医院感染管理督导检查表

医院感染管理督导检查表【使用说明】1.本表适用于各级各类医疗机构医院感染管理日常督导、专项核查、等级评审辅助评估等场景，共设12个一级检查模块、68个二级检查项目、217个具体检查要点，总分为1000分，得分≥900分为优秀，≥800分为合格，<800分为不合格。2.检查采用“资料查阅+现场核查+人员访谈+抽样检测”相结合的方式，抽样样本量遵循以下原则：制度文件查阅覆盖率100%；临床科室抽查比例不低于全院科室总数的30%，其中重点部门覆盖率100%；每个临床科室至少抽查5份在架病历、3份出院病历；人员访谈覆盖医师、护士、工勤、医技等岗位，总访谈人数不少于20人。3.所有量化指标均符合国家现行有效法律法规、行业标准及规范性文件要求，属地有更严格规定的从其规定。检查中发现院感暴发隐患、重大防控漏洞的，直接判定为不合格，需24小时内启动专项整改。一级模块二级检查项目检查要点检查方法评价标准（含量化要求）标准分值实得分值存在问题描述整改要求责任部门整改时限督导人签字一、组织管理体系（80分）1.1院感管理委员会1.1.1委员会人员组成合规，主任由院长或主管医疗工作的副院长担任，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备、手术部、ICU、感染性疾病科等核心部门负责人，职责明确查阅委员会文件、职责清单人员组成符合要求，职责覆盖率100%，缺1个核心部门扣2分101.1.2定期召开委员会会议，每季度至少1次，遇院感暴发、重大政策调整等紧急情况随时召开，会议有议题、有记录、有决议，决议落实率100%查阅近12个月会议记录、决议落实佐证材料会议频次达标得5分，每少1次扣2分；决议落实率100%得5分，每低10%扣1分101.1.3每年制定院感管理工作计划，明确年度目标、重点任务、责任分工，年终有总结，目标完成率≥95%查阅年度计划、总结、目标完成佐证材料有计划有总结得5分，缺1项扣3分；目标完成率达标得5分，每低5%扣1分101.2院感管理科1.2.1专职人员配备达标，按每200-250张实际使用病床配备1名专职人员，三级医院不少于5人，二级医院不少于2人，专职人员具备医学、护理、公共卫生等相关专业背景查阅人员编制表、资质证书、实际开放床位数配备数量达标得8分，每少1人扣3分；专业背景符合率100%得4分，每低20%扣1分121.2.2院感科职责清晰，覆盖制度建设、监测、督导、培训、暴发处置、消毒灭菌效果监测、职业防护管理等核心职能，无职能缺失查阅院感科职责文件、工作记录职责覆盖率100%得8分，缺1项核心职能扣2分81.2.3配备必要的工作设备，包括手卫生采样设备、物表采样设备、紫外线强度仪、ATP生物荧光检测仪、个人防护用品等，满足日常督导、监测需求现场核查设备清单、实物设备配备率100%得5分，每缺1类扣1分；设备校准合格得3分，1台未校准扣1分81.3临床科室院感管理小组1.3.1所有临床、医技科室均成立院感管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，配备至少1名兼职医师、1名兼职护士，职责明确查阅各科室小组成立文件、职责清单小组覆盖率100%得5分，缺1个科室扣1分；职责明确得3分，1个科室职责不清扣0.5分81.3.2科室每月开展1次院感自查，覆盖手卫生、消毒隔离、医疗废物、抗菌药物使用等核心内容，有自查记录、有整改措施、有整改效果验证抽查10个科室近3个月自查记录自查频次达标得5分，每少1次扣1分；整改闭环率100%得4分，1个科室未闭环扣1分91.4多部门协作机制1.4.1建立院感、医务、护理、药学、检验、后勤、设备等多部门联动机制，明确各部门在院感防控中的职责，每季度至少召开1次多部门联席会议，协调解决院感防控重点难点问题查阅协作机制文件、联席会议记录机制健全得3分，缺1个部门职责扣0.5分；会议频次达标得3分，每少1次扣1分5二、制度流程建设（70分）2.1制度体系完整性2.1.1建立覆盖全院全流程的院感管理制度，至少包括：院感监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、重点部门院感管理制度、重点环节感染防控制度、多重耐药菌管理制度、职业防护制度、医疗废物管理制度、抗菌药物临床应用管理制度、院感暴发报告及处置制度、消毒药械管理制度、院感培训制度、院感督导考核制度查阅制度文件目录制度覆盖率100%得20分，每缺1项扣2分202.1.2重点部门、重点岗位制定标准化操作流程（SOP），包括外科手消毒流程、中心静脉导管置管及维护流程、呼吸机使用护理流程、消毒供应中心器械处理流程、内镜清洗消毒流程、职业暴露处置流程等，流程与现行规范一致查阅SOP文件、现场比对规范要求SOP覆盖所有高风险岗位得15分，每缺1项扣2分；流程符合率100%得10分，1项不符合扣2分252.2制度修订与落实2.2.1每年至少修订1次院感管理制度及流程，国家出台新的规范标准时及时修订，有修订记录、培训记录查阅修订记录、培训记录年度修订达标得8分，未修订不得分；新规范修订及时率100%得7分，1次不及时扣2分152.2.2制度发布后组织全员培训，有考核、有记录，医务人员对核心制度知晓率≥95%现场抽查20名医务人员（医师、护士、工勤各占比1/3）进行提问知晓率≥95%得10分，每低5%扣2分10三、重点部门院感防控（280分）3.1手术室（含介入手术室）3.1.1建筑布局符合要求，划分限制区、半限制区、非限制区，三区标识清晰，有实际屏障分隔，人流物流由洁到污无交叉；洁净手术部洁净级别符合手术分级要求，I级洁净手术室用于关节置换、器官移植、心脏手术等，III级用于普通外科手术等现场核查布局、洁净级别标识、流程走向布局分区合规得5分，分区不清扣3分；流程无交叉得5分，存在逆流扣3分；洁净级别匹配得5分，1间不匹配扣2分153.1.2手卫生设施达标，每间手术间门口配备非手触式水龙头、干手器、速干手消毒剂，外科手消毒区配备消毒刷、手消毒剂、计时装置，水龙头数量与手术间比例≥1:1现场核查设施配备、数量设施配备齐全得5分，每缺1项扣1分；数量达标得3分，每低10%扣0.5分83.1.3手术人员管理规范，进入限制区按要求穿戴手术衣、帽子、口罩，帽子覆盖全部头发，口罩覆盖口鼻；手术前严格执行外科手消毒，手消毒合格率100%；患有呼吸道感染、皮肤感染等疾病的人员不得参与手术现场观察10名医务人员操作、抽查手消毒监测记录穿戴规范率100%得4分，1人不规范扣0.5分；外科手消毒正确率100%得4分，1人不正确扣1分；患病人员管理达标得2分，发现1例违规扣2分103.1.4手术环境清洁消毒达标，每台手术结束后对手术间物体表面、地面进行清洁消毒；连台手术之间空气消毒时间≥30分钟（洁净手术部自净时间符合要求：I级≥15min，II级≥25min，III级≥30min）；每日手术结束后进行终末消毒现场观察清洁操作、查阅消毒记录、抽查空气监测记录每台术后消毒达标得4分，1次未达标扣1分；连台手术自净时间达标得4分，1次不达标扣2分；终末消毒达标得2分，1次未达标扣1分103.1.5手术器械消毒灭菌合格，无菌物品存放符合要求，包外标识清晰（物品名称、打包者、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、化学指示物），包内有化学指示卡；植入物每批次进行生物监测，合格后方可使用现场抽查20包无菌物品、查阅生物监测记录无菌物品包装合格得5分，1包不合格扣1分；标识齐全得3分，1包标识不全扣0.5分；植入物生物监测达标得2分，1批次不合格扣2分103.1.6手术部位感染预防措施落实，术前备皮采用剪毛或脱毛剂，不得剃毛；术前0.5-1小时（万古霉素/氟康唑为术前1-2小时）给予预防性抗菌药物，I类切口手术预防用药时间不超过24小时，心脏手术等特殊情况不超过48小时；手术中严格执行无菌操作，腔镜手术器械消毒灭菌符合要求抽查10份I类切口手术病历、现场观察3台手术操作备皮方式合规得3分，1例不合格扣1分；预防用药时机达标得4分，1例不合格扣1分；疗程达标得3分，1例不合格扣1分103.2消毒供应中心（CSSD）3.2.1建筑布局合规，划去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区有实际屏障分隔，标识清晰，流程由污到洁无交叉逆流；去污区配备缓冲间、洗眼装置、个人防护用品；无菌物品存放区温度≤24℃、相对湿度≤70%，物品存放架距地≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm现场核查布局、温湿度记录、存放架位置分区合规得5分，缺1个区扣2分；流程无交叉得3分，存在逆流扣2分；温湿度达标得3分，超标1次扣0.5分；存放距离达标得4分，1项不达标扣1分153.2.2器械处理流程规范，严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查保养-包装-灭菌-储存-发放”流程，每个环节有记录；精密器械采用手工清洗，清洗质量合格率≥95%现场观察操作流程、抽查10件清洗后器械质量、查阅清洗记录流程合规得5分，跳步1次扣2分；清洗质量达标得5分，1件不合格扣1分103.2.3灭菌过程监测达标，压力蒸汽灭菌每批次进行物理监测（温度、压力、时间），每包外有化学指示物、包内有化学指示卡；每周至少进行1次生物监测，植入物及植入性器械每批次生物监测，不合格时召回上次合格以来所有灭菌物品；环氧乙烷灭菌每批次生物监测，解析时间达标；低温等离子灭菌每日至少1次生物监测查阅近3个月监测记录、现场核查灭菌器参数物理监测覆盖率100%得3分，缺1批次扣1分；化学监测覆盖率100%得3分，1包缺指示物扣0.5分；生物监测频次达标得6分，每少1次扣2分；召回机制健全得3分，无机制不得分153.2.4质量追溯系统完善，每个灭菌批次的物理、化学、生物监测记录及器械回收、清洗、包装、发放记录可追溯，记录保存≥3年抽查5个灭菌批次的追溯记录追溯覆盖率100%得7分，1批次不可追溯扣2分；记录保存达标得3分，保存期限不够不得分103.3重症医学科（ICU）3.3.1布局合理，划分治疗区、监护区、污物处理区、医务人员生活区，单间病房数量≥总床位数的10%，每床使用面积≥15㎡，床间距≥1.5m；配备足够的手卫生设施，每床配备1台速干手消毒剂现场核查布局、床间距、手卫生设施布局分区合规得3分，缺1个区扣1分；单间数量达标得3分，每低5%扣1分；床间距达标得2分，1处不达标扣0.5分；手卫生设施达标得2分，每缺1台扣0.5分103.3.2中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）防控措施落实，置管前评估必要性，首选锁骨下静脉，最大无菌屏障（帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、大单覆盖全身），皮肤消毒采用2%氯己定醇，置管后每日评估拔管指征，敷料潮湿、松动及时更换抽查10份留置中心静脉导管的病历、现场观察3次维护操作集束化措施落实率100%得8分，每低10%扣2分；CLABSI发病率≤2.0‰（成人）/≤3.0‰（儿童）得7分，每高0.5‰扣1分153.3.3呼吸机相关肺炎（VAP）防控措施落实，无禁忌症患者床头抬高30°-45°，每日评估撤机指征，每日口腔护理2次，使用声门下分泌物引流，呼吸机螺纹管每周更换1次，有污染及时更换抽查10份使用呼吸机的病历、现场观察3例患者护理情况集束化措施落实率100%得8分，每低10%扣2分；VAP发病率≤5.0‰（成人）/≤3.0‰（儿童）得7分，每高1‰扣1分153.3.4导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控措施落实，严格掌握置管指征，无菌操作，置管后尿液引流袋低于膀胱水平，每日评估拔管指征，留置时间>7天的患者进行膀胱冲洗的指征明确抽查10份留置导尿管的病历、现场观察3例患者护理情况集束化措施落实率100%得6分，每低10%扣1分；CAUTI发病率≤3.0‰（成人）/≤4.0‰（儿童）得4分，每高1‰扣1分103.4新生儿科（含NICU）3.4.1布局合理，划分普通新生儿区、NICU区、隔离区、配奶区、沐浴区、污物处理区，NICU每床使用面积≥3㎡，床间距≥1.5m，早产儿暖箱每床占地面积≥2.5㎡；配奶区配备配奶台、冰箱、消毒设备，奶粉储存符合要求现场核查布局、床间距、配奶区设施布局分区合规得5分，缺1个区扣1分；床间距达标得3分，1处不达标扣0.5分；配奶区设施达标得2分，缺1项扣0.5分103.4.2感染防控措施落实，接触患儿前后严格执行手卫生，患有感染性疾病的医务人员不得接触新生儿；暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，使用中的暖箱每周更换终末消毒，湿化水每日更换灭菌水；配奶器具一婴一用一消毒，母乳储存符合要求现场观察操作、查阅消毒记录、抽查5份病历手卫生依从率≥95%得4分，每低5%扣1分；暖箱消毒达标得3分，1台不达标扣1分；配奶管理达标得3分，1项不达标扣1分103.4.3新生儿医院感染发病率≤5%，新生儿败血症发病率≤1.5‰，暴发疫情为0查阅近12个月监测数据发病率达标得5分，每高1%扣2分；暴发疫情0得5分，发生1起不得分103.5血液透析室3.5.1布局合规，划分清洁区、半清洁区、污染区，血液透析治疗区、水处理区、复用区、储存区、患者候诊区划分清晰，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者分区透析，标识明确；每床使用面积≥3.2㎡，床间距≥0.8m现场核查布局、分区标识、床间距布局分区合规得5分，缺1个区扣1分；传染病患者分区透析达标得5分，未分区不得分；床间距达标得2分，1处不达标扣0.5分123.5.2透析用水及透析液质量达标，透析用水每月进行细菌培养，每季度进行内毒素检测，细菌总数≤100cfu/ml，内毒素≤0.25EU/ml；透析液每批次进行细菌培养，符合标准；水处理系统每日冲洗，每月消毒，记录完整查阅近6个月监测记录、现场核查水处理系统运行情况透析用水监测频次达标得4分，每少1次扣1分；指标合格率100%得4分，1次不合格扣2分；水处理系统维护达标得4分，1次未维护扣1分123.5.3透析器复用管理规范，仅限同一患者复用，复用次数符合要求，复用前进行消毒、冲洗、容量测试、破膜试验，记录完整；乙肝、丙肝、艾滋病患者透析器不得复用查阅复用记录、现场核查复用操作复用规范率100%得6分，1例不规范扣2分；传染病患者不复用得4分，发现1例违规扣4分103.5.4患者及医务人员感染监测到位，透析患者每半年检测1次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病标志物，新入患者首次透析前检测；医务人员每年检测1次，乙肝疫苗接种率≥95%查阅患者及医务人员检测记录患者监测率100%得3分，每低5%扣1分；医务人员监测率100%得3分，每低5%扣1分；疫苗接种率达标得4分，每低5%扣1分103.6内镜中心3.6.1布局合理，划分候诊区、诊疗区、清洗消毒区、储存区，清洗消毒区有通风设施，配备基本清洗消毒设备，包括清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽、终末漂洗槽、干燥设备、高压水枪、高压气枪现场核查布局、设备配备布局分区合规得4分，缺1个区扣1分；设备配备率100%得6分，每缺1类扣1分103.6.2内镜清洗消毒流程规范，严格执行“床旁预处理-测漏-水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥-储存”流程，每个环节时间符合要求：酶洗≥5min，2%戊二醛消毒胃镜、肠镜≥10min，支气管镜≥20min，结核杆菌等特殊感染患者使用后的内镜消毒≥45min；灭菌内镜（如腹腔镜、关节镜等）采用高压蒸汽灭菌或低温灭菌，灭菌合格率100%现场观察3条内镜清洗消毒操作、查阅消毒记录、抽查灭菌监测记录流程合规率100%得8分，1个环节缺失扣2分；消毒时间达标得7分，1条不达标扣2分；灭菌合格率100%得5分，1次不合格扣3分203.6.3内镜消毒效果监测达标，每季度对消毒内镜进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌生长；消毒剂浓度每日监测，记录完整查阅近6个月监测记录、消毒剂浓度监测记录监测频次达标得5分，每少1次扣1分；合格率100%得5分，1次不合格扣2分103.7其他重点部门3.7.1感染性疾病科布局符合“三区两通道”要求，发热门诊与普通门诊物理隔离，有独立的挂号、收费、检验、检查、药房、留观室，接诊流程闭环现场核查布局、流程布局达标得5分，缺1个区域扣1分；流程闭环得5分，存在漏洞扣3分103.7.2口腔科诊疗器械一人一用一消毒/灭菌，高速手机、拔牙钳、根管器械等进入人体组织的器械灭菌合格率100%，牙椅每日清洁消毒，痰盂每日消毒现场抽查10件器械、查阅消毒记录器械消毒灭菌达标得6分，1件不合格扣1分；环境消毒达标得4分，1台牙椅未消毒扣1分103.7.3检验科布局合理，划分清洁区、半污染区、污染区，生物安全柜配备充足，检验标本密闭转运，医疗废物分类规范，实验室消毒符合要求，菌毒株管理符合生物安全规定现场核查布局、菌毒株管理记录布局合规得3分，分区不清扣2分；生物安全达标得4分，1项不符合扣1分；废物管理达标得3分，1项不规范扣1分103.7.4静脉用药调配中心（PIVAS）布局合理，洁净级别符合要求，抗生素、细胞毒药物配制有生物安全柜，工作人员严格执行无菌操作，药液配制后储存时间符合要求，定期进行环境监测现场核查布局、监测记录布局达标得3分，洁净级别不达标扣2分；操作规范得4分，1人不规范扣1分；监测达标得3分，1次不合格扣1分10四、重点环节感染防控（150分）4.1手卫生管理4.1.1手卫生设施配备齐全，所有临床、医技、后勤区域均配备非手触式水龙头、干手物品、速干手消毒剂，重点部门每床配备1台速干手消毒剂现场抽查20个区域的设施配备设施配备率100%得15分，每缺1处扣1分154.1.2医务人员手卫生依从率≥95%（三级医院）/≥90%（二级医院），正确率≥95%，知晓率100%现场观察30人次手卫生时机（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后）、抽查20名医务人员提问依从率达标得15分，每低5%扣2分；正确率达标得10分，每低5%扣2分；知晓率达标得5分，1人不知晓扣1分304.2多重耐药菌（MDRO）管理4.2.1建立MDRO监测机制，监测菌种覆盖MRSA、VRE、ESBLs、CRAB、CRPA、CRE，微生物实验室检出MDRO后24小时内报告院感科及临床科室，危急值（VRE、CRE）立即报告查阅监测制度、实验室报告记录监测覆盖所有目标菌种得5分，缺1类扣1分；报告及时率100%得5分，1次不及时扣2分104.2.2临床科室接到MDRO报告后2小时内落实接触隔离措施，首选单间隔离，同类病原体可同室隔离，隔离标识清晰，门口配备防护用品；医务人员接触患者前戴手套、穿隔离衣，离开时脱卸并执行手卫生；患者医疗器械专人专用，不能专用的每次使用后消毒；患者转科、外出检查时告知接收科室抽查10例MDRO感染患者的隔离落实情况、现场观察医务人员操作隔离措施落实率100%得15分，每低10%扣3分；标识清晰得5分，1例无标识扣1分204.2.3MDRO感染发现率符合本机构基线水平，较上一年度下降；MRSA检出率≤30%，CRAB检出率≤40%查阅近12个月监测数据发现率逐年下降得5分，上升不得分；检出率达标得5分，每高5%扣1分104.3手术部位感染防控4.3.1术前患者准备充分，控制血糖（空腹血糖≤8.3mmol/L），术前沐浴，避免不必要的备皮，确需备皮采用剪毛或脱毛剂抽查20份手术病历术前准备达标率100%得10分，每低10%扣2分104.3.2术中管理规范，维持患者正常体温，手术时间>3小时或失血量>1500ml时术中追加抗菌药物，严格执行无菌操作，手术人员帽子、口罩穿戴规范，参观人员≤3人/台现场观察3台手术、查手术记录术中措施落实率100%得10分，1项不达标扣2分104.3.3术后管理规范，切口敷料干燥，渗液时及时更换，换药严格执行无菌操作，每日评估切口愈合情况，出院后随访符合要求抽查20份术后病历、现场观察5次换药操作术后管理达标率100%得10分，每低10%扣2分104.3.4I类切口手术部位感染率≤1.5‰，手术部位感染漏报率≤10%查阅近12个月监测数据感染率达标得10分，每高0.5‰扣2分；漏报率达标得5分，每高5%扣1分154.4皮肤软组织感染防控4.4.1压疮、烫伤、烧伤等皮肤损伤患者的感染防控措施落实，定期翻身，保持皮肤清洁，敷料更换规范，合理使用抗菌药物抽查10份有皮肤损伤的病历措施落实率100%得10分，每低10%扣2分10五、消毒灭菌效果监测（90分）5.1环境监测5.1.1空气消毒效果监测达标，重点部门（手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心、口腔科等）每季度监测1次，普通科室每半年监测1次，重点部门空气细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)，普通科室≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)查阅近12个月监测记录、现场抽查3个科室的空气消毒效果监测频次达标得10分，每少1次扣2分；合格率100%得10分，1次不合格扣3分205.1.2物体表面消毒效果监测达标，重点部门每季度监测1次，普通科室每半年监测1次，重点部门物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²，普通科室≤10cfu/cm²，不得检出致病菌查阅近12个月监测记录、现场抽查3个科室的物表消毒效果监测频次达标得8分，每少1次扣2分；合格率100%得8分，1次不合格扣2分165.1.3紫外线灯消毒管理规范，每半年监测1次辐照强度，新灯管≥90μW/cm²，使用中灯管≥70μW/cm²，使用时间累计不超过1000小时，记录完整抽查10支紫外线灯的监测记录、使用时间记录监测频次达标得5分，每少1支扣1分；强度合格率100%得5分，1支不合格扣1分；使用时间合规得2分，1支超期扣0.5分125.2消毒灭菌物品监测5.2.1消毒物品每季度监测1次，细菌菌落总数≤10cfu/g（或10cfu/cm²），不得检出致病菌；灭菌物品每月监测1次，无菌生长查阅近12个月监测记录监测频次达标得8分，每少1次扣2分；合格率100%得8分，1次不合格扣3分165.2.2消毒剂监测达标，使用中消毒剂每季度监测1次，细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌；灭菌剂每月监测1次，无菌生长；消毒剂浓度每日监测（含氯消毒剂、过氧乙酸等），记录完整查阅近12个月监测记录、浓度监测记录监测频次达标得6分，每少1次扣1分；合格率100%得6分，1次不合格扣2分；浓度监测达标得4分，1天未监测扣0.5分165.3消毒药械管理5.3.1消毒药械索证齐全，生产企业许可证、产品备案证/注册证、检测报告等资料完整，进货查验记录齐全抽查10种消毒药械的索证资料索证齐全率100%得10分，1种资料不全扣1分10六、医务人员职业防护（60分）6.1防护用品配备6.1.1防护用品种类齐全，包括医用外科口罩、医用防护口罩、防护服、隔离衣、护目镜、防护面屏、手套、鞋套、帽子等，数量满足30天满负荷使用需求，储存符合要求，在有效期内现场核查储备库房、防护用品种类、数量、有效期种类齐全得10分，每缺1类扣2分；数量达标得5分，不足7天量扣5分，不足15天量扣3分；有效期合规得5分，1种过期扣2分206.1.2防护用品质量符合国家标准，医用防护口罩符合GB19083-2010要求，防护服符合GB19082-2009要求，有产品合格证明抽查5种防护用品的合格证明、检测报告质量达标得5分，1种不符合扣1分56.2职业暴露管理6.2.1建立职业暴露处置流程，医务人员职业暴露后立即进行局部处理（流动水冲洗、碘伏消毒等），24小时内上报院感科，登记完整，包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、处理措施、随访结果等查阅近12个月职业暴露登记本、随访记录流程健全得3分，无流程不得分；登记完整率100%得5分，1例不完整扣1分；随访率100%得5分，1例未随访扣2分136.2.2职业暴露后预防用药储备充足，包括乙肝免疫球蛋白、艾滋病阻断药等，给药及时，HIV暴露后最好2小时内给药，最迟不超过72小时核查药房、急诊科的预防用药储备、近12个月给药记录储备充足得5分，缺1类扣2分；给药及时率100%得4分，1次不及时扣2分96.2.3安全型注射器具使用率≥90%，锐器伤发生率逐年下降，无因职业暴露导致的感染病例查阅采购记录、近3年锐器伤监测数据使用率达标得5分，每低10%扣1分；发生率逐年下降得4分，上升不得分；零感染得4分，发生1例不得分13七、医疗废物与污水管理（60分）7.1医疗废物分类收集7.1.1医疗废物分类符合《医疗废物分类目录（2021年版）》要求，感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分类收集，标识清晰；损伤性废物放入利器盒，装满3/4时封口；感染性废物用双层黄色垃圾袋封装，鹅颈结式封口，粘贴标识现场抽查10个科室的医疗废物分类情况分类准确率≥95%得10分，每低5%扣2分；封口规范得5分，1处不规范扣1分；标识清晰得5分，1处无标识扣1分207.1.2医疗废物产生科室登记完整，包括产生日期、种类、数量、交接人员签字，登记保存≥3年抽查5个科室近3个月的登记本登记完整率100%得5分，1处不完整扣0.5分；保存期限达标得3分，不足不得分87.2医疗废物转运与暂存7.2.1医疗废物转运使用专用密闭车辆，每日转运2次，转运路线避开清洁区域，转运工具每次使用后清洁消毒，记录完整现场核查转运车辆、查阅转运记录、消毒记录转运频次达标得3分，每少1次扣1分；工具消毒达标得3分，1次未消毒扣1分67.2.2医疗废物暂存点符合要求，远离医疗区、食品加工区、人员活动区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏措施，有洗手设施、消毒设施，暂存时间≤48小时，有明显的警示标识现场核查暂存点、查阅暂存记录布局达标得4分，位置不合理扣2分；设施齐全得4分，缺1项扣1分；暂存时间达标得3分，1次超期扣1分117.2.3医疗废物交由有资质的机构处置，转移联单齐全，保存≥3年；无医疗废物流失、泄露、扩散事件查阅处置机构资质、转移联单、事件记录资质合规得3分，无资质不得分；联单齐全得4分，缺1张扣1分；零事件得4分，发生1起不得分117.3污水管理7.3.1污水处理设施正常运行，每日监测总余氯，粪大肠菌群每月监测1次，肠道致病菌每季度监测1次，排放符合GB18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》查阅近12个月监测记录、设施运行记录设施正常运行得2分，停运1次扣1分；监测频次达标得2分，每少1次扣0.5分；排放达标得2分，1次不合格扣1分4八、抗菌药物合理应用（70分）8.1分级管理8.1.1抗菌药物实行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，目录清晰；特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床应用需经会诊，由具有高级职称的医师开具查阅分级目录、特殊使用级抗菌药物会诊记录、处方分级管理落实得5分，目录不清扣2分；门诊无特殊使用级得5分，发现1张扣2分；会诊率100%得5分，1例未会诊扣2分158.2