克罗恩病住院病历模版

克罗恩病住院病历模版一、病历书写基本要求克罗恩病是慢性复发性透壁性炎症性肠病，病历书写需覆盖分型评估、既往治疗史、并发症筛查三大核心维度，避免因信息缺失导致治疗决策偏差、病历质控不合格。所有时间节点精确到小时，量化指标必须填写具体数值，严禁使用“腹痛腹泻许久”“既往用药不详”等模糊表述；关键治疗史（尤其是生物制剂、激素、免疫抑制剂使用史）需核对患者既往出院记录、购药记录确认；入院24小时内完成首次入院记录书写，8小时内完成首次病程记录。二、入院记录模板2.1一般项目•姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址•入院时间（精确到分钟）、记录时间（精确到分钟）•病史陈述者（本人/家属，注明可靠程度）、联系方式•入院科室、床号、住院号2.2主诉核心症状+持续时间，突出本次就诊最主要原因，字数控制在20字左右，示例：•反复右下腹痛伴腹泻2年，加重伴体重下降5kg1个月•克罗恩病术后1年，肛周流脓伴发热3天•反复腹痛腹泻3年，加重伴停止排气排便3天2.3现病史2.3.1起病与确诊情况记录首次发病时间、起病诱因（不洁饮食/劳累/感染/抗生素使用/应激事件）、起病缓急、首次确诊时间、确诊医院、确诊依据（内镜+病理/影像学/手术探查）。2.3.2核心症状量化评估•腹痛：部位（右下腹/脐周/左下腹/全腹）、性质（痉挛性绞痛/隐痛/胀痛）、发作频率（每日/每周发作次数、每次持续时长）、诱发/缓解因素（进食后加重/排便后缓解）、疼痛VAS评分（0~10分）、有无放射痛•腹泻：每日排便次数、粪便性状（糊状/水样/带黏液/带血/油花样）、有无夜间腹泻（凌晨/夜间排便，为IBD与功能性肠病核心鉴别点）、有无里急后重•全身症状：有无发热（体温峰值、发热规律）、近3/6个月体重变化（具体下降/上升公斤数）、乏力、食欲减退、贫血相关表现（头晕、心慌、面色苍白）2.3.3并发症相关表现•梗阻表现：腹痛加重伴呕吐、停止排气排便、腹胀•穿透表现：持续性腹痛、腹部包块、发热、瘘管形成（肠皮瘘可见外口排液/肠膀胱瘘表现为排尿时排气排粪/肠阴道瘘表现为阴道排粪）•出血表现：黑便/便血、估算出血量、有无头晕心慌等循环不足表现•肛周表现：肛周疼痛、流脓、肿物、肛裂、既往肛周手术史2.3.4肠外表现记录有无口腔溃疡（发作频率）、皮肤病变（结节性红斑、坏疽性脓皮病）、关节病变（外周关节肿痛/中轴关节僵硬疼痛）、眼部病变（虹膜炎、葡萄膜炎）、胆道病变（皮肤瘙痒、黄疸）。2.3.5既往诊疗经过（核心模块，必须逐项核实）•检查史：历次内镜（胃镜/结肠镜/小肠镜）检查时间、镜下表现、病理结果；历次影像学（CTE/MRE/肛周MRI）检查时间、核心结论；既往炎症指标（CRP、血沉、白蛋白、粪钙卫蛋白）异常峰值•药物治疗史：◦5-氨基水杨酸类：药物名称、日剂量、总疗程、疗效（完全缓解/部分缓解/无效）、不良反应◦糖皮质激素：药物名称（泼尼松/甲泼尼龙/布地奈德）、最大日剂量、诱导疗程、减停规律、是否存在激素依赖（减药至泼尼松10mg/天以下复发/停药3个月内复发）或激素抵抗（足量泼尼松40mg/天使用2周无缓解）、不良反应（骨质疏松、高血糖、库欣综合征）◦免疫抑制剂：药物名称（硫唑嘌呤/巯嘌呤/甲氨蝶呤/沙利度胺）、剂量、总使用时长、疗效、不良反应（骨髓抑制、肝功能损伤、胰腺炎、周围神经病变）、是否检测过硫唑嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因型/活性◦生物制剂/小分子药物：药物名称（英夫利昔单抗/阿达木单抗/维得利珠单抗/乌司奴单抗/托法替布）、首次使用时间、诱导方案、维持间隔、累计使用次数、疗效、有无输注/注射反应、是否检测过药物谷浓度/抗药抗体◦其他药物：抗生素、益生菌、中药等使用情况、疗效•手术/操作史：手术时间、手术原因、术式（肠段切除范围/造口方式/肛瘘挂线/脓肿切开引流）、术后病理结果、术后复发时间、术后预防复发用药2.3.6本次发病与一般情况记录本次加重诱因、入院前处置及疗效；发病以来饮食、睡眠、小便情况、体重变化具体数值。2.4既往史/个人史/婚育史/家族史•既往史：有无结核病史/结核密切接触史、乙肝/丙肝等传染病史、自身免疫病史、输血史、药物过敏史（具体药物+过敏表现）、卡介苗接种史•个人史：吸烟史必须量化（开始年龄、每日吸烟支数、吸烟年限、是否戒烟、戒烟时长，严禁仅记录“有吸烟史”）、饮酒史（开始年龄、每日酒精摄入量、饮酒年限）、疫区旅居史、不洁饮食史、毒物/放射线接触史；女性患者需记录月经史（周期、经期、末次月经、经期与疾病活动的相关性）•婚育史：结婚年龄、配偶健康状况、生育史（妊娠次数、妊娠期间疾病活动情况、子女健康状况）•家族史：直系/旁系亲属有无克罗恩病/溃疡性结肠炎病史、结直肠癌病史、其他自身免疫病病史、遗传性疾病病史2.5体格检查•一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、身高、体重、BMI、NRS2002营养风险评分、神志、精神状态、有无贫血貌/慢性病容•皮肤黏膜：有无口腔溃疡、结节性红斑/坏疽性脓皮病、巩膜黄染/结膜苍白、浅表淋巴结肿大•胸部查体：双肺呼吸音、有无啰音；心率、心律、有无心脏杂音•腹部专科查体：腹外形、有无胃肠型/蠕动波/腹壁静脉曲张/肠皮瘘外口/手术瘢痕（位置、长度、愈合情况）；腹肌紧张度、压痛部位、有无反跳痛、有无包块（位置、大小、质地、活动度、压痛）；肝脾肋下触及情况；移动性浊音；肠鸣音次数（正常4~5次/分，亢进>10次/分、减弱<3次/分，怀疑肠梗阻时听诊时长不少于3分钟）、有无血管杂音•肛门直肠指检（严禁漏项）：肛周有无皮赘、肛裂、肛瘘外口、脓肿波动感；指套有无染血/染脓；肛门括约肌张力；直肠有无狭窄/肿物•四肢脊柱：有无关节肿胀、压痛、活动受限，脊柱有无畸形、活动度2.6辅助检查按时间倒序排列，注明检查时间、检查机构、项目名称、核心结果：•实验室检查：血常规、CRP、血沉、肝肾功能、白蛋白、粪常规、粪钙卫蛋白等•内镜检查：胃镜、结肠镜、小肠镜（附镜下关键描述、病理结果）•影像学检查：CTE、MRE、胸部CT、肛周MRI（附核心结论）•其他检查：心电图、肺功能等2.7初步诊断按主次顺序排列，必须包含克罗恩病完整蒙特利尔分型、活动度分级、并发症、合并症，示例：1.克罗恩病（蒙特利尔分型A2L3B2P，中度活动期）◦回结肠节段性狭窄◦复杂性肛瘘2.中度营养不良3.缺铁性贫血2.8诊断依据分4个维度梳理：1.病史：慢性反复病程，存在腹痛、腹泻、体重下降、肛周病变等典型表现2.辅助检查：内镜下可见纵行溃疡、鹅卵石样改变，病理可见非干酪样肉芽肿，影像学提示节段性肠壁增厚、狭窄/穿透病变3.治疗反应：既往对激素/免疫抑制剂/生物制剂治疗应答符合克罗恩病规律4.评分：CDAI评分XX分，对应XX度活动期2.9鉴别诊断每类疾病需明确支持点、不支持点、进一步排除方法：1.肠结核：支持点为回盲部病变、溃疡、腹痛发热；不支持点为无结核毒血症状、病理无干酪样肉芽肿、T-SPOT阴性；进一步排查胸部CT、抗酸染色，必要时行诊断性抗结核治疗2.溃疡性结肠炎：支持点为腹痛腹泻、肠道黏膜溃疡；不支持点为病变呈节段性分布、累及回肠末端、合并肛周病变、无典型黏液脓血便；进一步结合结肠镜病变范围、病理结果鉴别3.小肠淋巴瘤：支持点为节段性肠壁增厚、发热、体重下降；不支持点为无腹腔巨大淋巴结肿大、病理未见淋巴瘤细胞；必要时经小肠镜深挖活检或手术探查排除4.白塞病：支持点为肠道溃疡、肛周病变；不支持点为无反复口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎表现；进一步行针刺试验、自身抗体检查鉴别5.感染性肠炎（艰难梭菌、阿米巴、细菌性痢疾）：支持点为腹痛腹泻；不支持点为慢性病程、无急性不洁饮食诱因；进一步行粪便培养、艰难梭菌毒素、阿米巴抗体检查排除2.10诊疗计划所有措施明确责任主体、时间节点、量化指标，由上级医师查房确认后执行：1.一般治疗与护理◦消化科二级护理，活动期卧床休息，每日记录排便次数、性状、体温、体重，记录24小时出入量◦饮食管理：中度活动期给予低渣、高蛋白、高热量饮食，避免生冷、辛辣、高膳食纤维、高脂食物，乳糖不耐受者禁食乳制品，严禁饮酒；NRS2002≥3分者给予肠内营养制剂（优先整蛋白型，不耐受者换短肽型），目标热量25~30kcal/kg/天，蛋白质1.2~1.5g/kg/天，每3天评估1次营养摄入情况，若肠内营养摄入不足目标量60%超过3天，请营养科会诊加用补充性肠外营养◦戒烟干预：所有吸烟患者入院24小时内由管床医师完成戒烟宣教，明确吸烟是疾病进展、术后复发、生物制剂失应答的独立危险因素，发放戒烟指导手册，必要时请戒烟门诊会诊2.辅助检查安排（入院后3个工作日内完成常规检查，7个工作日内完成内镜检查）◦实验室检查：血常规+网织红细胞、CRP、血沉、尿常规、粪常规+隐血、粪钙卫蛋白、艰难梭菌毒素A/B、粪便培养、肝肾功能+电解质+白蛋白+前白蛋白、凝血功能、铁代谢、维生素B12、叶酸、维生素D、锌、结核T-SPOT、乙肝两对半+HBV-DNA、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体、ASCA、pANCA、CEA、CA19-9◦影像学检查：胸部CT平扫、腹盆腔MRE（怀疑狭窄/穿透/瘘管时优先选择），合并肛周症状者加做肛周增强MRI◦内镜检查：结肠镜+回肠末端活检（病变部位与正常黏膜分别取2~4块活检，送检常规病理+抗酸染色），病变累及上消化道者加做胃镜，怀疑小肠病变者行小肠镜检查；存在完全性肠梗阻者严禁行胶囊内镜检查，避免胶囊嵌顿◦其他检查：常规行心电图检查，年龄>60岁或有基础肺病者加做肺功能，合并中轴关节症状者加做骶髂关节MRI3.分层治疗方案◦轻度活动期（CDAI150~220分）：优先给予美沙拉嗪缓释/肠溶制剂3~4g/天，回肠病变者加用布地奈德9mg/天口服，总疗程8~12周；合并肛周浅表感染时加用甲硝唑0.4gtid+左氧氟沙星0.5gqd口服，疗程不超过2周◦中度活动期（CDAI221~450分）：无禁忌者给予泼尼松0.75~1mg/kg/天（最大剂量40mg/天）口服，症状缓解（排便<2次/天、无腹痛、CRP正常）后每1~2周减5mg，减至20mg/天后每1~2周减2.5mg，总疗程8~12周；激素起效后加用硫唑嘌呤1~2mg/kg/天（用药前检测TPMT活性，活性低下者换用甲氨蝶呤15~25mg/周），用药前2个月每周复查血常规、肝功能，之后每1~3个月复查◦重度活动期（CDAI>450分，或合并高热、大出血、穿孔、完全性肠梗阻）：禁食、静脉营养支持，静脉输注甲泼尼龙40mg/天，观察3~5天若无效，经评估无感染、肿瘤禁忌后启动生物制剂治疗；优先使用生物制剂前必须完成结核、乙肝、活动性感染筛查，严禁在筛查结果未出前启动生物制剂（可能诱发结核播散、重症肝炎，致死率超20%）；若存在活动性结核，需转感染科完成规范抗结核治疗，经评估治愈后方可评估生物制剂使用指征◦对症治疗：腹痛明显者给予匹维溴铵50mgtid口服，严禁使用吗啡、阿托品等强效解痉/止泻药（可能抑制肠蠕动诱发中毒性巨结肠）；腹泻严重者给予蒙脱石散3gtid口服，合并菌群失调者加用双歧杆菌三联活菌胶囊4.多学科会诊：合并复杂肛瘘/肠瘘、肠梗阻、肠穿孔、需手术治疗、生物制剂疗效不佳、严重营养不良时，入院3天内发起MDT会诊，参与科室包括消化科、胃肠外科、肛肠科、影像科、病理科、营养科、感染科5.病情告知：入院24小时内由管床医师向患者及授权家属告知疾病慢性复发性特点、诊疗方案、潜在风险、长期随访要求，签署病情告知书、相关检查治疗知情同意书。三、首次病程记录模板首次病程记录是患者入院8小时内完成的核心诊疗文件，需体现病例特点、拟诊讨论、诊疗计划的三级查房逻辑，严禁照搬入院记录内容。1.病例特点：简明扼要总结患者核心信息，包括年龄性别、起病特点、核心症状、阳性体征、关键辅助检查结果，字数控制在300字以内2.拟诊讨论：围绕初步诊断、鉴别诊断展开，明确诊断依据、鉴别要点、需要补充的核心证据3.即刻诊疗计划：明确入院当天需立即执行的医嘱（护理级别、急查项目、临时用药）、后续检查与治疗安排4.上级医师查房意见：记录入院当天主治医师及以上职称医师的查房意见、诊疗调整建议四、日常病程记录规范日常病程记录需动态反映病情变化、治疗反应、方案调整依据，避免流水账，核心事件发生后6小时内必须完成记录。1.记录频次要求：入院前3天、术后前3天、病情不稳定时每日记录1次；病情稳定后每3天记录1次；生物制剂输注当天、术后1周、出院前1天必须记录2.核心记录内容：◦症状与指标变化：每日记录腹痛VAS评分、排便次数、体温、体重变化，动态结合CRP、粪钙卫蛋白结果评估疾病活动度◦治疗调整记录：所有药物加量、减量、停药、换药必须记录调整原因、客观依据、患者知情情况、预期效果、不良反应观察要点◦特殊用药记录：使用激素/免疫抑制剂/生物制剂时，必须记录用药前筛查结果、有无禁忌、给药剂量、滴速、用药过程中的不良反应、用药后注意事项；生物制剂输注时全程监测生命体征，输注前30分钟、输注中每1小时、输注后30分钟各记录1次生命体征◦异常处置记录：出现肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成、感染、药物不良反应时，必须记录发生时间、临床表现、处置措施、上级医师意见、会诊意见、患者及家属知情情况◦检查结果记录：重要异常结果（肠镜提示狭窄、病理提示不典型增生、肝功能异常、白细胞降低）必须记录具体数值、原因分析、处置措施、复查时间3.三级查房要求：每周至少记录2次主治医师查房意见、1次副主任/主任医师查房意见，查房意见需包含具体诊疗指导内容，严禁使用“同意目前诊断、继续当前治疗”等空泛表述。五、出院记录模板出院记录是患者后续随访、复诊的核心参考文件，必须明确分型、治疗方案、随访要求，避免患者自行停药导致复发。1.基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、住院天数2.入院情况：主诉、入院时核心症状、阳性体征、关键辅助检查结果3.入院诊断：同入院初步诊断4.诊疗经过：住院期间完成的核心检查（关键阳性/阴性结果）、治疗方案调整过程、治疗应答情况（症状缓解程度、炎症指标变化）、有无并发症、是否经过多学科会诊5.出院诊断：必须包含克罗恩病完整蒙特利尔分型、出院时活动度评估（缓解/轻度/中度/重度）、所有并发症、合并症6.出院情况：症状缓解情况（腹痛腹泻频率、体温、体重）、复查指标结果（CRP、白蛋白、血红蛋白等）、手术患者需记录伤口愈合情况7.出院医嘱（全部量化可执行，严禁模糊表述）：◦饮食指导：缓解期坚持低渣饮食，避免生冷、辛辣、高纤维食物，严格禁烟禁酒，避免食用明确不耐受的食物；营养不良者每日蛋白质摄入1.2~1.5g/kg，每月体重增长不低于0.5kg◦休息活动：出院后1个月内避免重体力劳动，避免劳累、熬夜，保持情绪稳定◦出院带药：逐一列出药物名称、剂量、服用方法、总疗程，严禁仅记录“继续目前用药”；重点标注特殊药物注意事项（硫唑嘌呤需定期复查血常规/肝功能、激素需按规律减停严禁擅自停药、生物制剂下一次输注具体时间）◦复查计划：明确标注复查时间、项目：出院后1周复查血常规、肝功能、CRP；出院后1个月复查血常规、肝肾功能、CRP、粪钙卫蛋白；之后每1~3个月复查1次，根据结果调整药物剂量；术后患者术后6个月复查结肠镜评估复发情况◦预警告知：出现腹痛加重、腹泻次数>3次/天、体温>38.5℃、便血、1周内体重下降>2kg、肛周肿痛流脓时，24小时内到克罗恩病专病门诊就诊◦随访渠道：明确每周X上午克罗恩病专病门诊时间、科室随访电话◦禁忌提醒：严禁自行服用偏方、非甾体类解热镇痛药（可能诱发疾病活动）8.记录医师签名、上级医师审核签名六、附件（可直接打印使用）附件1克罗恩病入院信息采集Checklist采集项目完成状态备注吸烟史量化（年限、每日支数、戒烟情况）□是□否肛周查体/肛门指检□是□否既往激素/免疫抑制剂/生物制剂使用史□是□否既往肠道手术/肛周操作史□是□否炎症性肠病家族史□是□否蒙特利尔分型记录□是□否CDAI活动度评分□是□否NRS2002营养风险评分□是□否结核/乙肝筛查（拟用生物制剂者）□是□否戒烟宣教□是□否附件2克罗恩病蒙特利尔分型速查表分型维度分型代码判定标准确诊年龄A1≤16岁A217~40岁A3>40岁病变部位L1仅累及回肠末端，可累及盲肠L2仅累及结肠，不累及回肠、上消化道L3同时累及回肠和结肠L4累及上消化道（食