2026EAU指南：神经泌尿学

2026EAU指南：神经泌尿学神经泌尿学领域在近年来取得了显著进展，尤其在诊断技术、治疗策略以及患者管理理念方面。这些进展不仅深化了对下尿路功能障碍病理生理机制的理解，也催生了更多以患者为中心、基于循证医学的个体化治疗方案。本指南旨在系统梳理当前神经泌尿学领域的核心知识与实践规范，为临床工作者提供一份详实、可操作的参考。一、基础评估与诊断全面而准确的评估是神经泌尿学诊疗的基石。其核心在于明确神经系统病变的性质、定位、程度，以及由此引发的下尿路功能障碍的具体类型和严重度。病史采集与问卷评估详尽的病史采集应超越常规泌尿外科范畴，需系统回顾患者的神经系统病史，包括发病时间、病程进展、既往治疗及效果。重点了解外伤、手术、感染、血管事件、先天畸形、退行性疾病及肿瘤等可能累及神经系统的因素。同时，必须进行针对性的下尿路症状问询，区分储尿期症状（如尿急、尿频、急迫性尿失禁）与排尿期症状（如排尿迟疑、尿线变细、排尿费力、尿后滴沥）。推荐使用经过验证的标准问卷，如国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表短表、膀胱过度活动症症状评分表等，以实现症状的量化与标准化评估，便于随访对比。体格检查与神经学检查全面的体格检查应包括腹部、盆腔、会阴及下肢的检查。重点进行系统的神经泌尿学专项检查：1.会阴部感觉检查：评估骶神经支配区（S2-S4皮节）的轻触觉和针刺觉，包括肛周皮肤、阴囊或阴唇后部、阴茎或阴蒂。2.肛门括约肌张力及自主收缩：通过指检评估肛门括约肌在静息状态下的张力，以及患者主动收缩肛门时的力量、持续时间和疲劳性。收缩无力或不能收缩提示骶髓或外周神经损伤。3.球海绵体肌反射：通过挤压阴茎头或阴蒂，观察或触摸肛门括约肌是否出现收缩。该反射弧的完整性反映了骶髓反射弧（S2-S4）的功能状态。但需注意，该反射存在并不能完全排除上运动神经元病变。4.下肢运动与感觉功能：评估下肢肌力、肌张力、腱反射（膝反射、踝反射）及病理反射（如巴宾斯基征），有助于判断病变水平在上运动神经元还是下运动神经元。尿动力学检查的核心地位尿动力学检查是客观评估下尿路功能的“金标准”，对于神经源性膀胱患者至关重要。充盈期膀胱测压：用于评估膀胱储尿功能。关键参数包括：首次尿意容量、正常尿意容量、最大膀胱容量、膀胱顺应性、逼尿肌活动性（是否存在无抑制性收缩）。低顺应性膀胱（通常<20ml/cmH2O）和逼尿肌过度活动是导致上尿路损害的主要风险因素。压力-流率测定：用于评估膀胱排尿功能。可明确区分膀胱出口梗阻、逼尿肌收缩力减弱或二者并存。对于神经源性患者，常表现为逼尿肌-括约肌协同失调或逼尿肌无收缩。肌电图：常与尿动力学同步进行，记录尿道外括约肌或肛门括约肌的肌电活动，是诊断逼尿肌-括约肌协同失调的直接证据。影像尿动力学：在常规尿动力学检查同时进行X线或超声监测，能提供下尿路形态与功能的实时对应关系，尤其适用于评估膀胱输尿管反流、膀胱颈开放状态及尿道形态。影像学与实验室检查泌尿系统超声：作为首选筛查手段，用于评估肾盂、输尿管有无积水，测量残余尿量，观察膀胱壁厚度及有无憩室、结石等。上尿路功能评估：对于高风险患者（如低顺应性膀胱、高压储尿、反复感染），需行肾动态显像评估分肾功能。血清肌酐与尿常规：定期监测肾功能基础状态及有无尿路感染。腰骶椎MRI：当怀疑脊髓或圆锥马尾病变时，应进行相应节段的磁共振成像，以明确病因。二、主要功能障碍类型与管理目标根据神经损伤部位和性质的不同，下尿路功能障碍表现各异，管理策略需有的放矢。逼尿肌过度活动伴/不伴协同失调常见于脊髓损伤（骶髓以上）、多发性硬化、脑卒中、帕金森病等上运动神经元病变。膀胱在储尿期出现不自主收缩，导致尿急、尿频和急迫性尿失禁。若同时存在逼尿肌-括约肌协同失调，则排尿期逼尿肌收缩时尿道括约肌不松弛甚至反常收缩，导致膀胱内高压，是上尿路损害的最危险因素之一。管理目标：首要目标是保护上尿路功能，其次才是改善尿控。核心是降低储尿期膀胱内压，消除或减轻逼尿肌过度活动，并解决协同失调问题。逼尿肌活动低下/无收缩常见于糖尿病周围神经病变、盆腔手术后、马尾综合征、骶髓损伤等下运动神经元病变。膀胱收缩力减弱或消失，导致排尿困难、尿潴留、大量残余尿。管理目标：首要目标是确保膀胱有效排空，降低残余尿，预防尿路感染和膀胱过度扩张导致的继发性损害。其次考虑改善尿控。混合性功能障碍临床常见上、下运动神经元混合受累的情况，或一种病变继发另一种功能障碍，表现复杂。需通过尿动力学精确区分各期功能障碍的主次。核心管理原则无论何种类型，神经泌尿学管理的金字塔原则不变：塔基是保护肾功能，塔身是预防并发症，塔尖才是提高生活质量。所有治疗决策均需以此为准绳。三、一线治疗与行为干预在考虑有创治疗前，应充分尝试和优化非手术治疗方法。行为疗法与康复训练1.定时排尿计划：根据膀胱日记，设定固定的排尿间隔（如每3-4小时），无论有无尿意，到时间即尝试排尿。适用于认知功能尚可、有一定排尿能力的患者，可减少尿失禁发生。2.盆底肌功能训练：对于部分不完全性上运动神经元病变患者，通过有意识的盆底肌收缩，可能抑制逼尿肌的不自主收缩，改善急迫性尿失禁。需在专业指导下进行。3.排尿技巧训练：如Credé手法（耻骨上区加压）或Valsalva动作（用力屏气），可辅助逼尿肌无收缩患者排空膀胱。但需警惕可能诱发膀胱输尿管反流，不适用于高压性尿潴留。4.饮水管理：指导患者合理分配每日饮水量（通常1.5-2.0升），避免一次性大量饮水，减少刺激性饮料（咖啡、浓茶、酒精）摄入。药物治疗针对逼尿肌过度活动：M受体拮抗剂（抗毒蕈碱药）：如奥昔布宁、托特罗定、索利那新等，是治疗的一线药物。通过阻断膀胱逼尿肌上的M受体，抑制其不自主收缩。需注意口干、便秘、视力模糊等副作用，老年患者警惕认知功能影响。β3肾上腺素能受体激动剂：如米拉贝隆，通过激活逼尿肌的β3受体使其舒张，增加膀胱容量。副作用较M受体拮抗剂少，尤其适用于无法耐受后者的患者。二者可考虑联合应用。针对逼尿肌收缩力弱：胆碱能药物（如溴吡斯的明）理论上可增强逼尿肌收缩，但临床效果有限，副作用较多，需谨慎使用。降低膀胱出口阻力：α受体阻滞剂（如坦索罗辛、多沙唑嗪）可松弛膀胱颈及前列腺部尿道的平滑肌，对于存在功能性出口梗阻或前列腺增生的男性神经源性膀胱患者可能有益，有助于降低排尿期压力、减少残余尿。其他：去氨加压素用于治疗神经源性多尿症和夜间遗尿；肉毒杆菌毒素A膀胱壁注射作为口服药无效或不能耐受时的选择，后文详述。四、介入与手术治疗当行为干预和药物治疗效果不佳，或患者存在上尿路损害高风险时，需积极考虑介入及手术治疗。微创介入治疗膀胱壁A型肉毒毒素注射：已成为治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线微创疗法。通过膀胱镜将肉毒毒素注射入逼尿肌内，化学性阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而有效抑制逼尿肌不自主收缩，增加膀胱容量和顺应性。效果通常可持续6-9个月，需重复注射。主要风险是可能诱发排尿困难或尿潴留，需告知患者可能需要术后短期间歇导尿。骶神经调节：适用于部分保守治疗无效的难治性尿急、尿频、急迫性尿失禁及非梗阻性尿潴留患者。通过植入电极刺激骶神经根（通常是S3），调节膀胱、括约肌及盆底的神经反射。需先进行经皮穿刺的体外测试阶段，有效者方可植入永久性刺激器。手术治疗手术决策需严格评估利弊，通常用于保护上尿路或解决其他方法无法处理的严重问题。旨在增加膀胱容量的术式：肠道膀胱扩大术：是治疗低顺应性膀胱、小容量膀胱的“金标准”术式。截取一段带系膜的肠管（通常为回肠），对剖开后与剖开的膀胱吻合，显著增加膀胱容量、降低储尿压。术后常需间歇导尿排空膀胱。自体膀胱扩大术：适用于自身膀胱组织尚有弹性者。旨在降低出口阻力的术式：尿道括约肌切开术：主要用于男性脊髓损伤伴逼尿肌-括约肌协同失调、导致严重膀胱高压和上尿路威胁的患者。通过内镜切开尿道外括约肌，形成永久性“尿失禁”，必须配合外用集尿器。膀胱颈切开/切除术：适用于女性或膀胱颈开放不全的男性患者。尿道支架植入：可替代括约肌切开，效果可逆。尿流改道术：可控性尿流改道：如Indianapouch，利用肠道构建一个低压、高容量的储尿囊，患者通过定期清洁间歇导尿经腹壁造口排空尿液，体表无尿袋。不可控性尿流改道：如回肠膀胱术，将输尿管吻合于一段隔离的回肠，肠段近端闭合，远端行腹壁造口，尿液持续流出需佩戴造口袋。适用于无法进行间歇导尿、上肢功能严重障碍或预期寿命有限的患者。人工尿道括约肌植入：适用于尿道括约肌功能不全导致的真性压力性尿失禁患者，尤其是男性。通过可操控的装置压迫尿道以实现控尿，排尿时按压阴囊或labia内的控制泵使压迫解除。五、排尿管理方式的选择选择合适的膀胱排空方式，是神经泌尿学长期管理的核心环节。间歇导尿清洁间歇导尿是目前公认的最接近生理状态、最安全的膀胱排空方式，是大多数神经源性膀胱患者长期管理的基石。它定期排空膀胱，避免过度扩张，维持较低的膀胱内压，显著降低尿路感染、结石、肾积水等并发症风险。要点：需对患者或其照顾者进行规范培训，掌握无菌/清洁操作技术、合理导尿频率（通常每日4-6次，以保持每次尿量低于400ml为宜）。可使用亲水涂层导尿管等提高舒适度。下表对比了不同导尿方式的特点：特性清洁间歇导尿留置导尿耻骨上膀胱造瘘感染风险较低高（长期）中-高尿道并发症少（技术正确时）多（狭窄、瘘、脓肿）无尿道损伤生活质量高（体表无装置，性活动无影响）低中（腹壁有管路）便利性需一定动手能力非常便利便利，易于更换长期适用性首选尽量避免长期使用适用于无法进行间歇导尿者留置导尿包括经尿道留置导尿和耻骨上膀胱造瘘。长期经尿道留置导尿易导致反复尿路感染、尿道损伤、膀胱结石、膀胱挛缩等并发症，应尽量避免作为神经源性膀胱的长期解决方案。仅在短期内无法进行其他管理时使用。耻骨上膀胱造瘘避免了尿道并发症，更适合需要长期引流的患者，但仍有感染、结石、造瘘管堵塞等问题。反射性触发排尿与外部挤压仅适用于少数特定类型的脊髓损伤患者（骶髓以上完全性损伤，逼尿肌反射存在且协调），且必须在尿动力学证实膀胱低压储尿、无协同失调、无反流的前提下，在严密随访下谨慎尝试。Credé法和Valsalva法排尿因有升高膀胱压风险，通常不推荐作为常规方法。六、并发症的预防与长期随访神经源性膀胱患者是泌尿系统并发症的高危人群，系统的预防和终身随访至关重要。尿路感染是最常见的并发症。预防重于治疗。措施包括：坚持规律间歇导尿、充分排空膀胱、保证每日足够饮水、保持会阴部清洁、避免便秘。无症状性菌尿通常无需治疗。仅当出现发热、腰痛、尿频尿急加重、尿液浑浊伴异味等显性感染症状时，才需根据尿培养药敏结果选用敏感抗生素，避免滥用。上尿路损害肾积水和肾功能不全是神经源性膀胱最严重的远期并发症。主要原因是膀胱高压储尿（低顺应性、逼尿肌过度活动）和膀胱输尿管反流。预防的关键在于通过药物、间歇导尿或手术将储尿期膀胱压力持续控制在安全范围内（通常认为持续压力>40cmH2O为危险信号）。定期超声监测上尿路形态及分肾功能必不可少。膀胱结石与长期留置导尿、残余尿多、反复感染密切相关。鼓励多饮水、规律排空膀胱、控制感染可减少结石形成。定期超声检查可早期发现。随访方案患者需接受终身、规律的随访。随访频率根据病情稳定程度调整，初期可能每3-6个月一次，稳定后可延长至6-12个月一次。随访内容应包括：症状问卷更新、体格检查、尿常规、泌尿系统超声（包括残余尿测定）、血清肌酐。尿动力学检查无需常规每年进行，但在症状发生变化、出现上尿路改变或考虑调整重大治疗方案前必须复查。七、特殊人群与多学科协作神经泌尿学管理必须考虑患者的全身状况及生活场景。儿童神经源性膀胱常见于脊柱裂、骶椎发育不良等先天性疾病。管理需特别关注膀胱和肾脏的生长发育。治疗原则与成人相似，但更强调预防性管理以保护肾功能直至成年。间歇导尿常需家长协助执行。青春期过渡期需要重新评估和调整方案。老年患者常合并多种慢性病、认知障碍和行动不便。治疗目标应更注重安全性、简化方案、提高依从性。需警惕多药联合使用的副作用，特别是抗胆碱能药物对认知功能的潜在影响。家庭和社会支持系统的作用更为突出。脊髓损伤急性期与康复期急性期（脊髓休克期）通常表现为逼尿肌无反射、尿潴留，需立即留置导尿。进入康复期后，应尽早开始尿动力学评估，制定长期的膀胱管理计划，并开展患者教育，为回归家庭和社会做准备。多学科协作模式理想的神经泌尿学管理团队应包括：泌尿外科医生（神经泌尿亚专业）、