胰腺癌住院病历模版

胰腺癌住院病历模版一、模版使用说明本模版面向肿瘤内科、肝胆胰外科、消化内科及姑息治疗科的住院医师与规培医师，覆盖胰腺癌患者入院记录、病程记录、多学科会诊（MDT）记录、化疗毒副反应评估及出院小结的全流程书写。使用本模版的目的是统一书写要素、避免漏项——胰腺癌患者常合并梗阻性黄疸、疼痛、血栓、营养不良等多系统问题，病历缺项将直接影响MDT决策与化疗方案的安全性判断。书写基本要求：1.入院记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在入院后8小时内完成。2.化疗当日病程记录须记录体能状态（ECOGPS）评分、体重、体表面积（BSA）及实验室检查关键值，否则药房有权拒绝发药。3.所有TNM分期须依据AJCC第8版《胰腺癌TNM分期系统》表述，不可凭影像报告结论直接照抄，须由主管医师核对原始影像后标注分期依据。4.疼痛评分、营养评分（NRS2002）、血栓风险评估（Caprini评分）三项为每次病程记录必填项。二、入院记录模版2.1一般项目•姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、籍贯、民族•入院日期（精确到时分）、记录日期、病史陈述者及可靠程度•联系人及电话（填写占位符：138******，脱敏后归档）2.2主诉格式为「症状+持续时间」。胰腺癌常见主诉规范写法示例：•上腹部隐痛伴皮肤巩膜黄染1月，加重1周•上腹及腰背部持续性钝痛3月，消瘦8kg•皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒2周•体检发现胰腺占位5天（无症状态）禁用「腹痛待查」「发现胰腺肿物」等不含时限的表述作为主诉。2.3现病史按以下顺序逐项书写，缺项须注明「无」：1.起病情况：首发症状、起病缓急、有无诱因。胆胰管梗阻型患者须记录黄疸出现时间、有无波动（波动性黄疸提示壶腹周围病变或胆管结石，持续性进行性加重提示胰头癌）、尿色及大便颜色（陶土样便）、皮肤瘙痒程度。2.疼痛特征：部位（上腹、左上腹、腰背部）、性质（钝痛、胀痛、绞痛）、程度（NRS0~10分记录具体分值）、放射方向（向腰背部放射提示腹膜后神经丛受侵）、与体位及进食关系（平卧加重、前倾坐位减轻为典型表现）、夜间痛情况。3.消化道症状：食欲减退程度及持续时间、恶心呕吐（呕吐后腹痛是否缓解）、脂肪泻、黑便或呕血（提示十二指肠受侵或门静脉高压性胃病）。4.全身症状：体重下降数值（记录近期6个月内具体千克数及下降百分比）、乏力、发热（有无寒战，鉴别胆管炎）、新发糖尿病或原有糖尿病血糖失控史（约40%~50%胰腺癌患者伴新发糖代谢异常，据流行病学文献）。5.诊治经过：外院检查名称、日期、结论原文（影像报告需注明检查医院及检查号）、已行ERCP/PTCD/胆道支架者记录操作时间、支架类型、术后黄疸变化；已行穿刺活检者记录病理结论原文。6.一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便、体重变化。2.4既往史及个人史•既往史：慢性胰腺炎（胰腺癌高危因素）、糖尿病及病程、胆石症、消化性溃疡、心脑血管疾病（评估手术及化疗耐受性）、其他恶性肿瘤史。•个人史：吸烟（吸烟指数=每日支数×年限，胰腺癌相对危险度约为不吸烟者的2倍，据流行病学文献）、饮酒、职业毒物接触（苯胺类、石油制品）。•家族史：一级亲属胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌病史（提示遗传性肿瘤综合征如BRCA1/2突变相关，须记录并标注「建议遗传咨询」）。•过敏史：药物过敏必须写明具体药物名称及反应表现；碘过敏者须提前标注，影响增强CT计划。2.5体格检查除常规系统查体外，胰腺癌专项查体按以下要点记录：1.黄疸分期记录：皮肤巩膜黄染程度、有无抓痕（瘙痒致皮肤划痕）、有无肝掌蜘蛛痣（鉴别慢性肝病）。2.腹部触诊：肝脏大小及质地（大胆管梗阻可触及肿大肝脏，边缘钝）、胆囊是否可触及（Courvoisier征阳性——梗阻性黄疸伴无痛性肿大胆囊，提示恶性梗阻）、腹部包块位置、大小、活动度、有无压痛。3.血管评估：双下肢有无肿胀及周径差（髂股静脉血栓，记录双侧髌骨上15cm及髌骨下10cm周径具体数值）、腹壁静脉曲张（门静脉受压）。4.浅表淋巴结：锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结提示远处转移）。5.疼痛评估：入院2小时内完成首次NRS评分并记录。6.营养评估：入院24小时内完成NRS2002评分并记录分值构成。2.6辅助检查外院及本院已有检查按「检查项目—检查日期—关键结论」三要素逐条列出，关键定量值必须抄录具体数字：•肿瘤标志物：CA19-9（XXU/mL，正常值<37U/mL）、CEA、CA125。须注明有无胆道梗阻及胆红素水平——梗阻性黄疸可致CA19-9假性升高，须在病程中注明「该值供动态对比，不作独立诊断依据」。•增强CT（胰腺薄层）：记录肿瘤部位（胰头/体/尾）、最大径（cm）、与肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干（CA）、肠系膜上静脉-门静脉（SMV-PV）的关系（按NCCN标准记录「可切除/交界可切除/局部进展」判断依据）、胰管及胆管扩张情况、远处转移。•增强MRI/MRCP：胆胰管成像结论。•胸腹部CT：肺转移筛查。•实验室：总胆红素及直接胆红素、ALT/AST、ALP、GGT、白蛋白（<30g/L记录为重度低蛋白血症）、前白蛋白、空腹血糖及HbA1c、血常规、凝血功能（胆道梗阻致维生素K吸收障碍可致PT延长，须记录INR）。2.7初步诊断按「主要诊断—并发症—伴随疾病」顺序排列，书写示例：1.胰头恶性肿瘤（TxNxMx，分期待病理及分期检查完善后确定）2.梗阻性黄疸3.胆道感染（胆管炎？待排）4.恶性肿瘤所致疼痛（NRSX分）5.低蛋白血症、营养不良（NRS2002评分X分）6.下肢深静脉血栓（部位，或「血栓风险高危，Caprini评分X分」）7.2型糖尿病／新发糖代谢异常三、首次病程记录模版首次病程记录须在入院8小时内完成，包含以下五要素：3.1病例特点用5~8条概括主诉、关键阳性体征、外院关键检查结果（CA19-9、胆红素、影像结论）、高危因素。3.2拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）诊断依据须逐条对应病历证据，例如：「胰头占位3cm，增强CT示肿瘤包绕SMA<180°，胆总管及胰管扩张（双管征），CA19-9升高伴无痛性进行性黄疸——符合胰头癌表现」。鉴别诊断须至少覆盖以下3种疾病，且写明鉴别要点及拟采用的鉴别手段，禁止写「结合临床鉴别」：•壶腹周围癌（十二指肠乳头癌、胆总管下段癌）：黄疸可波动、更早出现黄疸、十二指肠镜下乳头部病变可直接活检——拟行胃十二指肠镜检查鉴别。•慢性胰腺炎伴胰头肿块：多有长期腹痛及饮酒史、影像可见胰管内钙化、CA19-9多正常——拟结合EUS引导穿刺活检鉴别。•胆管结石伴胆管炎：腹痛呈阵发性绞痛伴发热寒战、黄疸波动、MRI可见结石信号——已行MRCP可鉴别。•胰腺神经内分泌肿瘤、胰腺囊性肿瘤恶变：影像强化方式不同（NEN动脉期明显强化）、可伴激素分泌症状。3.3诊疗计划按优先级排序，每项写明时限与目的：1.胆道引流（梗阻性黄疸者，须在48小时内决策）：总胆红素>250μmol/L或合并胆管炎者，优先行ERCP鼻胆管引流或支架置入；ERCP失败或解剖不适合者行超声引导经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）。引流目的一为缓解胆管炎及瘙痒，二为使总胆红素降至<1.5倍正常上限（约50μmol/L以下）后方可安全开展手术或化疗——直接对重度黄疸患者化疗会显著增加肝毒性及感染风险。引流后每48小时复查胆红素，动态记录下降趋势。2.病理确诊：拟行超声内镜引导细针穿刺（EUS-FNA），安排于入院后3~5日内。须记录：穿刺前停用抗凝抗血小板药物情况（低分子肝素停用24小时、阿司匹林按会诊意见）、拟穿刺部位及次数。病灶可切除且拟直接手术者，可不行术前穿刺，经MDT讨论决定并记录理由。3.分期检查：胸部CT、骨扫描或PET-CT（拟手术者术前完成）、腹腔干及SMA评估薄层增强CT（1mm层厚）。4.疼痛管理：按WHO三阶梯原则，NRS≥4分者当日启动镇痛；神经病理性疼痛（腰背放射痛）加用普瑞巴林或阿米替林；阿片类药物滴定期间每4小时复评NRS，目标24小时内NRS≤3分。记录便秘预防用药（阿片类便秘发生率高，不做预防将导致患者因疼痛拒用镇痛药）。5.抗凝评估：Caprini评分≥5分且无出血禁忌者，当日启动低分子肝素预防性抗凝（如依诺肝素40mg皮下注射，每日1次；体重>100kg或肌酐清除率<30mL/min者剂量调整）；已确诊血栓者转按抗凝病程管理。胰腺癌患者静脉血栓发生率约为普通住院患者的4~7倍（据文献），不做预防属重大风险。6.营养支持：NRS2002≥3分者启动营养干预，优先经口高蛋白饮食+口服营养补充（ONS，每日400~600kcal）；合并胆道梗阻性脂肪泻者补充胰酶制剂（随餐服用）及脂溶性维生素；经口不足目标量（25~30kcal/kg/d）60%连续3日者启动肠内营养管饲或肠外营养。7.MDT讨论申请：病理明确或分期检查完善后3个工作日内提交MDT申请单。8.请相关科室会诊：疼痛科、临床营养科、介入科按需，会诊申请须在病历中注明会诊目的。3.4初步诊断同入院初步诊断，有更新时注明变更理由。3.5医师签名签署电子签名，注明职称及签署时间（精确到分钟）。四、日常病程记录模版日常病程记录频次：病重患者每日1次，病危患者每日至少2次，普通患者每3日1次。每次记录须包含以下结构化条目：4.1症状与体征变化•疼痛：当前NRS分值、镇痛方案及调整记录（阿片滴定换算须写明日剂量及换算过程）•黄疸：皮肤巩膜变化、瘙痒程度、大便颜色•引流管：胆道引流管每日引流量（mL）及颜色性状，引流量骤减须记录有无堵管及冲洗处理•进食量、恶心呕吐、排便情况•体温曲线及发热处置（体温≥38.5℃须行血培养后用退热药）4.2复查结果判读•胆红素动态趋势（引流有效者一般每日下降10%~20%）•血常规（化疗期间重点：ANC<2.0×10⁹/L为I度以上骨髓抑制预警线——写作中须使用109•影像复查结论与前后对比4.3化疗毒性记录（化疗期间每次病程必填）按CTCAE5.0版逐系统分级并记录级数：系统观察指标处置阈值血液中性粒细胞绝对值、血小板、血红蛋白ANC<0.5×109消化恶心呕吐分度、腹泻次数每日腹泻≥7次或伴血便，停化疗并补液肝脏总胆红素、转氨酶总胆红素>2倍正常上限暂停化疗肾脏肌酐、尿量肌酐升高>25%基线值暂停顺铂类神经奥沙利铂急性神经毒性、手足麻木范围持续感觉异常影响功能者下调剂量或停药过敏用药后15分钟内生命体征出现过敏反应立即停药并按预案处置4.4异常事件与处置24小时内发生的发热、出血、血栓、导管堵塞、跌倒等事件，须按「事件—发现时间—评估—处置—复评结果」五要素记录。例如胆道支架术后胆管炎：「术后12小时体温39.2℃伴寒战，血压95/60mmHg，考虑胆管炎，予血培养2套、补液1500mL、头孢哌酮舒巴坦（已行皮试阴性）抗感染，6小时后复测体温38.0℃，血压110/70mmHg，继续观察」。五、MDT讨论记录模版MDT记录是可切除性判断与治疗方案选择的法律文书，须由MDT秘书当日完成书写。1.讨论时间、地点、参加学科及人员：肿瘤内科、肝胆胰外科、放疗科、影像科、病理科，每学科至少1名副高以上医师。2.病例汇报：主管医师汇报病史、影像（现场调阅原始薄层图像，不以口头描述替代）、病理、肿瘤标志物及体能状态。3.影像科意见：逐条宣读肿瘤与CA、SMA、SMV-PV的关系（以度数表述，如「包绕SMA<180°」）、有无肝/腹膜转移、可切除性分类。4.病理科意见：穿刺标本adequacy（有无足够肿瘤细胞）、免疫组化结果（CK7、CK19、CA19-9、Ki-67指数）、分子检测（BRCA1/2、PALB2、MSI、HER2）状态及对治疗方案的提示（BRCA1/2突变者铂类敏感及PARP抑制剂维持治疗候选）。5.讨论结论：以表决方式形成唯一结论，明确写为「可切除（R0切除预期）/交界可切除（拟新辅助治疗后再评估）/局部进展期（拟同步放化疗或全身化疗）/转移性（拟一线全身治疗）」，并写明推荐方案名称、剂量、周期、开始时限。6.分歧意见：如有科室间分歧，须如实记录各方意见及最终决策理由，不允许删除不同意见。7.患方沟通：记录向患者及家属告知的内容、告知人、患方意见及是否签署知情同意书。8.参会医师各自电子签名。六、知情同意书要点以下操作须在操作前完成书面知情同意，病历中记录签署时间：1.EUS-FNA／CT引导穿刺：出血、感染、胰瘘、穿刺失败需再次穿刺的风险及概率（据本科室统计填写占位符）。2.ERCP/PTCD：急性胰腺炎（发生率3%~10%，据文献）、出血、穿孔、支架移位堵塞。3.化疗：具体方案各药急慢性毒性、骨髓抑制感染风险、生育影响；育龄期患者记录生育力保护谈话。4.手术：Whipple术后胰瘘（按ISGPSB/C级发生率填写）、出血、胃排空延迟、围手术期死亡率。5.输血、PICC/输液港置入：分别单独签署。七、出院小结模版1.入院及出院日期、住院天数。2.入院诊断与出院诊断对照，列明新增及修正诊断及依据。3.诊疗经过摘要：引流、病理、分期结论、MDT结论、已实施治疗（化疗方案、周期、剂量）、毒副反应及处置。4.出院时状态：生命体征、疼痛NRS分值、引流管情况（保留引流管者写明留置目的、护理要点、拔管指征）、复评实验室关键值（胆红素、血常规）。5.出院带药：药名、规格、剂量、用法、总量、疗程，镇痛药须注明疼痛复评时间。6.复诊计划：下次化疗日期、复查项目清单（血常规化疗后第7、14天；肝肾功能每周期前；CA19-9及影像每2~3周期后）、主诊医师门诊时间。7.出院指导：胆道引流管家庭护理（每日观察引流量颜色，引流量>200mL/d突然减少或引出脓性液须24小时内返院）、发热≥38.5℃或寒战立即返院、口腔黏膜及手足感觉异常自我观察要点。8.紧急联系方式：科室电话、值班电话（占位符0XX-XXXXXXXX，脱敏归档）。八、书写质量核查要点病案质控医师按以下清单核查，缺项按病案管理规定扣分：•[]入院记录24小时内、首次病程8小时内完成•[]主诉含症状及时限•[]CA19-9