医疗质量安全病历质量评分标准模板

医疗质量安全病历质量评分标准模板本标准适用于各级各类医疗机构门（急）诊病历、急诊留观病历、住院运行病历、归档终末病历的医疗质量安全维度量化评价，所有评分工作严格遵循客观、公正、可溯源原则，以现行医疗卫生管理法律法规、部门规章、诊疗规范及18项医疗质量安全核心制度为判定依据，确保评分结果真实反映病历书写质量及背后的医疗质量安全隐患。评分采用百分制倒扣法，每份参评病历基础分值为100分，根据缺陷情形扣减对应分值，同一缺陷不重复扣分，扣分项执行就高不就低原则；病历存在单项否决类严重缺陷的，直接判定为丙级病历，不参与分值累计计算。（一）分值与病历等级对应规则：最终得分≥90分（累计扣分值≤10分）为甲级病历，属合格病历；最终得分70-89分（累计扣分值11-30分）为乙级病历，属限期整改类不合格病历；最终得分<70分（累计扣分值>30分）或存在单项否决情形的为丙级病历，属严重不合格病历。（二）通用扣分规则：1.所有缺陷判定需留存可溯源的病历截图或纸质复印件，由2名以上具备病案质量控制资质或临床中级以上职称的质控人员复核确认，不得随意判定缺陷或调整扣分值；2.同一医疗行为对应的病历记录存在多维度缺陷的，按最高扣分项单次扣分，不叠加计算；3.运行病历评分时，已按时限要求完成但存在内容缺陷的按标准扣分，未达到记录时限要求的按缺项扣分；终末病历存在缺项、漏项、违规修改情形的，对应缺陷项加倍扣分；4.门（急）诊普通病历评分按本标准核心评价项（基本信息、主诉、现病史、处理措施、医师签名、告知记录）折算为100分进行评价，急诊留观病历完全参照住院病历评分标准执行。（三）单项否决丙级病历情形：1.存在隐匿、伪造、篡改、违规销毁病历资料行为的；2.病历核心信息张冠李戴，导致诊疗行为与患者身份不匹配（如将甲患者的手术记录、用药记录、有创操作记录记入乙患者病历，或手术部位、术式与患者实际病情完全不符）的；3.终末病历缺住院病案首页、入院记录、手术/麻醉/有创操作记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录中任意一项核心文书的；4.存在3处以上未按规定时限完成记录且逾期超过24小时，直接影响医疗安全事件判定的；5.为急危重症患者实施抢救后，未在6小时内据实补记抢救记录，或补记内容与实际抢救措施存在严重偏差、关键抢救措施漏记导致责任无法判定的；6.为患者实施手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等需取得书面知情同意的医疗行为，无法提供患者或其授权委托人、法定代理人签署的知情同意书，或知情同意书签署主体不符合法律规定的；7.有证据证明病历记录存在主观臆造、关键诊疗信息前后矛盾且无法做出合理解释，直接导致医疗过错或医疗事故判定的；8.电子病历存在不留痕修改、删除操作轨迹行为，或非归档管理状态下擅自修改已锁定的终末病历核心诊疗内容的。一、病案首页质量（基础分值15分）1.患者基本信息填写（3分）：患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、联系方式、现住址、入院/出院时间填写错误或空缺，每出现1处扣0.5分；患者年龄填写为“成人”“儿童”等模糊表述，或新生儿未填写出生体重、孕周、母亲姓名信息的，每处扣1分；存在身份证号位数错误、性别与身份证号信息不匹配、出入院时间逻辑颠倒（如出院时间早于入院时间）等严重信息错误，每处扣2分，扣完本项分值为止。2.诊疗信息填写（6分）：主要诊断选择错误（未按患者本次住院主要治疗的疾病选择主要诊断，或恶性肿瘤、产科、损伤中毒等特殊病例主要诊断选择不符合ICD-10编码及DRG/DIP分组规则），扣3分；其他诊断漏填、错填，每漏填1个本次住院期间明确诊断、需要临床干预或影响患者预后的并发症/合并症扣1分，错填1个与本次住院无关的诊断扣0.5分；主要手术/操作选择错误（未选择与主要诊断对应的、风险最高、难度最大的手术/操作作为主要手术），扣2分；其他手术/操作漏填、错填，每漏填1个有创操作/手术项目扣1分，错填1个未实际实施的操作扣0.5分；手术/操作编码、疾病编码错误，每出现1处编码与诊断/操作名称不匹配、编码亚目选择错误扣0.5分；入院病情评估填写错误（将入院时已存在的疾病判定为入院后新发，或将入院时不存在的疾病判定为入院时存在），每处扣0.5分，扣完本项分值为止。3.医疗质量相关信息填写（4分）：患者入院途径、转归情况填写错误，每处扣0.5分；手术患者手术级别、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师填写错误或空缺，每处扣1分；危重患者抢救次数、抢救成功次数填写与实际病程记录不符，每处扣1分；住院期间医院感染发生情况、病理诊断、药物过敏史填写错误或空缺，每处扣1分；住院总费用、分项费用填写与实际收费明细不符，差异超过10%的扣2分，差异在10%以内的扣0.5分；医师签名空缺或代签，其中质控医师、主治医师、科主任签名空缺的每处扣1分，住院医师签名空缺扣0.5分，扣完本项分值为止。4.其他关联信息填写（2分）：患者离院方式、随访要求、输血情况、ICU入住时长、呼吸机使用时长、抗菌药物使用强度等信息填写空缺或错误，每处扣0.5分；存在逻辑校验错误（如未行手术患者填写手术切口等级、未输血患者填写输血量、死亡患者填写自动出院）的每处扣0.5分，扣完本项分值为止。二、入院记录质量（基础分值15分）1.记录时限与签名要求（2分）：入院记录未在患者入院后24小时内完成的，扣2分；实习医师、试用期医师书写的入院记录无本医疗机构注册的执业医师审阅签名的，扣1分；记录医师签名空缺、代签，或签名时间与记录完成时间逻辑不符的，每处扣0.5分，扣完本项分值为止。2.主诉与现病史（5分）：主诉未围绕患者主要症状/体征、持续时间撰写，或超过20字无特殊原因，或主要诊断与主诉无直接关联的，扣1分；现病史未按发病时间顺序描述起病诱因、主要症状特点、伴随症状、外院诊疗经过、发病以来饮食睡眠等一般情况的，每缺1个核心要素扣1分；现病史中对与主要疾病相关的重要阴性症状/体征未记录，或外院诊疗情况描述模糊（如未记录外院明确诊断、用药方案、治疗效果）的，每处扣1分；现病史内容与主诉不匹配，或存在前后描述矛盾（如主诉胸痛3小时，现病史描述胸痛病程为1周）的，扣2分；存在大段复制粘贴既往病历内容导致张冠李戴，出现与本患者病情无关描述的，扣3分，扣完本项分值为止。3.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史（3分）：既往史未记录既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物/食物过敏史、预防接种史的，每缺1项扣0.5分；存在明确药物/食物过敏史但未记录具体过敏原、过敏反应表现的，扣1分；个人史未记录烟酒嗜好、职业暴露史、疫区旅居史的，每缺1项扣0.3分；女性患者未记录月经史、婚育史，或经产女性未记录孕产次、末次月经时间的，扣0.5分；家族史未记录直系亲属遗传性疾病、传染性疾病、肿瘤相关病史的，扣0.5分；存在复制粘贴导致史实在不同记录板块矛盾（如既往史记录无高血压病史，现病史记录高血压病史5年）的，每处扣1分，扣完本项分值为止。4.体格检查（3分）：体格检查未按系统循序书写，遗漏生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统常规检查项目的，每缺1项扣0.3分；与本次疾病相关的专科体格检查未重点描述，或存在阳性体征漏记、阴性体征误记的，每处扣1分；体格检查描述存在明显逻辑错误（如描述已截肢肢体活动正常、先天性聋哑患者对答切题）的，每处扣1.5分；生命体征数值与患者入院时首次护理评估记录差异超过20%且无合理解释的，扣1分，扣完本项分值为止。5.初步诊断与诊断依据、鉴别诊断（2分）：初步诊断主次颠倒，或诊断名称不规范（如使用“胃炎”“心梗”等非规范简称，或无明确诊断依据罗列疑似诊断未标注“？”）的，每处扣0.5分；诊断依据未围绕患者病史、体征、辅助检查结果支撑初步诊断的，扣0.5分；疑似诊断、未明确诊断的病例未记录鉴别诊断，或鉴别诊断未分析与相似疾病的核心鉴别要点的，扣1分；初步诊断遗漏入院时已存在的需要紧急处理的急危重症（如急性心肌梗死、消化道大出血、脑卒中、主动脉夹层等）的，扣2分，扣完本项分值为止。三、日常病程记录质量（基础分值25分）1.记录时限要求（5分）：对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，且未做到至少每天记录1次的，每缺1次记录扣1分；对病重患者未做到至少2天记录1次病程记录的，每缺1次扣0.5分；对病情稳定的住院患者未做到至少3天记录1次病程记录的，每缺1次扣0.3分；患者病情出现突然变化（如生命体征异常、出现严重并发症、调整重要治疗方案）时未在6小时内补充病程记录的，每缺1次扣1分；首次病程记录未在患者入院8小时内完成的，扣3分；患者入院48小时内无上级医师首次查房记录的，扣2分；住院期间每周无至少2次主治医师查房记录、1次副主任/主任医师查房记录的，每缺1次扣1分；交班/接班记录未在交/接班后24小时内完成的，转科记录未在转科后24小时内完成的，阶段小结未在患者住院满30天时完成的，每缺1项扣1分；抢救记录未在抢救结束后6小时内据实补记的，扣3分；有创操作、特殊治疗后未在操作/治疗后即时完成记录的，每缺1次扣1分。2.首次病程记录内容要求（4分）：首次病程记录仅复制粘贴入院记录内容，未在第一时间对患者病情进行归纳分析的，扣2分；未结合患者病情提出初步诊断依据、鉴别诊断、具体诊疗计划的，每缺1项扣1分；诊疗计划内容空泛（如仅写“完善相关检查、对症支持治疗”，无具体检查项目、治疗方案）的，扣1分；由实习医师单独书写首次病程记录无执业医师签名确认的，扣1分；首次病程记录中对急危重症患者未提出明确紧急处置措施的，扣3分，扣完本项分值为止。3.上级医师查房记录质量（5分）：上级医师查房记录仅复制粘贴前次病程内容，无对病情的具体分析、诊断调整意见、治疗方案指导的，每次扣1分；查房记录未准确记录上级医师职称、姓名，或存在伪造上级医师查房意见（如上级医师实际未查房编造查房内容）的，每次扣2分；上级医师查房未对诊断不明确、治疗效果不佳、危重患者的下一步诊疗提出明确指导意见，或未对新出现的并发症、异常辅助检查结果进行分析处理的，每次扣1分；手术患者术前1天无术者或上级医师查房评估手术指征、手术风险的记录，术后3天内无上级医师查房查看术后恢复情况、指导术后治疗的记录，每缺1次扣1分；三级查房记录内容雷同，经核查上级医师对患者病情不掌握的，每次扣2分，扣完本项分值为止。4.日常诊疗核心记录质量（8分）：病程记录未动态反映患者病情变化，连续3次以上病程记录内容雷同、无病情演变描述、无治疗调整依据的，每次扣0.5分；对患者出现的异常辅助检查结果（如检验危急值、影像检查提示新发严重病变）未在病程中记录结果、分析原因、处理措施及后续追踪结果的，每处扣1分；出现药物不良反应、院内感染、压疮、跌倒、非计划拔管等不良事件时，未在病程中记录事件发生情况、处置措施、原因分析、后续改进方案的，每处扣2分；使用特殊管理药品（麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品、抗肿瘤药物）、限制级/特殊使用级抗菌药物时，未在病程中记录用药指征、用药方案、疗效评估的，每处扣1分；实施输血治疗时，未在输血前评估输血指征、输血过程中观察有无输血反应、输血后评估输血疗效的，每缺1个环节记录扣1分；会诊记录未在会诊申请发出后48小时内完成（急会诊未在10分钟内到达并完成记录），或会诊意见未在病程中记录具体落实情况的，每处扣1分；患者住院期间病情变化需要调整重要治疗方案（如更改手术方案、停用/更换核心治疗药物、启动有创生命支持）时，未在病程中记录调整依据的，每处扣1分；存在大段复制粘贴导致内容错误（如描述患者神志清楚同时记录昏迷、记录患者已出院仍在院治疗）的，每处扣1.5分；未按要求落实疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论制度，即对诊断不明、疗效不佳的危重病例未开展疑难病例讨论，对三级以上手术、高龄高危患者手术、非计划再次手术未开展术前讨论，死亡患者未在死亡后1周内开展死亡病例讨论的，每缺1次讨论记录扣3分；讨论记录仅简单罗列发言无统一讨论结论、无具体执行方案的，每次扣1分，扣完本项分值为止。5.记录规范要求（3分）：所有病程记录未标注记录时间（精确到分钟）、记录医师签名的，每处扣0.3分；未按规定使用规范医学术语，出现口语化表述、网络用语、错别字导致语义偏差的，每处扣0.2分；电子病历记录存在逆向复制（如用术后记录内容复制到术前病程中、用出院后随访内容复制到住院病程中）导致时间逻辑错误的，每处扣1分；对患者的隐私信息未按规定保护，或记录中有侮辱、歧视患者表述的，每处扣2分；记录中出现与诊疗无关的商业推广、第三方产品推荐内容的，每处扣3分，扣完本项分值为止。四、手术、麻醉、有创操作相关记录质量（基础分值15分）1.手术记录质量（6分）：手术记录未在术后24小时内由手术者完成（特殊情况下由第一助手书写时无手术者签名确认）的，扣3分；手术记录未准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者/助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出血量、输血量、术中所用特殊耗材、术中病理标本处理情况、术后注意事项的，每缺1项核心要素扣0.5分；手术经过描述与实际操作不符，未记录手术关键步骤、术中出现的意外情况及处置措施、术中更改手术方案的原因及知情告知情况的，每处扣2分；手术记录中手术名称、手术部位与术前告知、手术安全核查记录不一致，或存在手术部位左右侧错误、节段错误的，扣6分；术中切除标本未送病理检查且未在记录中说明原因，或未记录术中冰冻病理结果及根据冰冻结果调整手术方案的情况的，扣1分；术中植入耗材（如骨科内固定、血管支架、人工假体）未记录耗材名称、规格、批号、植入位置的，每处扣1分；患者发生非计划再次手术时，首次手术记录未详细记录首次手术情况、再次手术原因分析的，扣2分，扣完本项分值为止。2.麻醉相关记录质量（5分）：麻醉术前访视记录未在麻醉实施前完成，未记录患者麻醉风险评估（ASA分级）、麻醉方案、麻醉禁忌证评估的，每缺1项扣1分；麻醉记录未全程记录患者术中生命体征变化、麻醉用药剂量、麻醉深度、术中输液输血量、尿量、术中异常情况处置，普通患者记录时间间隔超过30分钟、危重患者记录时间间隔超过5分钟的，每处扣0.5分；麻醉术后访视记录未在术后24小时内完成，未记录患者麻醉苏醒情况、有无麻醉相关并发症的，扣1分；麻醉记录单上麻醉医师签名空缺，或由非实施麻醉的医师代签的，扣1分；对存在麻醉高风险的患者未制定麻醉应急预案，或术中出现麻醉意外未详细记录处置过程的，扣3分；手术安全核查记录未在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并签名的，每缺1个环节核查记录扣1分，扣完本项分值为止。3.有创操作记录质量（4分）：各类有创操作（如胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、中心静脉置管、内镜下治疗、介入操作等）记录未在操作完成后即时书写的，每处扣1分；操作记录未记录操作指征、操作部位、操作过程、患者耐受情况、操作中出现的不良反应及处置、操作结果、术后注意事项的，每缺1项核心要素扣0.5分；操作过程中出现操作并发症（如气胸、出血、脏器损伤）未如实记录、未及时处置的，每处扣2分；操作记录由未参与操作的医师书写，或操作医师签名空缺的，每处扣0.5分，扣完本项分值为止。五、知情告知相关文书质量（基础分值10分）1.知情告知基本规范（3分）：所有需签署知情同意书的医疗行为，告知主体未为参与患者诊疗的执业医师（实习医师、规培医师单独告知无执业医师在场确认）的，每处扣1分；知情同意书签署时间晚于医疗行为实施时间（即术后补签、操作后补签，抢救等法定特殊情形除外）的，每处扣2分；患者本人具备完全民事行为能力且未签署授权委托书，由其他近亲属代为签署知情同意书的，每处扣1分；患者不具备完全民事行为能力（如未成年人、意识障碍、精神疾病患者）时，知情同意书未由其法定代理人/授权委托人签署，且无有效授权委托证明材料的，每处扣2分；知情同意书签署的签名为伪造、代签无委托授权的，每处扣3分，扣完本项分值为止。2.知情同意书内容质量（7分）：缺入院须知、授权委托书的，扣1分；缺手术/麻醉/有创操作/特殊检查/特殊治疗/输血/临床实验/高危药品使用等法定知情同意书的，每缺1项扣2分，存在这类缺项直接触及单项否决情形的按丙级病历判定；知情同意书内容为格式化空白内容，未结合患者具体病情告知操作指征、操作风险、替代医疗方案、不接受操作的可能后果，仅笼统表述“可能出现意外”等模糊内容的，每处扣1分；对术中更改手术方案、术中出现意外情况需要调整操作方式的，未重新告知患者或其家属并签署知情同意书的，每处扣2分；患者自动出院、拒绝检查或治疗时，未签署自动出院/拒绝治疗告知书，未记录告知内容、患者拒绝治疗的可能风险、患者签名确认的，每处扣2分；病危/病重通知书未及时告知患者家属，未记录告知时间、家属意见、家属签名，或告知时间与患者病情危重时间不符（如患者抢救无效死亡后才补发病危通知）的，每处扣1分；所有知情同意书中出现加重患者责任、免除医疗机构法定义务的无效格式条款，或存在诱导患者签署非必要医疗服务同意内容的，每处扣2分，扣完本项分值为止。六、医嘱单与辅助检查报告质量（基础分值10分）1.医嘱单质量（5分）：医嘱内容书写不规范，药品名称未使用通用名，剂量、浓度、用法、执行时间未准确标注的，每处扣0.3分；医嘱开立医师不具备对应处方权（如实习医师单独开立医嘱无带教医师签名确认），或医嘱无医师签名、执行护士签名的，每处扣0.5分；临时医嘱开具后未在规定时限内执行，或执行时间与实际治疗时间不符（如抢救医嘱执行时间晚于抢救时间30分钟以上）的，每处扣1分；存在医嘱内容与病程记录的诊疗方案明显矛盾（如病程记录记录使用头孢类抗生素，医嘱开具青霉素类抗生素且无调整说明）的，每处扣1分；取消医嘱未标注“取消”字样并签名，或非抢救情形下违规下达口头医嘱的，每处扣0.5分；危重患者的抢救医嘱未与抢救记录中的用药、处置措施一一对应，存在漏开、错开医嘱的，每处扣1分，扣完本项分值为止。2.辅助检查报告质量（5分）：患者住院期间的血常规、生化、影像、病理等辅助检查报告未按顺序粘贴或上传至电子病历系统，存在缺页、漏项的，每份缺漏报告扣0.5分；辅助检查报告回报后，主管医师未在48小时内查看并签署审核意见，对异常结果未跟进处理的，每份扣0.5分；危急值报告未按制度要求登记报告时间、报告人、接收人、处置措施，或未在6小时内将处置情况记录在病程中的，每处扣2分；辅助检查报告存在患者信息错误（如姓名、住院号不匹配），或报告无检查医师、审核医师签名的，每份扣0.5分；手术患者的术前常规检查（如传染病筛查、凝血功能、血常规、心电图等）缺项，且未在病程中说明未检查原因的，每缺1项扣1分；病理报告结果与术后诊断不符时，未在病程中记录分析意见、后续诊疗调整方案的，扣2分，扣完本项分值为止。七、护理记录及医护衔接质量（基础分值5分）1.护理记录质量（3分）：体温单记录的生命体征、出入量、体重、大小便情况、手术/分娩时间、住院天数等信息存在空缺或错误，每处扣0.2分；危重患者护理记录未按级别护理要求定时记录患者病情变化、护理措施、用药效果，记录时间间隔不符合规范要求的，每处扣0.5分；护理记录中出现患者病情异常变化（如高热、意识改变、引流管脱出、跌倒）时，未记录通知医师的时间、医师处置意见、处置效果的，每处扣1分；护理记录与医师病程记录对同一病情的描述存在重大矛盾（如护理记录患者血压60/40mmHg，病程记录患者生命体征平稳无异常且无处置记录）的，每处扣1分；护理记录无执行护士签名，或代签的，每处扣0.3分，扣完本项分值为止。2.医护衔接质量（2分）：医嘱开立后护士未按要求执行、未标注执行时间，或执行错误未按不良事件流程上报的，每处扣1分；医师未根据患者护理级别要求按时查房，对护士反馈的患者异常情况未及时处置且无记录的，每处扣1分；术前备皮、药敏试验、禁食禁饮等术前准备未完成即推送患者入手术室，无相关说明记录的，每处扣1分；患者转运、交接环节无书面交接记录，或交接内容不全导致患者出现安全事件的，每处扣1分，扣完本项分值为止。八、出院记录、死亡记录相关文书质量（基础分值5分）1.出院记录质量（3分）：出院记录未在患者出院后24小时内完成的，扣1分；出院记录未准确记录患者入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求的，每缺1项核心要素扣0.5分；出院医嘱未明确带药方案、复诊时间、康复注意事项，或针对