球菌感染诱发，好发于青少年）、斑块状银屑病（境界清楚的红色斑块，上覆银白色鳞屑，分为局限性（BSA<10%）与泛发性（BSA≥10%））；（2）脓疱型银屑病：分为泛发性（GPP，全身泛发无菌性脓疱，伴发热、寒战等全身症状，重症可出现脓毒症、器官衰竭）、局限性（包括掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎，皮损局限于掌跖或指端）；（3）红皮病型银屑病：全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑，累及体表面积≥90%，伴发热、电解质紊乱等全身症状，多由治疗不当、外用刺激药物或突然停药诱发；（4）关节病型银屑病（PsA）：除皮损外，伴关节肿胀、疼痛、僵硬，可累及外周关节、中轴关节，晚期可出现关节畸形、功能障碍，约30%的银屑病患者合并PsA；（5）特殊部位银屑病：包括头皮银屑病、甲银屑病、黏膜银屑病、反向银屑病（褶皱部位，如腋窝、腹股沟、乳房下）、生殖器银屑病。2.2严重程度评估采用以下指标联合评估：（1）银屑病面积与严重程度指数（PASI）：评估皮损面积与红斑、浸润、鳞屑严重程度，是目前最常用的疗效评价指标；（2）体表面积（BSA）：受累皮肤占全身体表面积比例，手掌法（患者单侧手掌面积约为体表面积1%）用于快速评估；（3）皮肤科生活质量指数（DLQI）：评估皮肤病对患者生活质量的影响，分数越高影响越严重；（4）医生整体评估（PGA）：采用0-5分六级评分，0分为清除，5分为极重度；（5）数字化评估：推荐使用经国家药品监督管理局（NMPA）认证的AI辅助皮损评估系统，可提高PASI、BSA评估的一致性与效率，证据等级1B，强推荐。2.3共病筛查银屑病为系统性炎症性疾病，常合并多系统共病，基线需常规筛查以下项目：（1）代谢相关：空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、血尿酸、体重指数（BMI）、腰围；（2）关节相关：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体，可疑PsA患者行关节超声或X线检查，推荐对中重度银屑病患者常规行骶髂关节CT/MRI筛查中轴关节受累，证据等级2B，弱推荐；（3）感染相关：乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）、胸部X线/CT；（4）心理相关：采用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）筛查焦虑抑郁状态；（5）其他：肝肾功能、血常规、尿常规，炎症性肠病可疑者行肠镜检查，葡萄膜炎可疑者行眼科检查。3治疗目标根据疾病严重程度、受累部位及患者需求，制定分层治疗目标：3.1短期目标（治疗12周）（1）轻度银屑病：PGA≤1分（清除/几乎清除），DLQI≤2分，BSA<1%；（2）中重度斑块状银屑病：PASI改善≥75%（PASI75）为最低达标要求，强推荐（1A）；PASI改善≥90%（PASI90）为优化目标，弱推荐（1B）；DLQI≤5分；（3）关节病型银屑病：压痛关节数、肿胀关节数改善≥20%，疼痛视觉模拟评分（VAS）下降≥30%，CRP恢复正常或接近正常；（4）泛发性脓疱型银屑病：脓疱完全消退，体温恢复正常，全身症状缓解。3.2中期目标（治疗24周）（1）中重度斑块状银屑病：强推荐达到PASI90（1A），弱推荐达到PASI100（皮损完全清除，1B），DLQI≤2分；（2）关节病型银屑病：强推荐达到ACR50（关节症状改善≥50%，1A），弱推荐达到最低疾病活动度（MDA，6项评估指标中满足5项：压痛关节数≤1、肿胀关节数≤1、疼痛VAS≤15mm、患者整体评估VAS≤20mm、健康评估问卷HAQ≤0.5、BSA≤3%或PASI≤1，1B）；（3）特殊部位银屑病：头皮银屑病达到头皮银屑病严重程度指数（PSSI）改善≥90%（1A），甲银屑病达到甲银屑病严重程度指数（NAPSI）改善≥75%（1A），反向/生殖器银屑病皮损完全清除或几乎清除，DLQI≤1分。3.3长期目标（治疗52周及以上）维持PASI90以上或PGA≤1分，DLQI≤1分，控制共病进展，减少复发，降低治疗相关不良反应，提高患者长期生活质量。4总体治疗原则4.1分层个体化治疗根据疾病分型、严重程度、受累部位、共病情况、年龄、生育需求、经济承受能力及患者意愿，选择最适合的治疗方案，避免过度治疗与治疗不足。4.2早期干预对于中重度银屑病、合并高风险共病（PsA、代谢综合征、炎症性肠病）的患者，推荐早期使用靶向治疗药物（生物制剂/小分子靶向药物），尽早控制炎症，减少远期共病与关节畸形风险，证据等级1B，强推荐。4.3长期规范化管理银屑病为慢性复发性疾病，需长期维持治疗，避免突然停药导致的病情反跳，定期随访评估疗效与安全性，及时调整治疗方案。4.4基础治疗贯穿全程生活方式干预、皮肤屏障修复、患者教育为所有银屑病患者的基础治疗，可提高治疗疗效、减少复发。5常用治疗手段5.1局部治疗适用于轻度银屑病（BSA<3%、PASI<3）、特殊部位银屑病，以及中重度银屑病的辅助治疗。5.1.1外用糖皮质激素为局部治疗一线用药，按效力分为弱效（2.5%氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏）、中效（0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏）、强效（0.05%卤米松乳膏、0.025%氟轻松乳膏）、超强效（0.05%氯倍他索丙酸酯软膏）。用法：急性期、薄嫩部位（面部、褶皱部、黏膜）选用弱中效制剂，每天1-2次，连续使用不超过1周；慢性肥厚性斑块、掌跖部位选用强效/超强效制剂，每天1次，连续使用不超过2周，之后采用间歇疗法（每周用药2-3次）或联合维生素D3衍生物维持，减少皮肤萎缩等不良反应。证据等级1A，强推荐。5.1.2维生素D3衍生物包括卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇，通过抑制角质形成细胞过度增殖、促进正常分化及免疫调节发挥作用，长期使用安全性高，适合维持治疗。用法：每天1-2次，面部、褶皱部优先选用刺激性更小的他卡西醇，避免直接用于面部黏膜。卡泊三醇避免大面积使用（BSA>30%），防止高钙血症风险。证据等级1A，强推荐。推荐糖皮质激素与维生素D3衍生物复方制剂（如卡泊三醇倍他米松软膏/凝胶），起效更快、疗效更优、依从性更高，优于单药治疗，证据等级1A，强推荐。5.1.3钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）包括0.03%/0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏，无糖皮质激素不良反应，为面部、反向、黏膜及生殖器银屑病的一线用药。用法：每天2次，初期可出现一过性灼热、瘙痒，连续使用1周后可逐渐耐受，长期使用安全性良好，无皮肤萎缩风险。证据等级1A，强推荐。5.1.4外用JAK抑制剂以1.5%鲁索替尼乳膏为代表，为JAK1/2外用制剂，通过局部抑制炎症信号通路发挥作用，全身吸收少，安全性高。用法：每天2次，涂抹于皮损处，适用于轻中度斑块状银屑病、面部/褶皱部银屑病，疗效优于外用CNI与中效糖皮质激素，12周PASI75达标率约54%，载体组约15%。证据等级1A，强推荐用于局部激素或CNI治疗效果不佳的局限性银屑病。5.1.5维A酸类以0.05%-0.1%他扎罗汀凝胶/乳膏为代表，通过调节角质形成细胞分化、抑制炎症发挥作用，适合肥厚性斑块状银屑病。用法：每天1次，睡前使用，避免用于薄嫩部位，孕妇、哺乳期妇女禁用。常见不良反应为局部刺激、光敏，联合糖皮质激素使用可减轻刺激、提高疗效。证据等级1B，弱推荐用于局限性肥厚性斑块。5.1.6其他局部药物包括2%-10%水杨酸软膏、10%-30%尿素软膏等角质剥脱剂，用于鳞屑较厚的掌跖、头皮银屑病，帮助去除鳞屑、提高其他外用药物渗透性，证据等级2B，弱推荐；地蒽酚软膏、喜树碱软膏等备选，因刺激性大、染色等问题临床应用较少。5.2光疗适用于中度银屑病（BSA3%-10%）、局部治疗效果不佳的轻度银屑病，以及泛发性点滴状、斑块状银屑病。5.2.1窄谱中波紫外线（NB-UVB，311nm）为光疗一线方案，初始剂量为最小红斑量（MED）的70%-80%，根据耐受情况逐渐递增剂量，每周2-3次，24周为一疗程，中重度银屑病PASI75达标率约60%-70%。证据等级1A，强推荐。推荐联合阿维A（Re-NBUVB）或MTX，可提高疗效、缩短疗程，PASI75达标率提升15%-20%，证据等级1B，强推荐。5.2.2308nm准分子激光/光为靶向光疗，仅照射皮损部位，不累及正常皮肤，初始剂量为MED的2-4倍，每周1-2次，适用于局限性斑块状银屑病（BSA<5%）、头皮、甲、掌跖等难治部位，疗效优于局部NB-UVB照射，12周PASI75达标率约70%-80%。证据等级1A，强推荐用于局限性难治性银屑病。5.2.3光化学疗法（PUVA）即口服/外用补骨脂素联合长波紫外线（UVA）照射，适用于难治性斑块状、掌跖脓疱病、红皮病型银屑病缓解期，疗效优于NB-UVB，但不良反应包括皮肤老化、色素沉着、白内障、皮肤癌风险升高，仅作为二线方案。证据等级1B，弱推荐，治疗期间需佩戴护目镜，避免生殖器暴露，累计照射剂量超过200J/cm²需定期筛查皮肤癌。5.2.4其他光疗UVA1、蓝光等可用于肥厚性斑块状、掌跖银屑病，证据等级2B，弱推荐；光动力疗法（PDT）用于局限性难治性斑块，证据等级2C，弱推荐。5.3传统系统治疗适用于中重度银屑病（BSA>10%、PASI>10）、光疗效果不佳或不耐受的患者，以及部分特殊类型银屑病。5.3.1甲氨蝶呤（MTX）为传统系统治疗一线用药，叶酸拮抗剂，通过抑制二氢叶酸还原酶、抑制T细胞活化发挥作用。用法：每周10-25mg，可口服、肌注或皮下注射，皮下注射生物利用度更高、疗效更优、胃肠道反应更少，推荐优先选择皮下注射剂型。用药前1周开始补充叶酸5mg/周，于MTX给药后24小时服用，减少不良反应。疗效：12周PASI75达标率约40%-50%，对关节病型银屑病有效，证据等级1A，强推荐。不良反应：胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝损伤、肺间质纤维化。长期使用无需常规肝穿刺活检，推荐采用肝脏弹性成像（FibroScan）联合肝纤维化四项无创监测肝纤维化，证据等级1B，强推荐。监测：基线查血常规、肝肾功能、胸片、肝纤维化指标，用药初期每2周复查血常规、肝功能，连续3次正常后每1-3个月复查，每6个月复查肝纤维化指标与胸片。5.3.2阿维A为第二代维A酸类药物，通过调节角质形成细胞分化、抑制炎症发挥作用，对脓疱型、红皮病型银屑病疗效更优。用法：每天0.5-1mg/kg，分2次口服，泛发性脓疱型可增至每天1-2mg/kg，病情控制后逐渐减量至最低有效剂量维持。疗效：斑块状银屑病12周PASI75达标率约30%-40%，泛发性脓疱型脓疱消退率约80%，红皮病型缓解率约70%，证据等级1A，强推荐用于脓疱型、红皮病型银屑病，弱推荐用于斑块状银屑病。不良反应：皮肤黏膜干燥、血脂升高、肝功能异常、骨关节疼痛、致畸性。育龄期女性停药后至少3年内严格避孕，儿童长期使用需监测骨龄与骨密度，避免骨骺提前闭合。监测：基线查肝功能、血脂、育龄期女性妊娠试验，用药初期每月复查肝功能、血脂，连续3次正常后每2-3个月复查。5.3.3环孢素A（CsA）为钙调神经磷酸酶抑制剂，起效快，适用于重症银屑病的快速诱导缓解。用法：每天3-5mg/kg，分2次口服，病情控制后逐渐减量，连续使用不超过2年，避免慢性肾毒性。疗效：中重度银屑病12周PASI75达标率约55%-65%，2-4周即可见效，证据等级1A，强推荐用于红皮病型、泛发性脓疱型等重症银屑病的快速诱导。不良反应：肾毒性、高血压、牙龈增生、多毛、高钾血症、感染风险升高。监测：基线查肾功能、血压、电解质、血尿常规，用药初期每2周复查肾功能、血压，连续3次正常后每1-2个月复查，定期监测血药浓度（谷浓度维持在100-200ng/ml）。5.3.4其他传统药物来氟米特（每天10-20mg）用于关节病型银屑病，证据等级2B，弱推荐；羟基脲、硫唑嘌呤等作为三线备选，证据等级2C，弱推荐；雷公藤多苷等中药提取物可用于轻中度银屑病，需注意性腺毒性、肝损伤，证据等级2C，弱推荐。5.4生物制剂治疗为目前中重度银屑病的一线靶向治疗药物，疗效确切、安全性高，适用于传统系统治疗效果不佳、不耐受或有高共病风险的患者，以及特殊部位银屑病严重影响生活质量者（即使BSA<10%）。5.4.1TNF-α抑制剂为第一代生物制剂，包括依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗。（1）阿达木单抗：全人源IgG1单抗，用法：首剂80mg皮下注射，第2周40mg，之后每2周40mg。12周PASI75达标率约70%-75%，PASI90约40%-50%，24周PASI90约60%，对关节病型银屑病疗效明确。证据等级1A，强推荐。（2）英夫利昔单抗：嵌合型IgG1单抗，静脉输注，用法：5mg/kg，0、2、6周各1次，之后每8周1次。起效快，2周即可明显改善皮损，12周PASI75约80%，PASI90约55%-60%，适用于重症银屑病快速诱导。抗药抗体发生率较高，推荐联合MTX使用降低抗药抗体风险，证据等级1A，强推荐。（3）依那西普：融合蛋白，用法：50mg皮下注射，每周2次诱导，之后25mg每周2次或50mg每周1次维持。12周PASI75约55%-65%，安全性良好，证据等级1A，强推荐。（4）戈利木单抗：全人源IgG1单抗，用法：50mg皮下注射，每4周1次，依从性好，疗效与阿达木单抗相当，证据等级1A，强推荐。（5）赛妥珠单抗：聚乙二醇化Fab片段，无Fc段，胎盘转运率极低，适用于妊娠期女性，疗效与阿达木单抗相当，证据等级1A，强推荐育龄期有生育需求的女性。TNF-α抑制剂需注意结核、乙肝再激活风险，活动性感染、失代偿期心力衰竭患者禁用。5.4.2IL-17通路抑制剂为第二代生物制剂，起效快、疗效优，包括IL-17A抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-17RA抑制剂。（1）司库奇尤单抗：全人源抗IL-17A单抗，用法：首剂300mg，第1、2、3、4周各1次，之后每4周300mg，体重<60kg者可予150mg。起效快，2周皮损明显改善，12周PASI90达标率约70%-80%，PASI100约30%-40%，24周PASI100约50%，对头皮、甲、掌跖银屑病疗效优异。证据等级1A，强推荐。（2）依奇珠单抗：人源化抗IL-17A单抗，用法：首剂160mg，第2、4、6、8、10周各80mg，之后每4周80mg。头对头研究显示12周PASI90达标率（73%）非劣效且优效于司库奇尤单抗（66%），24周PASI100约55%-60%，证据等级1A，强推荐。（3）比美吉珠单抗：全人源抗IL-17A/IL-17F双靶点单抗，用法：首剂320mg，第2、4周各320mg，之后每4周320mg。BEREADY研究显示12周PASI90达标率86.4%，PASI100达标率58.2%，优效于司库奇尤单抗，对掌跖脓疱病、甲银屑病疗效更优，证据等级1A，强推荐用于难治性银屑病。（4）柏达鲁单抗：抗IL-17RA单抗，疗效与IL-17A抑制剂相当，但因存在自杀意念风险黑框警告，仅作为三线用药，用于其他生物制剂效果不佳的患者，证据等级1A，弱推荐。IL-17抑制剂不良反应为上呼吸道感染、轻度念珠菌感染（多为口腔念珠菌病，对症处理即可缓解），活动性炎症性肠病患者禁用。5.4.3IL-23通路抑制剂为第三代生物制剂，疗效持久、长期安全性最优，适合长期维持治疗。（1）瑞莎珠单抗：全人源抗IL-23p19单抗，用法：150mg皮下注射，第0、4周各1次，之后每12周1次。UltIMMa-1研究显示12周PASI90达标率72%，24周PASI90达90%、PASI100达65%，5年长期随访PASI90维持率约90%，是目前长期疗效最优的生物制剂之一，每12周给药1次依从性极高。证据等级1A，强推荐用于需长期维持治疗的患者。（2）古塞奇尤单抗：全人源抗IL-23p19单抗，用法：200mg皮下注射，第0、4周各1次，之后每8周1次。12周PASI90约60%-70%，24周PASI90约80%-85%，PASI100约50%-60%，5年PASI90维持率约80%，感染风险极低，结核、乙肝再激活风险远低于TNF-α抑制剂。证据等级1A，强推荐用于合并感染风险、共病较多的老年患者。（3）替拉珠单抗：人源化抗IL-23p19单抗，用法：210mg皮下注射，第0、4周各1次，之后每12周1次。12周PASI90约55%-65%，24周PASI90约70%-80%，长期维持疗效稳定，依从性好，证据等级1A，强推荐。（4）乌司奴单抗：抗IL-12/23p40单抗，用法：体重<100kg者45mg，≥100kg者90mg，第0、4周各1次，之后每12周1次。12周PASI75约60%-70%，PASI90约30%-40%，疗效弱于IL-23p19抑制剂，但可用于合并炎症性肠病的患者，证据等级1A，弱推荐作为二线生物制剂。5.4.4IL-36受体抑制剂以司柏索利珠单抗为代表，为泛发性脓疱型银屑病的一线治疗药物，用法：900mg静脉输注，单次给药，72小时内脓疱完全消退率约60%，1周内全身症状缓解，复发后可再次给药。证据等级1A，强推荐用于泛发性脓疱型银屑病。5.5小分子靶向药物为口服靶向制剂，依从性好，适用于不愿接受注射治疗、传统系统治疗效果不佳的中重度银屑病患者。5.5.1高选择性TYK2抑制剂以氘可来昔替尼为代表，为TYK2变构抑制剂，通过选择性抑制TYK2通路发挥作用，不抑制JAK1/2/3，安全性更高。用法：6mg口服，每天1次。POETYKPSO-1研究显示16周PASI75达标率80.2%，PASI90达标率53.9%，疗效与生物制剂相当，优于阿普斯特与甲氨蝶呤。不良反应：轻度上呼吸道感染、恶心、头痛、痤疮样皮疹、血脂轻度升高，无严重血栓、严重感染风险，长期安全性良好。证据等级1A，强推荐用于中重度银屑病口服治疗首选。5.5.2JAK抑制剂包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼，通过抑制JAK-STAT通路发挥作用。（1）乌帕替尼：高选择性JAK1抑制剂，用法：30mg口服，每天1次。Measure1研究显示16周PASI90达标率69%，优效于阿达木单抗（43%），对关节病型银屑病疗效优异。证据等级1A，强推荐用于合并PsA的口服治疗患者。（2）托法替布：JAK1/3抑制剂，用法：5mg口服，每天2次，或11mg缓释片每天1次。12周PASI75约50%-60%，证据等级1A，弱推荐。（3）巴瑞替尼：JAK1/2抑制剂，用法：4mg口服，每天1次。12周PASI75约60%-70%，证据等级1A，弱推荐。JAK抑制剂存在带状疱疹、血栓形成、严重感染等风险，有血栓病史、高龄（≥65岁）、严重心肺疾病患者禁用，用药前需筛查带状疱疹抗体，必要时接种疫苗。5.5.3PDE4抑制剂以阿普斯特为代表，用法：10mg起始，逐渐增量至30mg每天2次。12周PASI75约30%-40%，疗效弱于其他小分子药物，但安全性极高，无严重不良反应，适用于轻中度银屑病、不能耐受其他系统治疗的患者，证据等级1B，弱推荐。6分层治疗策略6.1轻度银屑病（BSA<3%、PASI<3、DLQI<5）一线：外用糖皮质激素+维生素D3衍生物复方制剂（每天1次），或外用鲁索替尼乳膏（每天2次）；面部/褶皱部优先选用CNI或外用JAK抑制剂。二线：308nm准分子光疗。三线：对特殊部位受累、严重影响生活质量者，可考虑短疗程小分子靶向药物（如氘可来昔替尼）或生物制剂，证据等级2B，弱推荐。6.2中度银屑病（BSA3%-10%、PASI3-10、DLQI5-10）一线：NB-UVB光疗，或传统系统治疗（MTX/阿维A），或直接选择生物制剂/小分子靶向药物（根据患者意愿与经济条件）。二线：光疗联合传统系统治疗，或转换为生物制剂/小分子靶向药物。6.3重度银屑病（BSA>10%、PASI>10、DLQI>10）一线：生物制剂（IL-17抑制剂/IL-23p19抑制剂）或高选择性TYK2抑制剂，快速诱导缓解，长期维持。二线：传统系统治疗联合光疗，或JAK抑制剂。三线：多种生物制剂序贯治疗。6.4关节病型银屑病外周关节炎为主：一线选择IL-17抑制剂、TNF-α抑制剂、JAK抑制剂，联合MTX。中轴关节炎为主：一线选择TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂。合并皮损严重：优先选择IL-17抑制剂、IL-23p19抑制剂。7特殊人群治疗7.1儿童银屑病（<18岁）治疗原则：优先选择温和、安全的治疗方案，避免影响生长发育。轻度：外用弱中效糖皮质激素、他卡西醇、CNI，证据等级1B，强推荐。中度：NB-UVB光疗（低剂量起始，注意保护眼睛与生殖器），证据等级1B，强推荐。重度：MTX（每周0.3-0.6mg/kg，最大25mg/周，补充叶酸）、阿维A（每天0.3-0.5mg/kg，监测骨龄），或生物制剂（司库奇尤单抗获批6岁以上适应症，依奇珠单抗、古塞奇尤单抗获批12岁以上适应症，剂量按体重调整），证据等级1B，强推荐生物制剂用于传统治疗效果不佳的中重度儿童银屑病，长期使用不影响生长发育。7.2妊娠与哺乳期女性治疗原则：以局部治疗为主，尽量避免系统用药，权衡获益与风险。轻度：外用弱中效糖皮质激素、他卡西醇（避免大面积使用）、外用CNI，证据等级2B，弱推荐。中度：NB-UVB光疗（妊娠中晚期使用，孕前3个月避免，注意补充叶酸），证据等级2B，弱推荐。重度：必须系统治疗者，可选用环孢素（每天3-4mg/kg，妊娠C类，相对安全），或赛妥珠单抗（无Fc段，胎盘转运极少，证据等级2B，弱推荐）；禁用阿维A、MTX、大部分生物制剂与JAK抑制剂。哺乳期：外用药物均可使用；系统用药可选环孢素（乳汁分泌量极低），禁用阿维A、MTX、JAK抑制剂，生物制剂需权衡利弊，TNF抑制剂乳汁中含量极低，必要时可使用。7.3老年银屑病（≥65岁）治疗原则：优先选择安全性高的药物，注意共病与药物相互作用。轻度：外用药物，避免长期强效激素。中度：光疗，或小剂量MTX/阿维A，密切监测不良反应。重度：优先选择IL-23p19抑制剂、TYK2抑制剂，感染与血栓风险低；避免使用高剂量JAK抑制剂（血栓风险高），证据等级1B，强推荐。7.4合并共病患者（1）合并代谢综合征：优先选择TNF-α抑制剂（改善胰岛素抵抗）、IL-23p19抑制剂、TYK2抑制剂；避免使用阿维A（升高血脂）、大剂量糖皮质激素；强调体重管理，减重可提高治疗疗效。（2）合并炎症性肠病：优先选择TNF-α抑制剂、乌司奴单抗、IL-23p19抑制剂；禁用IL-17抑制剂（可加重IBD）。（3）合并恶性肿瘤病史：实体瘤治愈≥5年者，可使用生物制剂，优先选择IL-23p19抑制剂，定期监测皮肤癌；血液系统恶性肿瘤患者避免使用免疫抑制剂，以局部治疗、光疗为主。（4）合并潜伏结核/乙肝：优先选择IL-23p19抑制剂、TYK2抑制剂，再激活风险最低；TNF-α抑制剂需预防性抗结核/抗病毒治疗，密切监测。8特殊类型银屑病治疗8.1头皮银屑病轻度：外用糖皮质激素溶液/泡沫剂、卡泊三醇倍他米松凝胶，每天1次，或外用鲁索替尼泡沫剂。中度：308nm准分子光（梳状导光头照射），或NB-UVB光疗。重度：系统治疗优先选择IL-17抑制剂、比美吉珠单抗，PSSI90达标率高，证据等级1A，强推荐。8.2甲银屑病轻度：外用强效激素甲周注射，或他扎罗汀乳膏外涂，每天1次。中度：308nm准分子光照射甲床。重度：系统治疗优先选择IL-17抑制剂、IL-23p19抑制剂，24周NAPSI75达标率约70%-80%，证据等级1A，强推荐。8.3反向银屑病一线：外用CNI、外用JAK抑制剂，或弱中效糖皮质激素短期使用（连续不超过1周），避免使用角质剥脱剂、强效激素，证据等级1A，强推荐。二线：308nm准分子光。8.4掌跖银屑病/掌跖脓疱病局部：强效激素封包、水杨酸软膏、他扎罗汀凝胶。光疗：PUVA、308nm准分子光、UVA1。系统：优先选择阿维A、比美吉珠单抗、司柏索利珠单抗，证据等级1A，强推荐；IL-17抑制剂、IL-23p19抑制剂也有效。8.5泛发性脓疱型银屑病急诊住院治疗，支持治疗（补液、纠正电解质紊乱、预防感染）。一线：司柏索利珠单抗（单次静脉输注900mg），或阿维A（每天1-2mg/kg），或环孢素（每天4-5mg/kg），或英夫利昔单抗（5mg/kg静脉输注），证据等级1A，强推荐。维持治疗：脓疱控制后，予IL-23p19抑制剂或IL-17抑制剂维持，预防复发。8.6红皮病型银屑病住院支持治疗（补液、保温、纠正低蛋白血症与电解质紊乱、预防感染），避免外用刺激性药物。一线：阿维A（每天0.5-1mg/kg），或环孢素（每天3-5mg/kg），或英夫利昔单抗/司库奇尤单抗等生物制剂快速诱导，证据等级1A，强推荐。缓解期：NB-UVB光疗（从极低剂量起始）或生物制剂维持。8.7点滴状银屑病合并链球菌感染者，予青霉素/头孢类抗生素抗感染1-2周。局部：温和外用激素、维生素D3衍生物。系统：反复发作或转为慢性斑块状者，予MTX或生物制剂治疗，预防复发。9治疗转换与长期管理9.1治疗转换指征（1）原发性失效：治疗12周（生物制剂/小分子）PASI改善<50%，或24周未达PASI75；（2）继发性失效：治疗达标后，PASI较最佳疗效下降≥50%，或BSA升高≥3%，影响生活质量；（3）严重不良反应或不耐受；（4）患者需求改变（生育、经济、给药方式偏好等）。9.2转换策略（1）TNF-α抑制剂失效：转换为IL-17抑制剂或IL-23p19抑制剂，12周PASI90达标率仍可达60%以上，证据等级1A，强推荐；（2）IL-17抑制剂失效：转换为IL-23p19抑制剂，或另一种IL-17抑制剂（如司库奇尤失效换比美吉珠单抗），或TYK2抑制剂；（3）IL-23p19抑制剂失效：转换为IL-17抑制剂或TYK2抑制剂；（4）小分子靶向药物失效：转换为生物制剂。9.3长期维持与降阶梯治疗病情稳定≥1年、PASI90维持的患者，可尝试降阶梯治疗：延长生物制剂给药间隔（如IL-23p19抑制剂从每8周延长至每12周，每12周延长至每16周），或减少小分子药物剂量，密切监测病情，若复发则恢复原剂量，证据等级2B，弱推荐。9.4随访管理治疗初期每4-8周随访1次，评估疗效与不良反应；达标后每3-6个月随访1次，复查皮损、共病指标、安全性指标，