医院预防患者走失管理制度

医院预防患者走失管理制度1总则1.1目的为规范在院患者走失防控管理，降低患者走失事件发生率，保障患者生命安全与医疗秩序稳定，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《国家医疗安全（不良）事件报告制度》《中国医院协会患者安全目标（2022版）》等法律法规及行业规范，结合医院实际，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室，以及在院接受诊疗服务的所有患者（含门诊就诊、急诊留观、住院治疗、日间手术、体检中心受检者）。1.3工作原则坚持“预防为主、分级管控、全员参与、快速处置”的原则，以高风险患者识别为核心，以流程管控为重点，落实各岗位防控责任，构建全链条、全场景的患者走失防控体系。2组织架构与职责分工2.1院级管理组织医院患者安全管理委员会作为患者走失防控的最高管理机构，主任由分管医疗的副院长担任，成员包括医务部、护理部、保卫科、门诊部、急诊科、神经内科、老年医学科、精神科、儿科、后勤管理部、宣传科、信息科等科室负责人。主要职责包括：（1）审定患者走失防控管理制度、应急预案及年度工作计划；（2）统筹协调全院患者走失防控的资源配置与跨部门协作；（3）每季度组织一次患者走失防控工作专项督查，分析防控数据，研究解决重大问题；（4）发生重大患者走失事件（指走失时间超过24小时、患者出现人身伤害或死亡、引发舆情或医疗纠纷等）时，牵头组织应急处置与善后工作；（5）组织开展全院性患者走失防控培训与演练，对防控工作成效进行考核与奖惩。2.2职能部门职责2.2.1医务部（1）牵头制定患者走失防控相关制度与流程，指导临床科室落实高风险患者评估与告知义务；（2）负责协调跨科室、跨部门的走失防控工作，对接卫生健康行政部门上报重大走失事件；（3）组织对走失事件进行医疗质量层面的根因分析，督促整改措施落实；（4）将患者走失防控工作纳入医疗质量考核体系，定期通报考核结果。2.2.2护理部（1）负责制定患者走失风险护理评估规范、防控护理操作流程及交接班制度；（2）指导临床护理人员落实高风险患者的日常防控措施，包括腕带佩戴、警示标识悬挂、巡视观察、陪护培训等；（3）组织护理人员开展走失防控技能培训与应急演练，提高护理人员识别与处置能力；（4）参与走失事件的调查分析，从护理管理层面提出改进措施并跟踪落实。2.2.3保卫科（1）负责全院门禁系统、视频监控系统、智能定位系统的日常运维与管理，保障设备正常运行；（2）组织安保人员开展患者走失搜寻技能培训，落实出入口值守、公共区域巡逻职责；（3）接到患者走失报告后，第一时间调取监控录像，组织安保力量开展全院范围搜寻，必要时对接公安机关协助查找；（4）定期对门禁、监控等防控设施设备进行排查，及时整改安全隐患，每季度出具防控设施运行报告。2.2.4门诊部（1）负责门诊区域患者走失防控工作的统筹管理，制定门诊患者走失防控流程；（2）组织门诊导医、分诊人员落实高风险门诊患者的识别与陪同服务；（3）负责门诊广播室的寻人播报管理，规范寻人信息发布流程与内容；（4）参与门诊区域走失事件的应急处置与原因分析。2.2.5其他职能部门后勤管理部负责电梯、消防通道、楼梯间等公共区域的隐患排查，保障通道畅通、标识清晰，定期检查窗户限位装置、消防通道报警装置；宣传科负责走失防控的健康宣教内容制作，以及舆情应对工作；信息科负责患者信息系统、定位腕带系统、门禁系统的技术支持，保障患者身份信息准确可查，系统数据安全。2.3临床科室职责临床科室是患者走失防控的第一责任主体，科室主任、护士长为第一责任人，主要职责包括：（1）严格落实医院患者走失防控各项制度，结合科室患者特点制定科室层面的防控细则，明确各岗位防控责任；（2）组织科室医护人员开展走失防控培训与应急演练，确保全员掌握评估方法、防控措施与应急流程；（3）落实高风险患者的动态评估与分级防控措施，做好交接班记录与家属告知工作，确保各项防控措施落地；（4）发生患者走失事件时，第一时间启动科室层面应急搜寻，配合院级部门开展处置工作，按要求上报不良事件；（5）定期开展科室走失防控工作自查，及时整改存在的问题，每月向医务部上报防控工作数据。2.4岗位人员职责2.4.1经治医师（1）接诊患者时，初步排查患者认知状态、精神状态及走失风险，对高风险患者及时下达护理级别与防控医嘱；（2）向患者及家属/陪护告知走失风险与防控注意事项，签署《患者走失风险告知书》，告知内容需明确走失的法律责任与后果；（3）患者病情变化（如出现术后谵妄、药物不良反应导致认知障碍、精神症状加重等）时，及时重新评估走失风险，调整防控措施；（4）审核患者外出请假申请，评估外出安全性，签署请假意见，高风险患者请假需经科主任审批。2.4.2责任护士（1）入院/接诊2小时内完成患者走失风险首次评估，填写《患者走失风险评估表》，根据风险等级落实对应防控措施；（2）为所有患者佩戴身份识别腕带，高风险患者腕带需标注“防走失”专用标识，确保腕带信息准确、佩戴规范，不得私自摘除，损坏或丢失后1小时内补打；（3）对中、高风险患者，在床头、病历夹、床头卡上悬挂统一的“防走失”警示标识，每班床旁交接患者情况，交接记录签字确认；（4）按护理分级与风险等级落实巡视制度，高危走失患者每30分钟巡视1次，中危患者每1小时巡视1次，低危患者每2小时巡视1次，巡视时重点观察患者在位情况、精神状态与活动范围，发现异常及时处置；（5）对患者及家属/陪护开展防走失健康宣教，告知门禁管理规定、外出请假流程、走失后的求助方式，确保家属/陪护知晓防控责任，签署《陪护责任书》；（6）发现患者走失后，立即报告护士长与值班医师，第一时间开展初步搜寻，配合后续处置工作。2.4.3安保人员（1）严格落实住院楼、门诊楼、急诊楼出入口24小时值守制度，对携带住院患者外出的人员进行身份核实与登记，发现无陪护的高风险患者外出时及时劝阻并联系科室；（2）每2小时对全院公共区域（包括楼梯间、消防通道、电梯间、地下室、院内花园、停车场、楼顶等）开展巡逻，发现游荡、神态异常的人员及时询问，确认识别身份；（3）接到患者走失报告后，10分钟内调取相关区域监控录像，追踪患者行动轨迹，每15分钟向应急指挥小组汇报一次追踪进展；（4）协助公安机关开展走失患者查找工作，提供监控录像与患者相关信息。2.4.4门诊导医/分诊人员（1）接诊时发现存在认知障碍、精神异常、无陪同的老年/儿童等高风险患者，及时上报门诊办公室，安排专人全程陪同就诊；（2）维持门诊就诊秩序，定期提醒家属照看好老人与儿童，避免患者独自离开就诊区域；（3）接到寻人信息后，在负责区域内协助查找，发现疑似患者及时与指挥人员联系。2.4.5医技科室工作人员（1）接诊检查、治疗的患者时，核对患者腕带信息，确认陪同人员身份，对高风险患者重点关注；（2）检查、治疗结束后，将患者交还给陪同人员，不得让高风险患者独自离开检查室；（3）发现独自滞留的患者时，及时联系所在科室或保卫科，妥善安置患者。2.4.6陪护人员/家属（1）高风险患者需24小时专人陪护，陪护人员/家属需认真听取医护人员的防走失宣教，知晓走失风险与防控要求，签署《陪护责任书》；（2）陪护人员不得擅自离开患者，如需离开，需提前告知责任护士，安排其他具备完全民事行为能力的人员临时接替陪护，未落实接替人员不得离开；（3）不得私自携带患者离开医院，如需外出检查或请假，需经医护人员同意并办理相关手续；（4）发现患者有走失倾向（如反复询问出口位置、收拾个人物品、情绪烦躁不安、刻意躲避医护人员等）或行为时，及时制止并告知医护人员。3走失风险识别与分级评估3.1重点评估人群所有在院患者均需接受走失风险评估，其中重点评估人群包括：（1）年龄≥65岁的老年患者，尤其是≥75岁的高龄老人（据中国老年医学学会2023年发布的《中国老年痴呆患者走失现状白皮书》显示，65岁以上认知障碍患者年走失率达32.7%，其中75岁以上高龄患者走失风险是65-74岁患者的2.3倍）；（2）存在认知功能障碍的患者，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、术后谵妄、颅脑损伤导致认知障碍等；（3）患有精神疾病的患者，包括精神分裂症、抑郁症（伴自杀倾向）、躁狂发作、精神发育迟滞、酒精/药物依赖伴精神障碍等；（4）既往有走失史的患者；（5）无民事行为能力或限制民事行为能力的患者，包括儿童（≤14岁）、意识障碍（嗜睡、昏睡、意识模糊）、药物或酒精中毒患者等；（6）依从性差、有擅自离院倾向的患者，以及无陪护、陪护能力不足（如陪护为未成年人、高龄老人、自身存在行动或认知障碍）的患者。3.2评估工具与评分标准采用医院统一制定的《患者走失风险评估量表》进行评估，量表共包含7个维度，总分为0-35分，具体维度及评分标准如下：（1）认知功能：正常0分；轻度障碍（MMSE评分：文盲18-20分、小学21-23分、中学及以上25-26分）3分；中度障碍（MMSE评分：文盲10-17分、小学10-20分、中学及以上10-24分）6分；重度障碍（MMSE评分≤9分）10分。其中MMSE（简易精神状态检查量表）分界值为：文盲组≤17分、小学组≤20分、中学及以上组≤24分判定为认知功能障碍；（2）精神状态：正常0分；焦虑/抑郁情绪2分；幻觉/妄想4分；行为紊乱/冲动/自知力缺失6分；（3）既往走失史：无0分；1次3分；2次及以上5分；（4）年龄：<65岁0分；65-74岁1分；75-84岁2分；≥85岁3分；（5）活动能力：卧床0分；辅助行走1分；自主行走2分；步态不稳、活动无目的3分；（6）依从性：好0分；一般1分；差（不配合诊疗、经常私自离开病房）2分；拒绝治疗、有明确擅自离院史3分；（7）陪护情况：24小时固定合格陪护0分；陪护不固定1分；无陪护2分；陪护能力不足3分。3.3风险分级根据评估总分将走失风险分为3个等级：（1）低风险：总分≤3分，患者认知功能正常，依从性好，活动能力正常或需辅助，有固定合格陪护，无走失史；（2）中风险：总分4-8分，患者存在轻度认知障碍或精神症状，年龄≥65岁，依从性一般，或陪护不固定，既往无走失史；（3）高风险：总分≥9分，患者存在中度及以上认知障碍或严重精神症状，既往有走失史，年龄≥75岁，依从性差，无陪护或陪护能力不足。3.4评估时机与频率（1）首次评估：住院患者入院后2小时内由责任护士完成评估；急诊留观患者留观后30分钟内完成评估；门诊患者由接诊医师/导医在接诊时初步筛查，发现高风险患者立即通知门诊办公室完成正式评估；日间手术、体检患者由接诊护士在报到时完成评估。（2）动态复评：低风险患者每周复评1次；中风险患者每3天复评1次；高风险患者每日复评1次。患者出现以下情况时需立即复评：病情变化（如出现谵妄、意识障碍、精神症状加重、脑卒中发作等）、更换陪护、发生擅自外出行为、使用影响认知的药物（如镇静催眠药、抗精神病药、麻醉药、激素类药物等）、手术后、转入新科室。（3）评估记录：评估结果需如实记录在《患者走失风险评估表》中，纳入病历档案，复评结果需及时更新，高危风险评估结果需第一时间告知经治医师与护士长，同时在护理白板、床头卡上标注。4分级防控措施4.1低风险患者防控措施（1）身份识别：所有患者必须佩戴统一的身份识别腕带，腕带信息包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、过敏史、紧急联系人电话等，确保字迹清晰、信息准确，不得私自摘除，损坏或丢失后及时告知护士补打。（2）健康宣教：责任护士向患者及家属告知医院环境、门禁管理规定、外出请假制度，说明走失的风险与危害，告知患者如需离开病房需告知护士，不得私自外出，留存家属有效联系方式。（3）巡视观察：护士按护理分级要求落实巡视，低风险住院患者每2小时巡视1次，观察患者在位情况与状态，发现患者不在病房时及时询问同病房患者与家属，核实去向，去向不明时立即查找。（4）外出管理：患者因检查、治疗等需要离开科室的，由医护人员或经培训的后勤转运人员陪同，核对身份后交接给接收科室人员，检查结束后陪同返回病房；患者因私事需外出的，需向经治医师提出申请，签署《患者外出请假申请书》，医护人员告知外出风险后，方可离开，返回后及时到护士站销假。4.2中风险患者防控措施在落实低风险患者防控措施的基础上，增加以下措施：（1）警示标识：在患者床头、病历夹、床头卡、腕带上悬挂/标注“防走失”黄色警示标识，提醒所有医护人员、陪护人员、工勤人员注意防控。（2）交接管理：将中风险走失患者纳入每班床旁交接内容，交接患者的认知状态、精神情况、在位情况、陪护情况、走失风险等级，交接双方签字确认，确保信息传递准确。（3）陪护管理：要求患者安排24小时固定陪护，护士对陪护人员进行专项培训，时长不少于15分钟，告知陪护责任、患者走失的先兆表现、发现走失倾向的处置方法，签署《陪护责任书》与《培训确认书》。（4）巡视加密：护士每1小时巡视1次，重点关注患者的活动范围与情绪变化，发现患者有擅自外出倾向时及时劝阻，耐心做好解释与心理疏导工作。（5）门禁提醒：科室门禁系统设置“防走失提醒”功能，中风险患者靠近门禁时，护士站主机发出声光提示，护士及时关注患者动态，必要时上前询问。（6）环境优化：将患者床位安排在靠近护士站的位置，病房内避免放置可用于攀爬的物品，窗户保持限位状态。4.3高风险患者防控措施在落实中风险患者防控措施的基础上，增加以下措施：（1）专人陪护：必须安排1名以上具备完全民事行为能力、能够履行陪护责任的人员24小时专人陪护，陪护人员不得擅离职守，如需离开必须告知责任护士，由家属安排其他合格人员接替，未安排接替人员的，护士有权拒绝陪护人员离开。对于无家属、无陪护的“三无”高风险患者，科室需立即上报医务部，由医务部协调安排专职护工24小时陪护，陪护费用按医院相关规定执行。（2）红色高度警示：床头、病历夹、腕带、床头卡使用红色“防走失”高度警示标识，腕带可增加二维码标识，扫描即可获取患者基本信息、病情特点与家属联系方式。有条件的科室可为高风险患者佩戴智能定位腕带，实时监控患者位置，患者超出设定活动范围时自动向护士站与安保系统报警。（3）重点交接：高风险患者作为每班交接班的核心重点内容，实行“双人交接”制度，由交班护士与接班护士共同到床旁核对患者身份、状态、陪护情况，交接记录双签字。患者外出检查、转科、转院时，需由医护人员全程陪同，与接收科室/机构人员当面交接，签署交接记录，确认患者安全移交。高风险患者原则上不得请假外出，确因特殊情况需外出的，需经科主任批准，由家属签署《外出免责承诺书》，并安排至少2名家属全程陪同，返回后及时到护士站销假。（4）巡视管控：责任护士每30分钟巡视1次，护士长每日至少查房2次，重点关注高风险患者的动态，评估防控措施落实情况。对于有严重走失倾向、可能伤害自身或他人的患者，经治医师评估后，可按医疗规范采取保护性约束措施，签署《保护性约束知情同意书》，紧急情况下可先实施约束，24小时内补签知情同意书；约束期间每15分钟巡视1次，观察肢体血液循环与皮肤情况，做好护理记录，患者病情稳定后及时解除约束。（5）封闭管理：老年科、精神科、神经内科、儿科、康复科等高发走失风险科室实行全封闭管理，门禁24小时锁闭，出入口由专人值守，人员进出需刷卡或登记，高风险患者不得独自离开病区。（6）环境管控：病房内避免放置绳索、梯子、工具箱等可用于攀爬、开门的物品，窗户设置限位装置（最大开启角度不超过15厘米），消防通道门安装声光报警装置，防止患者从消防通道私自离开。4.4重点区域防控措施4.4.1门诊区域（1）门诊大厅、各楼层分诊台、出入口、电梯口设置“请照看好老人与儿童，防止走失”的醒目提示标识，导医每小时对负责区域巡逻1次，发现无陪同的老人、儿童、精神异常患者及时询问，提供帮助。（2）门诊挂号、收费、取药、检查等窗口工作人员，发现独自就诊的高龄老人、精神异常患者、儿童时，及时联系导医陪同就诊，必要时通过患者信息系统联系家属。（3）门诊广播室建立标准化寻人播报流程，接到走失报告后，立即循环播报寻人信息，内容包括患者姓名、年龄、体貌特征、衣着、走失地点、联系电话等，每10分钟播报1次，直至找到患者。（4）门诊安保人员在出入口、电梯口、楼梯间等重点位置值守，发现独自离开的高风险患者及时劝阻，联系患者家属或科室。4.4.2急诊区域（1）急诊留观患者必须佩戴身份识别腕带，留观期间不得私自离开急诊区域，如需外出检查需由医护人员陪同，交接给检查科室工作人员。（2）急诊接诊的三无人员、精神异常患者、意识障碍患者，立即上报医务部与保卫科，安排专人24小时值守，不得擅自离开，必要时采取保护性约束措施。（3）急诊出入口24小时有安保人员值守，对携带留观患者外出的人员进行身份核实，确认有医护人员陪同或家属身份、且已办理外出手续后方可放行。4.4.3公共区域（1）全院公共区域的视频监控实现100%全覆盖，无监控死角，普通区域监控录像保存时间不少于30天，重点区域（出入口、电梯间、楼梯间、消防通道、楼顶、地下室、停车场）监控分辨率不低于1080P，保存时间不少于90天。（2）电梯内安装紧急呼叫按钮，消防通道、楼梯间设置应急照明与指示标识，后勤部门每日巡查公共区域设施，发现隐患24小时内整改到位。（3）院内花园、停车场、后勤楼、垃圾站等区域，安保人员每1小时巡逻1次，发现疑似走失患者及时询问，联系相关科室。5走失应急处置流程5.1事件发现与初步响应（1）医护人员、陪护人员、安保人员发现患者走失后，立即核实走失时间、最后出现地点、患者衣着、携带物品、可能去向等信息，第一时间（5分钟内）报告患者所在科室的护士长与值班医师。（2）科室接到报告后，立即启动科室层面应急搜寻，由护士长或值班医师统一指挥，安排至少3名医护人员、陪护人员在科室范围内（包括病房、卫生间、开水间、储物间、电梯间、楼梯间、同楼层公共区域、医生办公室、治疗室）开展拉网式搜寻，同时联系保卫科调取该楼层监控，确认患者是否离开病区。（3）搜寻时间超过10分钟仍未找到患者的，护士长立即上报科主任、护理部、医务部，同时通知患者家属，告知患者走失情况，询问患者可能的去向、常去地点、亲友住址等信息，请求家属配合查找。5.2院级应急响应（1）接到科室上报后，医务部、护理部、保卫科负责人立即赶到现场，成立临时应急指挥小组，由医务部负责人担任组长，统一指挥全院搜寻工作。（2）保卫科立即组织安保力量开展全院范围搜寻，分为三个工作组：①监控组：安排2名以上监控专员10分钟内调取全院所有出入口、电梯、楼梯、公共区域的监控录像，按时间倒推追踪患者行动轨迹，每15分钟向指挥小组汇报一次追踪进展，发现患者踪迹立即通知地面组跟进；②地面组：组织至少8名安保人员分成4个小组，根据监控轨迹，沿患者行走路线开展拉网式搜寻，重点排查楼梯间、消防通道、地下室、楼顶、院内花园、停车场、垃圾站、设备间等隐蔽区域，每层楼至少排查1次；③外围组：安排4名安保人员在医院周边500米范围内的公交站、地铁站、公园、社区、道路沿线、药店、其他医疗机构搜寻。（3）门诊部配合开展门诊区域搜寻，利用门诊广播循环播报寻人信息，组织导医、分诊人员在各楼层、诊室、候诊区协助查找。（4）指挥小组根据搜寻进展，必要时联系医院周边的社区居委会、派出所、邻近医疗机构，发布协查信息，请求协助查找。5.3警方介入与重大事件上报（1）走失时间超过30分钟仍未找到，且监控显示患者已离开医院的，经患者安全管理委员会副主任（分管副院长）批准后，立即拨打110报警，向公安机关提供患者身份信息、体貌特征、监控录像、走失时间、病史等资料，配合警方开展查找工作。（2）患者走失时间超过24小时、或发现患者存在重大人身伤害风险（如患者有自杀倾向、患有严重心脑血管疾病需紧急治疗、存在自伤自残行为）、或引发重大舆情的，立即上报医院主要负责人，同时按规定上报属地卫生健康行政部门，启动重大突发事件应急预案。5.4患者找回后的处置（1）找到患者后，第一时间将患者带回科室或就近的急诊诊室，由经治医师/急诊医师立即评估患者的生命体征、意识状态、受伤情况，根据评估结果给予相应的检查与治疗，必要时转入重症监护室观察，所有处置记录如实记入病历。（2）安抚患者与家属情绪，由心理科医师（如有）或责任护士做好心理疏导，了解患者走失的原因与经过，完善相关记录。（3）科室在患者找回后24小时内，组织召开科室层面的原因分析会，查找防控工作中的漏洞，制定整改措施，填写《医疗安全（不良）事件上报表》，通过医院内网不良事件上报系统上报医务部。（4）重大走失事件（患者受伤、死亡、引发纠纷或舆情）的，由患者安全管理委员会组织开展根因分析（RCA），深入查找系统、流程、人员、设备等层面的根本原因，制定针对性改进措施，明确责任部门与整改时限，跟踪落实整改效果，整改完成后组织验收。5.5信息发布与舆情应对患者走失事件的信息发布由宣传科统一负责，任何科室与个人不得私自对外发布相关信息，不得接受媒体采访，避免引发不实传言与舆情。对涉及媒体采访的，由宣传科统一接待，按规定发布权威信息，及时回应社会关切。6培训与考核6.1培训对象全院所有工作人员均需接受患者走失防控培训，包括医师、护士、医技人员、行政人员、后勤人员、安保人员、工勤人员、专职护工，以及患者家属/陪护人员。6.2培训内容（1）基础知识：患者走失的危害、防控的重要性、相关法律法规与制度要求、岗位职责；（2）操作技能：走失风险评估方法、高风险患者识别技巧、分级防控措施落实方法、腕带与警示标识使用规范、沟通技巧；（3）应急处置：走失事件报告流程、搜寻方法、应急指挥流程、舆情应对要点、家属沟通方法。6.3培训频次与方式（1）新员工入职培训：将患者走失防控纳入新员工入职培训必考内容，培训时长不少于2学时，考核合格后方可上岗。（2）在职人员培训：全院在职人员每年至少接受1次患者走失防控专项培训，培训时长不少于1学时；高风险科室（老年科、精神科、神经内科、儿科、急诊科、门诊部）每季度开展1次专项培训与应急演练，培训时长不少于2学时。（3）陪护人员培训：患者入院时，责任护士对陪护人员进行即时培训，时长不少于15分钟，培训内容包括防走失注意事项、陪护责任、应急处置方法，培训后签署《陪护培训确认书》。对高风险患者的陪护人员，需额外进行实操考核，确认其掌握走失先兆识别与应急报告方法。（4）应急演练：医院每年组织1次全院性患者走失应急演练，检验跨部门协作能力与应急流程可行性；高风险科室每半年组织1次科室层面的应急演练，演练后进行总结评估，优化流程、补齐短板。6.4考核与评价（1）理论考核：医务部、护理部每半年组织一次全院医护人员防走失知识理论考试，考试成绩纳入个人绩效考核，80分以下为不及格，不及格者需补考，补考仍不及格的暂停上岗，直至考核合格。（2）实操考核：对高风险科室护理人员开展走失风险评估、应急处置实操考核，考核合格率需达到100%，不合格者离岗培训，合格后方可重新上岗。（3）工作考核：将患者走失防控工作落实情况纳入科室月度质量考核与年度评优评先指标，占比不低于5%。7质量监控与持续改进7.1核心监控指标建立患者走失防控质量监控指标体系，核心指标包括：（1）走失风险首次评估率：住院患者100%，门诊高风险患者100%；（2）高风险患者识别准确率：≥95%；（3）患者身份腕带佩戴率：100%；（4）警示标识规范率：≥98%；（5）陪护知情同意签署率：100%；（6）住院患者走失发生率：≤0.05‰（每千住院日）；（7）走失患者24小时找回率：≥90%；（8）走失不良事件上报率：100%。7.2督查机制（1）科室自查：各科室每周开展一次患者走失防控工作自查，重点检查风险评估、腕带佩戴、警示标识、巡视记录、陪护培训、交接记录等落实情况，发现问题及时整改，自查记录留存备查，每月底将自查数据上报医务部。（2）职能部门督查：医务部、护理部、保卫科每月联合开展一次专项督查，抽查不少于10%的临床科室，随机抽查不少于20份患者病历，对照监控指标进行考核，督查结果在全院医疗质量通报会上公布，对存在的问题下达整改通知书。（3）院级督查：患者安全管理委员会每季度组织一次全面督查，听取各部门防控工作汇报，分析指标数据，研究解决突出问题，部署下一阶段工作，每季度出具患者安全防控报告。7.3持续改进（1）对督查中发现的问题，建立问题台账，明确整改责任部门、整改措施与整改时限，实行销号管理，整改完成后组织复查，确保问题整改到位，避免同类问题重复发生。（2）对发生的每一起走