2型糖尿病住院病历模版

2型糖尿病住院病历模版一、文档定位与使用说明本模版面向内分泌科及承担糖尿病住院患者诊疗任务的综合科室医生，用于规范2型糖尿病住院病历的书写内容、结构与质量要求。读完本模版后，医生应能独立完成一份结构完整、要素齐全、可通过三级质控审查的入院记录、病程记录及出院记录；病历质控人员应能依据本模版逐项核对病历完整性。本模版依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）及临床诊疗路径要求编制。模版中带【】的为填写指引，实际书写时删除；示例数据均为演示值，禁止照抄至真实病历。书写总要求：•病历书写必须在患者入院后24小时内完成入院记录；首次病程记录在入院后8小时内完成。•所有数值必须带单位；所有时间精确到分钟（关键节点如低血糖发作、用药时间）或到日（一般病程）。•修改处用双横线标注并签名注明修改时间，不得刮涂、粘贴覆盖。•病史采集须由具备执业医师资格者完成，实习、进修人员书写的内容必须经带教医师审签。二、入院记录入院记录的核心价值在于完整呈现患者的代谢状态、并发症谱与心血管风险分层，它决定了后续所有检查与治疗决策的方向，是整份病历中被查阅频率最高的部分。2.1一般项目姓名：性别：年龄：岁

民族：婚况：职业：

入院日期：____年__月__日__时__分

记录日期：____年__月__日__时__分

病史陈述者：（本人/家属，与患者关系：）

可靠程度：可靠/基本可靠/供史不清（需补充核实）2.2主诉格式为「症状/异常发现+持续时间」，常见写法示例：•「多饮、多尿、体重下降3个月，血糖升高1天」•「发现血糖升高5年，双足麻木疼痛半年，加重1周」•「2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳2个月」要求：主诉中的时间必须与现病史首句一致；已确诊者以「病史X年」表述，不得写「糖尿病10年」而遗漏「2型」分型。2.3现病史（必须包含以下8项要素）1.起病情况：首发症状（多饮、多尿、多食、体重变化、乏力、视物模糊、皮肤瘙痒、反复感染等）或体检发现途径，发病时间。2.诊断经过：首次确诊时间、地点、当时的血糖值（空腹/随机，含单位mmol/L）、HbA1c（如查过）、是否做OGTT及C肽/胰岛素释放试验。3.分型依据：发病年龄、体型、家族史、酮症倾向、自身抗体（GADA、IA-2A、ICA）检测结果——若从未查过抗体且存在不典型特征（如BMI<18.5、发病年龄<40岁且无肥胖、快速消瘦），现病史中必须写明「入院后需与LADA/特殊类型糖尿病鉴别」。4.治疗经过：历次用药方案（药名、剂量、频次）、依从性、是否自行停药或改用偏方、胰岛素使用史（起始时间、种类、剂量、近期是否漏打）。5.血糖控制现状：近1~3个月自测血糖情况（有无血糖仪、监测频次、典型数值范围）、有无低血糖发作（发作时间、诱因、最低值、症状、如何纠正）、有无血糖监测依从性差的原因（费用、恐惧针刺、知识缺乏）。6.本次住院原因：血糖控制不佳的具体表现、新发症状或并发症加重情况，写明促使其入院的具体事件（如「空腹血糖持续>13.0mmol/L达2周」）。7.伴随的慢性并发症症状：视物模糊/视力下降（提示视网膜病变）、双足麻木/疼痛/发凉/间歇性跛行（提示神经病变与下肢血管病变）、泡沫尿/夜尿增多（提示肾病）、胸闷/胸痛/活动后气促（提示冠心病）、腹胀/便秘腹泻交替/餐后恶心（提示胃肠自主神经病变）、体位性头晕、出汗异常、勃起功能障碍。8.一般情况：精神、食欲、睡眠、大便、小便、体重变化（起病以来增减多少kg）。2.4既往史逐项询问并记录：高血压（患病年限、最高血压值、目前用药及血压控制值）、冠心病/心肌梗死/PCI或CABG史（时间、植入支架数目及种类）、脑血管病（脑梗死/脑出血时间及遗留症状）、血脂异常、高尿酸血症/痛风、脂肪肝/慢性肝病、慢性肾病、胃部手术史（影响胃排空及肠促胰素类药物选择）、甲状腺疾病、肿瘤史、药物过敏史（具体药名及反应表现，不得只写「过敏史（-）」而不写「否认药物食物过敏史」）、吸烟（支/日×年数，及戒烟情况）、饮酒（克/日，酒精换算：酒精克数=饮酒毫升数×酒精度数×0.8）。2.5个人史、婚育史、家族史•个人史：久居地、疫区疫水接触史、职业暴露史。•婚育史：女性必须记录妊娠次数、巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史、GDM史——此为2型糖尿病高危因素及分型参考。•家族史：一、二级亲属中糖尿病、高血压、冠心病、猝死者，具体到称谓及发病年龄；直系亲属三代糖尿病聚集者须写明。2.6体格检查（糖尿病专项查体要点）常规系统查体之外，以下项目为2型糖尿病必须查且必须记录具体数值的项目，缺一项质控即扣分：检查项目记录要求临床意义BMI、腰围kg/m²及cm，精确到0.1代谢综合征判定、二甲双胍及减重适应证评估血压卧位，mmHg，精确到个位合并症用药选择依据皮肤有无破溃、感染、色素沉着（黑棘皮征部位）胰岛素抵抗体征、注射部位评估口腔牙周情况血糖控制不佳的相关感染灶颈部/血管颈动脉听诊、足背动脉搏动（双侧分级：+++/++/+/±/-）大血管病变筛查基线足部专项皮肤温度、颜色、胼胝、畸形（夏科关节、锤状趾）、毛发、真菌感染；10g尼龙丝试验（10点）、音叉振动觉（双侧）、踝反射糖尿病足Wagner0期判定、溃疡风险分层神经系统除足部外记录深浅感觉、肌力、病理征周围神经病变与脑血管病鉴别2.7辅助检查按「外院已有+本次入院」分别列出。外院资料须注明检查机构、日期及报告关键值；未携带报告原件而仅有患者口述数值者，须标注「（供史者提供，待复查）」。三、首次病程记录首次病程记录必须在入院8小时内完成，是体现医师临床思维的浓缩文书，禁止与入院记录雷同复制。必须包含：1.病例特点：5~8条，概括主诉、年龄、病程、用药史、并发症线索、关键异常体征与已有化验值。2.拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）：◦诊断依据逐条列出（分型依据+并发症依据+合并症依据）。◦鉴别诊断至少2个：典型为1型糖尿病/LADA（依据：发病年龄、BMI、酮症史、C肽水平、自身抗体）、特殊类型糖尿病（如肢端肥大症、库欣综合征、胰腺术后）、继发性血糖升高（应激性高血糖、药物性如糖皮质激素）。每个鉴别点写明「支持点+不支持点+鉴别手段」。3.诊疗计划：必须具体到检查项目、时限与治疗框架：◦检查：血常规、尿常规（含尿酮体）、肝肾功能、电解质、血脂四项、HbA1c、空腹血糖+餐后2h血糖、空腹C肽/胰岛素（24小时内采血）；24h尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；眼底检查（住院期间完成，无禁忌者48小时内请眼科会诊散瞳查眼底）；心电图；肌电图（有周围神经症状者）；下肢血管超声（有间歇性跛行或足背动脉搏动减弱者）；心脏超声（有心悸、胸闷或心电图异常者）。◦治疗：饮食（按标准体重计算热量，写明日热量目标kcal/d及三大营养素分配比例）、运动（卧床/床旁/病区步行，写明强度限制）、降糖方案框架（胰岛素强化或口服药，依据血糖水平）、健康教育计划。4.初步诊断：按「主要诊断→并发症→合并症」顺序书写，示例如下（数值为演示）：1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变（待眼科会诊确诊）

糖尿病肾病G2A2（待肾内科会诊确诊）

2.高血压2级（很高危）

3.混合性血脂异常

4.腹型肥胖四、日常病程记录病程记录是质控的重点，核心不是记流水账，而是记录每一次病情变化背后的判断逻辑与方案调整依据。4.1记录频次与时限•病情稳定者：至少每3天记录1次。•病情变化（血糖剧烈波动、新发急性并发症、调整方案）时：随时记录，且必须在处置完成后6小时内完成。•交接班、转科、阶段小结、会诊、有创操作前后必须各有专项记录。4.2每次记录必须包含的内容1.血糖谱：按「时间点-血糖值（mmol/L）」列出，至少涵盖空腹+三餐后2h+睡前；使用胰岛素泵或强化治疗者加测凌晨3:00血糖（防夜间低血糖，若凌晨3:00血糖<4.4mmol/L必须记录并调整基础胰岛素剂量，不得仅下调而不记录）。2.症状变化：有无低血糖症状（心悸、出汗、饥饿感、意识改变——发作时必须记录发作时间、当时血糖值、处理措施及15分钟后复测值，遵循「15-15原则」：给15g速效碳水，15分钟后复测，未达4.4mmol/L再重复一次；意识障碍者禁经口喂食，立即静推50%葡萄糖40~60ml，因为喂食可致误吸窒息）。3.化验结果回报的分析：不能只抄报告，必须写「该值提示什么+对方案的修正」。4.治疗调整及依据：每次胰岛素剂量调整写明「依据某日某时段血糖值→调整某药剂量至某值→预期某时段血糖目标值」。血糖控制目标须个体化并在病程中写明：一般患者空腹4.4~7.0mmol/L、餐后2h<10.0mmol/L；老年（≥65岁）、低血糖高危、预期寿命有限者放宽至空腹5.0~8.0mmol/L、餐后<11.1mmol/L，放宽理由必须记录。5.健康教育执行情况：教育内容、患者掌握程度评价（能复述/需强化）、家属参与情况。4.3急性并发症的专项记录要求出现以下情况按相应流程记录，并按严重程度分级处置：•低血糖（1级：血糖3.0~3.9mmol/L无症状；2级：血糖<3.0mmol/L或有症状；3级：意识障碍需他人协助）：1级——进食15g碳水，15分钟复测，记录并查找诱因（漏餐、过量胰岛素、运动）；2级——同上并降低次日相关时段药物剂量；3级——立即静推葡萄糖、持续静滴5%~10%葡萄糖维持血糖8~10mmol/L至少24~48小时（因长效磺脲类半衰期长，单次纠正后可反复发作）、通知上级医师、报床头交接、记录神经功能评估。凡3级低血糖必须填写不良事件上报表并在24小时内完成根因分析。•糖尿病酮症或DKA倾向：血糖>16.7mmol/L伴尿酮（+）及以上或血酮>1.5mmol/L时，按DKA处理流程记录：补液（首小时0.9%氯化钠1000~1500ml）、小剂量胰岛素0.1U/(kg·h)静脉输注、每小时血糖监测、每2~4小时血酮/电解质，记录纠正速度与pH、K⁺变化。•高渗高血糖状态（HHS）线索：血糖>33.3mmol/L、有效渗透压>320mOsm/kg伴意识改变，立即报上级及必要时转ICU，记录渗透压计算值与补液计划。五、知情同意与谈话记录降糖治疗中的知情同意重点在于低血糖风险、体重影响与费用告知，谈话记录必须体现「告知内容+患方理解+签字」三要素。•启动胰岛素治疗、使用磺脲类/格列奈类（低血糖高危药物）前，必须签署《药物治疗知情同意书》，告知：低血糖的表现与自救方法（随身携带糖块）、驾驶风险（正在使用低血糖高危药物者必须告知「血糖<5.0mmol/L或有低血糖发作当日禁止驾驶机动车，因低血糖可在数分钟内致反应迟钝、判断力丧失，历史上未发作不等于今后不发作」）、体重增加可能、注射技术培训。•出院前必须完成《出院教育记录》，患者或家属签字确认，内容含出院用药表、血糖监测频次、复诊时间、低血糖与酮症应急处理、足部自查方法。六、出院记录与随访计划出院记录的质量决定患者出院后能否正确执行治疗方案，必须具体到「药名-剂量-餐次时点-特殊注意事项」，禁止只写「继续降糖治疗」。出院记录必备内容：1.出院诊断（与入院诊断逐条对应，写明入院诊断→出院诊断的修正及理由）。2.治疗经过摘要：住院天数、血糖控制达标情况（出院前3天平均空腹/餐后值）、主要检查结果（HbA1c、UACR、眼底结论）。3.出院带药表（格式如下，直接抄入病历）：药名剂量/次用法时点注意事项二甲双胍缓释片0.5g口服2次/日早餐、晚餐后胃肠道反应可随餐服用；造影检查前停药达格列净片10mg口服1次/日早餐前每日饮水1500ml以上；泌尿生殖道感染征象随诊甘精胰岛素16U皮下注射1次/日睡前每晚固定时间；针头轮换部位4.血糖监测方案：写明监测频次与时段（如「初始每周测3天，每日4次：空腹+三餐后2h；血糖稳定后改为每周2次空腹+1次餐后」）。5.复诊计划：出院后2周内分泌科门诊复诊（携带血糖记录本）；每3个月复查HbA1c；每6~12个月复查UACR、肾功能、血脂、眼底；每年1次糖尿病足筛查。6.低血糖、酮症（口渴多尿加重、恶心呕吐时先测血糖和尿酮）两条应急处置路径的家庭版指引。七、病历质控要点清单以下清单供质控医师逐项勾选，任何一项不通过即退回修改：序号质控项通过标准1入院记录时限入院24小时内完成，首次病程8小时内2分型依据现病史含分型依据或鉴别说明3专项查体BMI、腰围、足部专项、足背动脉搏动逐项有具体值4化验完整性HbA1c、C肽、UACR、血脂、尿酮有结果或已开单5眼底检查住院期间完成或已请眼科会诊并有记录6血糖目标个体化病程中有明确目标值及放宽/收紧理由7低血糖事件每次发作均有时间-数值-处置-复测四要素，3级事件已上报8调整依据每次剂量调整可追溯到具体血糖值9出院带药具体到药名、剂量、时点、注意事项10知情同意胰岛素/磺脲类启动有签字同意书；出院教