2026年急诊急救医疗文书书写测试题含答案

2026年急诊急救医疗文书书写测试题含答案1.依据2025年国家卫健委修订发布的《医疗机构急诊急救医疗文书书写管理规范》，急诊抢救类医疗文书的时间记录精度要求为：A.精确到分钟B.精确到秒C.精确到10分钟D.无强制精度要求2.急诊首诊医师接诊预检分级为1级（濒危）的患者时，需在完成首诊评估后多长时间内完成首诊病程记录的首次录入？A.10分钟B.30分钟C.1小时D.2小时3.针对身份不明、无家属陪同、无费用支付能力的“三无”急诊患者，文书中身份信息栏的规范填写方式为：A.直接留空，待身份核实后补填B.填写“无名氏+接诊年份+随机编号”C.填写“无名氏+接诊日期+当日接诊序号”D.填写就诊卡自动生成的临时编号即可4.纳入胸痛中心管理的急性胸痛患者，急救文书中无需强制记录的时间节点是：A.患者胸痛发作起始时间B.患者到达急诊大门时间C.首次心电图完成时间D.患者家属到达医院时间5.急诊抢救过程中执行的口头医嘱，补记并双签字的时限要求为：A.抢救结束后1小时内B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后4小时内D.抢救结束后6小时内6.2026年全国急诊质量控制要求中，急救文书必须关联的预检分诊核心信息不包括：A.预检分级B.疼痛评分C.跌倒风险等级D.家属联系电话7.急性缺血性卒中患者的急救文书中，DNT（入门到溶栓时间）的计时起点为：A.患者挂号时间B.患者到达急诊大门时间C.医师首次接诊时间D.护士完成首次生命体征测量时间8.急诊留观患者的病程记录频次要求为：A.每4小时记录1次B.每8小时记录1次C.每日至少记录1次D.每3天记录1次9.急诊危急值接获记录中，无需强制填写的内容是：A.危急值项目及数值B.报告机构/科室名称C.报告人姓名及工号D.危急值对应的疾病诊断10.创伤患者急救文书中，损伤严重度评分（ISS）的记录时限为：A.接诊后10分钟内B.接诊后30分钟内C.首次手术前完成D.患者出院前完成即可11.急诊电子医疗文书的修改规范要求，已完成签名确认的记录如需修改，需满足的条件不包括：A.标注修改时间B.修改人电子签名C.保留原记录清晰可辨D.获得科室主任同意12.抢救无效死亡的急诊患者，死亡记录中无需强制记录的内容是：A.抢救起止时间（精确到秒）B.参与抢救的所有人员姓名及职称C.死亡原因及死亡诊断D.家属是否同意尸检的意见13.院前急救与院内急诊交接的文书，需双方签字确认的核心内容不包括：A.院前已采取的救治措施B.院前已使用的药物及剂量C.患者家属的职业信息D.患者生命体征及意识状态14.针对怀疑呼吸道传染病的急诊患者，急救文书中无需强制记录的流行病学史内容是：A.发病前14天的旅居史B.发病前14天的密切接触史C.发病前7天的疫苗接种史D.发病前1个月的工作单位变动情况15.急诊过敏史记录的规范标注位置为：A.病历首页醒目标注，且所有诊疗记录页首自动关联显示B.仅记录在首次病程记录中C.仅记录在医嘱单中D.仅记录在护理记录单中16.急诊留观患者出院/转科时，留观小结的完成时限为：A.出院/转科前B.出院/转科后2小时内C.出院/转科后6小时内D.出院/转科后24小时内17.急性腹痛患者的急救文书中，无需强制记录的评估内容是：A.腹痛部位、性质、持续时间B.腹痛伴随症状C.近3天的饮食及排便情况D.近1年的体检报告结果18.2026年推行的结构化急诊急救文书中，儿童患者的必填附加信息不包括：A.体重B.监护人身份信息C.预防接种史D.父母身高信息19.批量伤事件中，急诊急救文书的标识要求为：A.标注“批量伤+事件编号+患者检伤分级”B.按普通急诊患者文书要求书写即可C.仅标注检伤分级即可D.仅标注事件编号即可20.急诊处方的保存期限为：A.1年B.2年C.3年D.5年21.依据2025版《急诊急救医疗文书书写管理规范》，急诊首诊病历必须包含的核心内容有：A.主诉、现病史、既往史、过敏史B.生命体征、体格检查阳性体征及必要的阴性体征C.初步诊断、处置方案、医师签名D.患者家属的工作单位及收入情况22.急诊抢救记录必须包含的要素有：A.抢救起止时间、病情变化情况B.所有抢救措施的实施时间及内容C.参与抢救的人员姓名及职称D.家属的知情告知情况及签字23.口头医嘱执行记录的要求包括：A.护士执行前需复诵医嘱内容，得到医师确认后方可执行B.记录执行时间、药物名称、剂量、给药途径C.执行护士签名，医师需在规定时限内补签D.紧急情况下可直接执行，无需复诵24.卒中中心急救文书中必须记录的时间节点包括：A.卒中症状发作起始时间B.到达急诊大门时间C.头颅CT完成时间D.溶栓药物给药起始时间25.急诊危急值处理记录的要求包括：A.接获危急值后10分钟内报告给接诊医师B.记录医师接获时间C.记录医师采取的处置措施及时间D.记录处置后的病情复查结果26.急诊死亡病例讨论记录必须包含的内容有：A.讨论时间、地点、参与人员B.病例摘要、抢救经过C.死亡原因分析、经验教训总结D.所有参与人员的发言内容27.院前院内交接文书的“双确认”要求指的是哪两类人员签字确认：A.院前急救医师B.院内急诊接诊医师C.院前急救护士D.院内急诊接诊护士28.2026年急诊电子文书的安全管理要求包括：A.操作日志留痕，所有修改、查阅操作均有记录B.患者隐私信息加密存储C.突发系统故障时可启用手写临时记录，系统恢复后2小时内补录D.患者本人可随时随意修改自己的急救文书29.急诊留观病历中必须包含的内容有：A.留观期间的病情变化记录B.所有检查检验结果的分析记录C.医嘱调整的原因说明D.出留观的原因、去向及随访要求30.针对儿童急诊患者的急救文书书写要求，说法正确的有：A.所有药物剂量记录需同时标注体重折算依据B.知情告知需由监护人签字确认，无监护人时需由急诊医务部负责人签字备案C.需记录喂养史、生长发育史D.病情描述仅需参考监护人主诉，无需记录医师评估结果31.急诊普通门诊患者的就诊记录时间仅需精确到分钟即可。（）32.“三无”急诊患者的知情告知文书可暂时无签字，待找到家属后补签即可。（）33.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，可在抢救结束后8小时内据实补记，并标注“补记”字样。（）34.急诊急救文书中过敏史记录为“无”时，可直接填写“无”，无需标注“未发现药物及食物过敏史”等明确表述。（）35.纳入创伤中心管理的严重创伤患者，急救文书中必须记录“黄金1小时”内所有处置措施的时间节点。（）36.急诊患者的检验检查结果可直接粘贴在病历中，无需医师签字确认已查阅。（）37.批量伤事件中的急救文书，可事后统一补写，无需接诊时实时记录。（）38.急诊电子文书的签名可由同科室其他医师代签，只要告知本人即可。（）39.急性胸痛患者的急救文书中，必须记录心肌损伤标志物的采血时间及报告时间。（）40.急诊留观患者的护理记录和医师病程记录内容可存在明显不一致，只要各自符合书写要求即可。（）41.死亡患者的抢救记录中，必须记录家属是否到场、是否同意放弃抢救的明确意见。（）42.急诊患者转往其他科室时，转科记录需由转出科室医师书写，转入科室医师无需签字确认。（）43.急救文书中涉及的时间节点，可采用预估时间填写，无需与实际操作时间完全一致。（）44.2026年要求所有急诊急救文书必须同步上传至省级急诊质量控制平台，上传时限为就诊结束后24小时内。（）45.急诊处方的药品名称可使用通用名或商品名，只要医师签名确认即可。（）46.案例背景：2026年3月12日14:32:15，患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”由家属陪同到达急诊大门，预检分诊分级为2级（危重），接诊医师为张某某，接诊后于14:35完成首次心电图，提示急性ST段抬高型心肌梗死，14:38采血送检肌钙蛋白，14:42给予阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg嚼服，14:45激活导管室，15:02患者进入导管室行PCI治疗。接诊医师书写的首诊记录中仅记录了胸痛症状、心电图结果、初步诊断及给药方案，时间均记录为14:30左右，未记录其他内容。请找出该份急救文书存在的至少5项错误，并说明正确书写要求。47.案例背景：2026年5月8日9:15:20，120转运一名38岁车祸伤男性患者到达急诊，院前诊断为多发伤：闭合性颅脑损伤、左侧肋骨骨折、脾破裂，院前已建立2条静脉通路，输注平衡液500ml。院内接诊医师李某某接诊后立即行抗休克治疗，口头医嘱给予“平衡液1000ml快速静滴、去甲肾上腺素8mg泵入”，护士执行后未做记录，仅在抢救结束后补记了药物名称，未记录执行时间及医师确认记录。患者于9:40进入手术室行脾切除术，接诊医师的急救文书中未记录院前交接内容、ISS评分、口头医嘱执行情况，仅记录了初步诊断和手术安排。请找出该份急救文书存在的至少4项错误，并说明正确书写要求。48.模拟场景：2026年7月22日8:20:45，患者女性，72岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清1.5小时”由家属陪同到达急诊大门，预检分级为2级（危重），既往有高血压病史10年，房颤病史5年，无药物过敏史。查体：BP165/95mmHg，P98次/分，R20次/分，SPO296%，嗜睡，言语不清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，NIHSS评分12分。头颅CT于8:32完成，排除脑出血，符合急性缺血性卒中溶栓指征，家属签署知情同意书后于8:49开始输注阿替普酶，溶栓后患者NIHSS评分降至6分，于9:15转往神经内科病房继续治疗。请按照2025版《急诊急救医疗文书书写管理规范》要求，写出该患者完整的急诊急救文书核心内容框架，包含所有必填项。参考答案：单选题：1.B2.A3.C4.D5.A6.D7.B8.C9.D10.C11.D12.B13.C14.D15.A16.A17.D18.D19.A20.A。解析：2025版规范明确要求抢救类文书时间精确到秒，普通急诊文书精确到分钟；三无人员身份填写规范为“无名氏+接诊日期+当日序号”，便于后续身份核对；口头医嘱补记时限为抢救结束后1小时内，较旧规缩短，避免医疗纠纷；ISS评分需在首次手术前完成，指导创伤救治方案制定。多选题：21.ABC22.ABCD23.ABC24.ABCD25.ABCD26.ABCD27.AB28.ABC29.ABCD30.ABC。解析：院前院内交接双签字指院前急救医师和院内接诊医师双确认，核心救治信息无异议后方可完成交接；儿童患者病情描述需同时记录医师评估结果，不能仅参考监护人主诉。判断题：31.√32.×33.×34.×35.√36.×37.×38.×39.√40.×41.√42.×43.×44.√45.×。解析：三无患者的知情告知需由急诊医务部负责人或总值班签字备案，不能留空；抢救记录补记时限为6小时，不是8小时；急诊处方必须使用药品通用名，禁止使用商品名。案例分析46答案：存在的错误及正确要求：（1）错误：时间记录精度不符合要求，仅记录为“14:30左右”，未精确到秒。正确要求：所有抢救相关时间节点均需精确到秒，与实际操作时间完全一致。（2）错误：未记录患者胸痛发作的具体起始时间。正确要求：胸痛患者必须准确记录症状发作时间，作为救治时间窗判断的核心依据。（3）错误：未记录首次心电图完成时间、肌钙蛋白采血时间、双联抗血小板给药时间、导管室激活时间等胸痛中心必填时间节点。正确要求：所有时间节点需逐一记录，符合胸痛中心质量控制要求。（4）错误：未记录知情告知情况，未体现家属对救治方案的知情同意。正确要求：需记录向家属告知病情、治疗方案、风险的具体时间，及家属签字确认情况。（5）错误：未关联预检分诊分级信息。正确要求：2026年所有急诊文书必须关联预检分级，明确患者病情危重程度。（6）错误：未记录患者既往史、过敏史等核心信息。正确要求：首诊病历需包含既往病史、过敏史，排查用药禁忌症。案例分析47答案：存在的错误及正确要求：（1）错误：未记录院前院内交接的核心内容，未实现双签字确认。正确要求：需完整记录院前已采取的救治措施、用药情况、生命体征，由院前医师和院内接诊医师双签字确认，避免信息遗漏。（2）错误：口头医嘱执行记录不规范，未记录执行时间、医师确认情况，无双方签字。正确要求：口头医嘱执行前需护士复诵确认，执行后记录具体时间、药物剂量、给药途径，护士签字后医师需在1小时内补签确认。（3）错误：未记录创伤ISS评分。正确要求：严重创伤患者需在首次手术前完成ISS评分并记录，作为创伤严重程度评估的核心依据。（4）错误：未记录病情评估的具体内容，包括生命体征、意识状态、阳性体征等。正确要求：首诊记录需包含完整的体格检查结果，客观反映患者病情。（5）错误：未记录抗休克治疗的效果评估。正确要求：给药后需记录患者生命体征变化情况，评估处置效果。实操题48答案：该患者急救文书核心内容框架如下：1.首诊病历首页：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、既往史（高血压10年、房颤5年）、过敏史（无）、预检分级（2级危重）、就诊时间（2026-07-2208:20:45）；（2）主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清1.5小时；（3）现病史：记录患者1.5小时前无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，无头痛呕吐，无抽搐，家属呼叫120送至急诊，发病以来未进食，小便正常；（4）体格检查：生命体征（BP165/95mmHg，P98次/分，R20次/分，SPO296%），意识状态（嗜睡），神经系统查体结果，NIHSS评分12分，阳性体征及必要阴性体征；（5）初步诊断：急性缺血性脑卒中、高血压3级很高危、心房颤动。2.时间节点记录表（必填）：（1）症状发作时间：2026-07-2206:50左右；（2）到达急诊大门时间：2026-07-2208:20:45；（3）医师